5 курс / Госпитальная педиатрия / Эндокринология, Н. Лавин_doc

4. Аллели HLA не детерминируют предрасположенность к аутоиммунному полигландулярному синдрому типа I. У некоторых больных имеются мутации гена AIRE на 21-й хромосоме (см. гл. 49, п. I.Б.3).

В. Синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б. Этот синдром характеризуется выраженной инсулинорезистентностью либо приступами тяжелой гипогликемии. У всех больных в сыворотке присутствуют аутоантитела к рецепторам инсулина. По этому признаку синдром инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б отличают от синдрома инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа А, обусловленного внутриклеточными нарушениями передачи сигнала инсулина. При синдроме инсулинорезистентности и acanthosis nigricans типа Б сродство рецепторов на моноцитах к инсулину сильно снижено. Примерно у трети больных отмечаются и другие аутоиммунные расстройства. Проявления acanthosis nigricans: кожа гиперпигментирована, бархатистая на ощупь. Эти изменения сильнее всего выражены в подмышечных впадинах или кожных складках. Тяжелая гипогликемия обусловлена, вероятно, инсулиноподобным действием аутоантител к рецепторам инсулина.

Г. Синдром POEMS (аббревиатура английских слов: Polyneuropathy — полинейропатия, Organomegaly — спланхномегалия, polyEndocrinopathy — полиэндокринопатия, Myeloma proteins — моноклональная гаммапатия, Skin lesions — поражения кожи). Компоненты синдрома:

1.Тяжелая прогрессирующая сенсомоторная полинейропатия.

2.Эндокринные нарушения.

а.Первичный гипогонадизм (у 70% больных).

б. Аменорея у женщин, импотенция и гинекомастия у мужчин. в. Гиперпролактинемия.

г.Инсулинонезависимый сахарный диабет (у 50% больных).

3.Миеломная болезнь. Скопления плазматических клеток вызывают склеротические поражения костей. Кроме того, плазматические клетки образуют моноклональные IgG и IgA. После лучевой терапии костных поражений часто наступает временная ремиссия других проявлений синдрома, в том числе инсулинонезависимого сахарного диабета.

4.Поражения кожи: гиперпигментация, утолщение дермы, гирсутизм, потливость.

Д.Тимомы. Многие аутоиммунные заболевания, в том числе миастения, апластическая анемия, диффузный токсический зоб, инсулинозависимый сахарный диабет и первичная надпочечниковая недостаточность нередко сопровождаются тимомами.

Е.Синдромы, обусловленные аутоантителами к ионам и гормонам

1.Эти редкие синдромы обычно не имеют клинических проявлений и характеризуются прежде всего нарушением лабораторных показателей (концентраций ионов). Попытки нормализовать эти показатели могут неожиданно привести к тяжелым

последствиям. Например, у многих больных миеломной болезнью появляются аутоантитела к Ca2+, прочно связывающие эти ионы. У таких больных уровень общего кальция значительно повышен, а уровень свободного кальция остается нормальным. Лечение, направленное на снижение уровня общего кальция, может привести к тетании.

2.Вероятно, существуют аутоантитела и к другим ионам.

3.Аутоантитела к тиреоидным гормонам повышают уровни общего T4 и общего T3 и затрудняют оценку функции щитовидной железы. С другой стороны, связывание T4 и T3 с аутоантителами может снижать их активность и приводить к гипотиреозу.

620

4.У некоторых больных с аутоиммунными эндокринными заболеваниями появляются поликлональные аутоантитела к эндогенному инсулину. При миеломной болезни образуются моноклональные аутоантитела к инсулину. Диссоциация комплексов инсулин—аутоантитело через несколько часов после приема пищи может вызвать приступ гипогликемии. Большинство таких случаев описано в Японии, что косвенно свидетельствует о генетической детерминированности этого синдрома.

прогрессирующей ригидностью скелетных мышц и болезненными мышечными спазмами, иногда — опистотонусом. Другие компоненты синдрома — инсулинозависимый сахарный диабет (у 25—30% больных), эпилепсия (у 10—15%). Важнейшая черта синдрома мышечной скованности — наличие в сыворотке у большинства больных аутоантител к изоформе глутаматдекарбоксилазы с молекулярной массой 65 000, характерных для инсулинозависимого сахарного диабета (см. гл. 43, п. II.Г).

III.Обследование

А.При подозрении на аутоиммунный полигландулярный синдром типа II

руководствуются следующими правилами:

1.Соотношение частот отдельных компонентов аутоиммунного полигландулярного синдрома типа II в семьях с этим синдромом такое же, как среди населения, но риск каждого компонента в 10—100 раз выше.

2.Если у родственника больного аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II выявлено изолированное аутоиммунное эндокринное заболевание (например, первичная надпочечниковая недостаточность), следует искать другие, скрытые компоненты синдрома. Если в местности, где проживает больной, повышена распространенность инсулинозависимого сахарного диабета, надо исключить его и у больного.

3.Скрытые эндокринные заболевания имеются у 1 из 6 родственников больного аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II. Наиболее вероятен гипотиреоз. Поэтому у больных и их родственников нужно оценивать функцию щитовидной железы каждые 5 лет (а при наличии жалоб и симптомов даже чаще).

4.Чтобы выявить больных и родственников с наибольшим риском заболевания, можно типировать аллели HLA и определять органоспецифические аутоантитела, но самым дешевым способом обследования пока остается внимательное изучение анамнеза и физикальное исследование, направленное на выявление признаков заболеваний, входящих в состав синдрома.

5.Мы разработали простую памятку для родственников больных. Она помогает своевременно выявлять скрытые заболевания (см. табл. 49.1).

6.Чтобы оценить риск инсулинозависимого сахарного диабета, обычно определяют аутоантитела к островковым клеткам. Эти аутоантитела появляются в сыворотке задолго до клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета (см. гл. 43, п. II.Г.1). Надо учитывать, что аутоантитела к островковым клеткам у родственников больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II отличаются от аналогичных аутоантител у больных инсулинозависимым сахарным диабетом без сопутствующих аутоиммунных заболеваний.

а.У родственников больных инсулинозависимым сахарным диабетом без сопутствующих аутоиммунных заболеваний обычно выявляются нерестриктированные аутоантитела, т. е. аутоантитела, реагирующие со многими антигенами островковых клеток. Кроме того, нерестриктированные

621

аутоантитела невидоспецифичны, т. е. распознают антигены островковых

клеток человека и животных разных видов.

б.У родственников больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II чаще имеются рестриктированные аутоантитела, реагирующие с отдельными антигенами островковых клеток. Рестриктированные аутоантитела видоспецифичны (см. рис. 49.1).

в.Предполагают, что аутоантитела к островковым клеткам у родственников больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II представлены главным образом аутоантителами к изоформе глутаматдекарбоксилазы с молекулярной массой 65 000.

г. Наличие аутоантител к глутаматдекарбоксилазе у родственников больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II далеко не всегда свидетельствует об аутоиммунной реакции против бета-клеток. Появление таких аутоантител может быть обусловлено, например, аутоиммунной реакцией против ГАМКергических нейронов, содержащих большие количества глутаматдекарбоксилазы (как при синдроме мышечной скованности). Нередко выявление аутоантител к глутаматдекарбоксилазе у родственников больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II приводит к неправильному диагнозу скрытого инсулинозависимого сахарного диабета.

7.Диагноз скрытого инсулинозависимого сахарного диабета (доклинического периода инсулинозависимого сахарного диабета) у родственников больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа II не вызывает сомнений, если обнаружено несколько типов аутоантител к антигенам бета-клеток и нарушена секреция инсулина при в/в тесте на толерантность к глюкозе (см. гл. 43, п. II.Д). Напомним, что нарушения секреторной реакции бета-клеток на в/в введение глюкозы проявляются гораздо раньше, чем нарушения секреторной реакции на прием глюкозы внутрь.

Б.Первым проявлением аутоиммунного полигландулярного синдрома типа I

часто бывает генерализованный гранулематозный кандидоз (кандидоз кожи и

слизистых). Кандидоз отмечается почти у всех больных моложе 20 лет. Кандидоз, впервые появляющийся у взрослых больных, нередко бывает обусловлен тимомой или иммунодефицитом (например, СПИДом). У ближайших родственников больного аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I риск заболеваний, входящих в состав синдрома, весьма высок. Поэтому необходимы регулярные обследования для выявления гипокальциемии, дефицита кортизола и изменений активности печеночных ферментов.

В.Аутоантитела к рецепторам инсулина могут вызывать выраженную гиперинсулинемию, инсулинорезистентность либо приступы гипогликемии натощак. Аутоантитела к рецепторам инсулина определяют в специализированных лабораториях.

Г. Рентгенография позволяет выявить склеротические поражения костей у больных с синдромом POEMS и назначить лучевую терапию.

Д. Больным с апластической анемией или миастенией и сопутствующим аутоиммунным эндокринным заболеванием показана КТ грудной клетки для выявления тимомы. Тимэктомия позволяет добиться временной ремиссии заболевания.

Е. Если при обследовании оказалось, что общее содержание каких-либо гормонов или ионов значительно превышает норму, но клинические проявления избытка этих веществ отсутствуют, следует заподозрить наличие соответствующих аутоантител. Чтобы установить диагноз, определяют уровни свободных гормонов или ионов и направляют пробы сыворотки в специализированные лаборатории для выявления аутоантител.

622

Отличить аутоантитела к эндогенному инсулину от антител, образующихся в ответ на экзогенный инсулин, очень трудно; для этого требуются сложные методики.

IV. Лечение

А. Чтобы предупредить гипоадреналовый криз у больных с нелеченной первичной надпочечниковой недостаточностью и гипотиреозом, стероиды назначают до начала заместительной терапии левотироксином. Считается, что левотироксин ускоряет метаболизм остаточного кортизола и тем самым усугубляет надпочечниковую недостаточность. Главная задача ведения больных аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I и II и их родственников — выявление доклинических стадий гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности и аутоиммунного гастрита.

Б. Течение заболеваний, обусловленных аутоантителами к рецепторам инсулина, непредсказуемо. У одних больных наблюдаются ремиссии, у других возникают приступы тяжелой гипогликемии, третьим не помогает даже в/в инфузия больших доз инсулина. В некоторых случаях неплохие результаты дает плазмаферез. Другие методы иммунотерапии разработаны недостаточно.

В. Лечение при синдроме POEMS должно быть направлено в первую очередь на устранение плазмоцитомы. Лучевая терапия позволяет добиться регрессии опухоли и обеспечить длительную ремиссию. Инсулинонезависимый сахарный диабет поддается лечению малыми дозами инсулина (п/к инъекции).

Г. Удаление тимомы, проведенное опытным хирургом, обеспечивает, по крайней мере, временную ремиссию у больных с тяжелыми нарушениями аутоиммунитета.

Д.При синдромах, обусловленных аутоантителами к гормонам или ионам, необходимость

взаместительной терапии часто отсутствует, поскольку концентрации свободных гормонов или ионов остаются нормальными.

Е. В настоящее время проводятся программы первичной профилактики инсулинозависимого сахарного диабета (см. гл. 43, п. II). Первичная профилактика включает мероприятия, проводимые в доклиническом периоде инсулинозависимого сахарного диабета. По нашему мнению, самый простой способ первичной профилактики — это прием малых доз инсулина внутрь либо введение малых доз инсулина п/к. В экспериментах на животных с генетически детерминированным сахарным диабетом показано, что такое лечение предотвращает аутоиммунный инсулит. Важнейшие этапы первичной профилактики инсулинозависимого сахарного диабета — это выявление лиц в доклиническом периоде болезни и прогнозирование ее развития путем определения аутоантител к различным антигенам островковых клеток. При прогнозировании инсулинозависимого сахарного диабета у больных с аутоиммунными полигландулярными синдромами и их родственников необходимо учитывать особенности аутоантител при этих синдромах.

623

Литература

1.Ahonen P, et al. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 322:1830, 1990.

2.Annesley TM, et al. Artifactual hypercalcemia in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 57:572, 1982.

3.Bardwick PA, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly endocrinopathy, M protein and skin changes: The POEMS syndrome. Medicine 59:311, 1980.

4.Combs RM. Malignant thymoma, hypothyroidism and immune disorder. South Med J 61:337, 1968.

5.Eisenbarth GS, Jackson R. The immunoendocrinopathy syndromes. In D Foster, P Wilson (eds), Williams Textbook of Endocrinology (8th ed). Philadelphia: Saunders, 1991.

6.Genovese S, et al. Distinct cytoplasmic islet cell antibodies with different risks for type I (insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia 35:385, 1992.

7.Gianani R, et al. Prognostically significant heterogeneity of cytoplasmic islet cell antibodies in relatives of patients with type I diabetes. Diabetes 41:347, 1992.

8.Goldman J, et al. Characterization of circulating insulin and proinsulin-binding antibodies in autoimmune hypoglycemia. J Clin Invest 63:1050, 1979.

9.Kahn CR, Harrison LC. Insulin receptor autoantibodies. In PJ Randle, DF Steiner, WJ Whelan (eds), Carbohydrate Metabolism and Its Disorders (vol III). London: Academic, 1981. Pp. 279.

10.Keller RJ, et al. Insulin prophylaxis in individuals at high risk of type I diabetes. Lancet 341:927, 1993.

11.Moroz LA, et al. Thyroid disease with monoclonal (immunoglobulin G) antibody to triiodothyronine and thyroxine. J Clin Endocrinol Metab 56:1009, 1983.

12.Nagamine K, et al. Positional cloning of the APECED gene. Nat Genet, 174:393, 1997.

13.Neufeld N, et al. Two types of autoimmune Addison's disease associated with difference polyglandular autoimmune (PGA) syndromes. Medicine 60:355, 1981.

14.Pugliese A, et al. Genetics of susceptibility and resistance to insulin-dependent diabetes in stiffman syndrome. Lancet 344:1027, 1994.

624

Глава 50. Лечение гормонально-зависимых опухолей

Э. Скали, А. Комару-Скали

Рак предстательной железы

I.Общие сведения. Рак предстательной железы — самое распространенное

злокачественное новообразование у мужчин. В США ежегодно регистрируют 122 000 новых случаев; каждый год умирает 32 000 больных. Среди причин смерти от онкологических заболеваний у мужчин старше 55 лет рак предстательной железы занимает второе место (на первом месте — рак легкого). Примерно в 70% случаев рак предстательной железы является андрогензависимым.

II. Клиническая классификация. Ранее применяли классификацию Whitmore—Jewett. Сегодня чаще пользуются международной классификацией злокачественных новообразований (системой TNM). Обе классификации приведены в см. табл. 50.1. В последнее время, благодаря обнаружению серологических и метаболических маркеров рака предстательной железы, появилась возможность более точно определять стадии развития опухоли.

III.Обследование

А.Пальцевое ректальное исследование — самый простой и дешевый метод раннего выявления рака предстательной железы. Чувствительность этого метода — 80%, специфичность — 50%. При раке предстательной железы пальпируется плотное образование с неровной поверхностью; при аденоме предстательная железа увеличена, гладкая; при хроническом простатите болезненная, дряблая, имеет неоднородную консистенцию. Пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить рак предстательной железы на более поздних стадиях, чем T1c. Поэтому у 80% больных с пальпируемой опухолью имеются метастазы.

Б.Биохимические маркеры рака предстательной железы

1.Специфический простатический антиген обнаруживается в сыворотке у 95% больных раком предстательной железы. Он появляется в сыворотке задолго до клинических проявлений опухоли (на стадиях T1b—T1c). Специфический простатический антиген может выявляться и при аденоме предстательной железы, и даже при обострении простатита, однако в этих случаях его титр гораздо ниже, чем при раке. Таким образом, высокий титр специфического простатического антигена позволяет диагностировать первичный рак предстательной железы. При низких титрах показана аспирационная биопсия предстательной железы. Титр возрастает пропорционально росту опухоли и резко увеличивается при метастазировании.

2.Кислая фосфатаза — менее чувствительный маркер. Выявление этого маркера не позволяет диагностировать рак предстательной железы. Уровень кислой фосфатазы увеличивается при распространении опухоли за пределы капсулы железы и при метастазировании. Кислая фосфатаза может появляться в сыворотке и при аденоме предстательной железы.

3.Для оценки результатов лечения и для выявления рецидивов измеряют уровень специфического простатического антигена.

В. Ректальное УЗИ в сочетании с определением специфического простатического антигена — более чувствительный метод, чем пальцевое ректальное исследование.

Г.Аспирационная биопсия предстательной железы показана в следующих случаях:

1.При пальцевом ректальном исследовании обнаружена опухоль.

625

2.В сыворотке обнаружен специфический простатический антиген.

3.Обнаружено новообразование предстательной железы при УЗИ.

4.Острая задержка мочи.

Д.КТ и МРТ могут быть использованы для выявления метастазов в тазовых лимфоузлах. Для оценки размеров и распространенности первичной опухоли лучше использовать пальцевое ректальное исследование в сочетании с УЗИ.

Е. Тазовая лимфаденэктомия. Самый надежный способ обнаружения метастазов — иссечение лимфоузлов таза. Таким путем можно точно определить стадию заболевания.

Ж. Сцинтиграфия костей с 99mTc или 68Gl — чувствительный метод выявления отдаленных метастазов. Однако этот метод неспецифичен и должен сочетаться с рентгенографией.

IV. Лечение

А. Хирургическое лечение. На стадиях T1b—T2c рекомендуется радикальная простатэктомия по P. C. Walsh. После этой операции потенция сохраняется у 50— 80% больных.

Б. Лучевая терапия — альтернативный способ лечения на стадиях T1b—T2c. Ее применяют и для лечения первичной опухоли на стадиях T3a—T3c.

В. Двусторонняя орхиэктомия применяется на стадиях T3—M1 с целью полной блокады андрогенов.

Г.Гормональная терапия

1.Основной принцип гормональной терапии на стадиях T3—M1 — торможение или полная блокада секреции андрогенов, от которых зависит рост опухоли. Способы гормональной терапии:

а. Эстрогены (например, диэтилстильбэстрол внутрь, 1—3 мг/сут).

б. Антиандрогены (ципротерона ацетат, нилутамид, флутамид). в. Прогестагены (мегестрола ацетат).

г. Аналоги гонадолиберина.

Торможение или прекращение секреции андрогенов в яичках дает очень хорошие результаты, особенно на ранних этапах лечения. Однако хирургическая кастрация связана с тяжелыми переживаниями, а эстрогены оказывают сильное токсическое действие на печень, молочные железы и сердечно-сосудистую систему. Клинические исследования показали, что среди больных, получавших по 5 мг/сут диэтилстильбэстрола, значительно повысилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

2.Аналоги гонадолиберина

а.Механизм действия. В норме гонадолиберин секретируется в гипоталамусе не непрерывно, а импульсно. Импульсное воздействие гонадолиберина активирует гонадотропные клетки аденогипофиза и стимулирует секрецию ЛГ и ФСГ. Напротив, непрерывное воздействие гонадолиберина приводит к десенситизации его рецепторов на гонадотропных клетках и к подавлению секреции ЛГ и ФСГ. Аналоги гонадолиберина влияют на гонадотропные клетки так же, как природный гормон, но активность их в 50—100 раз выше, а действие более продолжительное. При длительном применении аналоги гонадолиберина угнетают гонадотропные клетки аденогипофиза и клетки Лейдига. Кроме того, аналоги гонадолиберина

нетоксичны.

б.Препараты

1)Трипторелин. Структура: (пиро)Глу-Гис-Трп-Сер-Тир-D-Трп-Лей-Арг-Про- Гли-NH2 (D-Трп-6-гонадолиберин).

626

2)Бусерелин. Структура: (пиро)Глу-Гис-Трп-Сер-Тир-D-Сер(But)-Лей-Арг-Про- этиламид.

3)Лейпрорелина ацетат. Структура: D-Лей-6-Дез-Глу-10-гонадолиберин- этиламид.

4)Гозерелин. Структура: (пиро)Глу-Гис-Трп-Сер-Тир-Сер(But)-Лей-Арг-Про- АзоГли-NH2.

в.Схемы лечения. Первоначально эти препараты вводили п/к или в/м в дозах от 100 мкг/сут до 20 мг/сут или интраназально 2—3 раза в сутки. Позднее разработали препараты пролонгированного действия. Лечение пролонгированными препаратами дает лучшие результаты и удобнее для больного, чем ежедневные инъекции. Существуют две лекарственные формы пролонгированных препаратов:

1)Микрокапсулы из полимеров, распадающихся в организме, таких, как поли(D,L-лактид-ко-гликолид). Суспензию, содержащую такие микрокапсулы, вводят в/м 1 раз в месяц.

2)Макрокапсулы, которые имплантируют п/к путем инъекции.

г. Побочные эффекты длительного лечения аналогами гонадолиберина обусловлены дефицитом андрогенов и включают импотенцию, утрату полового влечения и приливы. Имеются единичные сообщения о временном обострении заболевания в первую неделю после начала лечения. Ни разу не были отмечены гинекомастия или тромбоэмболия. Больные прекрасно переносят аналоги гонадолиберина. Если им предоставляют выбор между орхиэктомией и назначением аналогов гонадолиберина, более 70% предпочитают медикаментозное лечение.

Д. Химиотерапия. Для паллиативного лечения метастазирующего рака предстательной железы при безуспешности гормональной терапии, а также при опухолях, резистентных к гормонам, применяют циклофосфамид в комбинации с доксорубицином и цисплатином.

Е. Другие способы лечения. Иногда применяют аналоги гонадолиберина в комбинации с антиандрогенами нилутамидом или флутамидом. Такое лечение полностью блокирует секрецию андрогенов, однако не доказано, что оно более эффективно, чем лечение только аналогами гонадолиберина. Тем не менее в первые 2— 3 нед лечения аналогами гонадолиберина рекомендуется добавлять антиандрогены, чтобы предотвратить бурное метастазирование. Предполагают, что вспышка метастазирования в начале лечения аналогами гонадолиберина обусловлена временным повышением уровня тестостерона.

Ж. Оценка эффективности лечения аналогами гонадолиберина. Критерии оценки субъективных и объективных улучшений были разработаны на основании результатов Национальной американской программы по раку предстательной железы.

1.Субъективные улучшения: ослабление или исчезновение боли в костях через 4— 8 нед после начала лечения, повышение трудоспособности, улучшение аппетита, прибавка в весе.

2.Объективные улучшения:

а.Восстановление проходимости мочевых путей и снижение остаточного объема мочи.

б. Уменьшение предстательной железы по данным УЗИ или КТ.

в. Уменьшение числа и степени поражений костей по данным сцинтиграфии; снижение уровня или исчезновение специфического простатического антигена и кислой фосфатазы.

627

3.Гормональные реакции

а.Уровень тестостерона в первые дни после начала лечения обычно повышается, а через неделю начинает снижаться. На 3-й неделе уровень тестостерона резко падает, а через 4—6 нед становится таким же, как у больных после орхиэктомии.

б. При длительном лечении аналогами гонадолиберина существенно снижаются также уровни ЛГ и ФСГ.

З. Данные Национальной американской программы по раку предстательной железы показывают, что лечение этой опухоли на стадиях T3—M1 аналогами гонадолиберина вызывает объективное улучшение или даже полную ремиссию. Вместе с тем известно, что все способы паллиативного лечения, направленного на блокаду андрогенов (орхиэктомия, эстрогены, антиандрогены, прогестагены, аналоги гонадолиберина), в большинстве случаев позволяют добиться лишь временной ремиссии. Рецидив обычно наступает через 1,5—3 года. В поисках средств, замедляющих или предупреждающих рецидивы, ведутся интенсивные экспериментальные исследования. В частности, испытывают комбинации аналогов гонадолиберина с аналогами соматостатина и синтетические пептиды — антагонисты гонадолиберина.

Рак молочной железы

V.Общие сведения. Примерно 30% злокачественных новообразований молочной железы у женщин эстрогензависимы. Эффективность гормональной терапии зависит от количества рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолевых клетках: чем больше рецепторов, тем успешнее лечение. Эксперименты на грызунах показали, что аналоги и антагонисты гонадолиберина угнетают секрецию ЛГ, ФСГ и эстрогенов и могут применяться для лечения эстрогензависимого рака молочной железы.

VI. Клинические исследования

А. В 1979 г. были начаты первые клинические испытания аналогов гонадолиберина. В испытаниях участвовали больные в пре- и постменопаузе с раком молочной железы на стадиях T2N1M0—T3N0M0. Использовали трипторелин, бусерелин, лейпрорелина ацетат и гозерелин. Все аналоги вызывали объективное улучшение у большинства больных в пременопаузе с рецептор-положительными опухолями и у некоторых больных в постменопаузе. В последнем случае механизмы терапевтического эффекта аналогов гонадолиберина не совсем ясны. Вероятно, они могут действовать непосредственно на опухолевые клетки. Показано, что аналоги гонадолиберина тормозят рост клеток рака молочной железы in vitro и что на культивируемых клетках и на клетках первичных опухолей присутствуют рецепторы гонадолиберина. Тем не менее аналоги гонадолиберина рекомендуется назначать прежде всего больным в пременопаузе. У таких больных можно добиться подавления секреции яичниковых эстрогенов.

Б. Лучшие результаты дает применение пролонгированных форм трипторелина, лейпрорелина ацетата, бусерелина и гозерелина (см. гл. 50, п. IV.Г.2.в). Пролонгированные препараты вводят в/м или п/к 1 раз в месяц. Они обеспечивают более выраженное снижение уровня гонадотропных гормонов и эстрогенов, чем обычные аналоги гонадолиберина. Окончательное суждение об эффективности пролонгированных препаратов пока не составлено, поскольку не накоплены данные о частоте и длительности ремиссий. M. R. Williams и соавт. наблюдали ремиссию рака молочной железы после лечения обычным гозерелином у 31% больных в пременопаузе. Регрессии подвергались преимущественно хорошо дифференцированные, медленно растущие рецептор-положительные опухоли (53%). Позднее M. Kaufmann и соавт. сообщили, что пролонгированная форма гозерелина вызывает ремиссию у 53% больных

628

в пременопаузе. R. J. Santeen и соавт. провели анализ данных многих исследований и заключили, что объективное улучшение после лечения аналогами гонадолиберина наблюдается у 41% случайно выбранных больных в пременопаузе и у 51% больных в пременопаузе с рецептор-положительными опухолями.

В. Таким образом, аналоги гонадолиберина показаны больным с эстрогензависимыми рецептор-положительными опухолями. Предполагают, что антагонисты гонадолиберина будут более эффективны, чем его аналоги.

Рак яичников

Рост этой опухоли зависит от гонадотропных гормонов. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что подавление секреции ЛГ и ФСГ аналогами гонадолиберина тормозит рост рака яичников. H. Parmar и соавт. сообщили, что длительное лечение пролонгированной формой трипторелина позволяет добиться объективного улучшения и частичной ремиссии примерно у 30% больных с раком яичников на стадиях 3—4. Поскольку трипторелин нетоксичен, его назначают при непереносимости или безуспешности химиотерапии.

Рак поджелудочной железы

Прогноз при раке экзокринного отдела поджелудочной железы крайне неблагоприятный. Рак поджелудочной железы может быть чувствительным не только к факторам роста, но и к половым гормонам. В 1984 г. в опытах на животных мы установили, что трипторелин и соматостатин тормозят рост рака поджелудочной железы. Основываясь на этих результатах, мы применили трипторелин для лечения больных с неоперабельным раком поджелудочной железы 3-й и 4-й стадий. У некоторых больных отмечалось объективное улучшение, регрессия опухоли; повысилась выживаемость. Однако трипторелин нельзя считать препаратом выбора для лечения рака поджелудочной железы. Предварительные клинические испытания аналога соматостатина RC-160 показали, что этот препарат вызывает объективное улучшение у больных с раком поджелудочной железы III и IV стадий, позволяет значительно снизить дозы анальгетиков, а в отдельных случаях приводит к регрессии опухоли и к увеличению продолжительности жизни больных.

629