5 курс / Госпитальная педиатрия / Эндокринология, Н. Лавин_doc

10.Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой (метод позволяет выявить недостаточность йодидпероксидазы или 5'-дейодиназы).

Б.Другие лабораторные показатели

1.Уровень холестерина в сыворотке может быть повышен.

2.Активность мышечных ферментов сыворотки — КФК (MM-фракция), АсАТ и АлАТ — может быть повышена.

XII. Дифференциальная диагностика

А.Первичный гипотиреоз

1.Общее содержание T4 снижено, индекс связывания тиреоидных гормонов снижен, содержание ТТГ повышено.

2.На ранних стадиях первичного гипотиреоза (скрытый гипотиреоз) общее содержание T4 может быть снижено незначительно, но содержание ТТГ повышено.

Б.Вторичный гипотиреоз

1.Гипофизарный гипотиреоз

а.Общий и свободный T4 снижены; уровень ТТГ нормальный или сниженный. б. Проба с тиролиберином: тиролиберин не стимулирует секрецию ТТГ.

2.Гипоталамический гипотиреоз

а.Уровни общего и свободного T4 снижены; уровень ТТГ чаще снижен.

б. Проба с тиролиберином: тиролиберин стимулирует секрецию ТТГ; пик ТТГ запаздывает, но достигает нормальных значений.

в. Для исключения опухоли показана КТ головы.

г. У некоторых больных содержание ТТГ нормальное, но его гормональная активность снижена (по-видимому, для полного проявления гормональной активности ТТГ необходим тиролиберин).

XIII. Лечение

А. Цель лечения: нормализация роста и психического развития ребенка, предупреждение неврологических нарушений.

Б.Стратегия лечения

1.Поддержание уровня T4 у верхней границы нормы.

2.Снижение уровня ТТГ до границ нормы (за исключением гипотиреоза у новорожденных — см. гл. 31).

В.Заместительная терапия тиреоидными гормонами

1.Средство выбора — левотироксин.

а.100 мкг/м2/сут или 3—5 мкг/кг/сут (дозы для новорожденных и детей в возрасте до одного года см. в табл. 31.7).

б.Коррекцию доз левотироксина проводят каждые 6—12 мес. При этом определяют:

1)Скорость роста.

2)Уровни T4 и ТТГ.

Кроме того, каждые 1—2 года оценивают костный возраст, чтобы убедиться в том, что ребенок не получает чрезмерных доз левотироксина (избыток левотироксина может вызвать преждевременное закрытие эпифизарных зон роста).

2. Тироид. Это лиофилизированный экстракт щитовидной железы свиней или крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода. Соотношение левотироксин/трийодтиронин в тироиде приблизительно 4:1. Гормональная активность разных партий тироида неодинакова, и при его приеме может возрастать уровень T3 (на фоне нормального уровня T4). Поэтому эндокринологи, как правило, этот препарат не рекомендуют.

400

3.Лиотрикс. Это смесь синтетических левотироксина и трийодтиронина в

соотношении 4:1; при его приеме также может иметь место повышение уровня T3 на фоне нормального или сниженного уровня T4.

4.Лиотиронин для постоянной заместительной терапии гипотиреоза обычно не применяют.

Г.Побочные эффекты тиреоидных гормонов при правильной дозировке.

Описаны случаи внутричерепной гипертензии (pseudotumor cerebri) у детей с

гипотиреозом вскоре после начала лечения левотироксином.

Д.Побочные эффекты чрезмерных доз тиреоидных гормонов

1.Нервозность.

2.Тремор.

3.Тахикардия.

4.Артериальная гипертония.

5.Задержка развития ЦНС, психического и моторного развития.

6.Преждевременное закрытие швов черепа.

7.Преждевременное закрытие эпифизарных зон роста.

XIV. Прогноз

А. Если гипотиреоз возникает у ребенка старше 2—3 лет, необратимые повреждения головного мозга и неврологические нарушения можно предотвратить при условии, что с помощью заместительной гормональной терапии удалось устранить симптомы, перечисленные в табл. 32.4.

Б. При правильном лечении скорость роста и костный возраст должны нормализоваться. Заместительная терапия тиреоидными гормонами обычно сопровождается потерей веса (из-за усиления основного обмена и выведения из организма отечной жидкости).

В. Вялый и спокойный ребенок при лечении тиреоидными гормонами может стать возбужденным или агрессивным. Родители должны быть готовы к таким изменениям поведения.

Г. У некоторых детей с гипотиреозом, вызванным хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, функция щитовидной железы полностью восстанавливается после кратковременного лечения тиреоидными гормонами. Такие дети не нуждаются в пожизненном лечении левотироксином. Чтобы выявить таких больных, прием левотироксина прерывают на 6—8 нед и оценивают функцию щитовидной железы либо используют пробу с тиролиберином (см. гл. 32, п. XVI.А.6.в). Проба с тиролиберином позволяет не прерывать лечение левотироксином. У больных с восстанавливающейся или восстановившейся функцией щитовидной железы наблюдается нормальная реакция на тиролиберин на фоне лечения левотироксином.

Тиреотоксикоз

XV. Общие сведения. Тиреотоксикоз — это синдром, обусловленный избытком T4 и T3 и характеризующийся усилением обмена веществ во всех тканях-мишенях этих гормонов. Причины тиреотоксикоза многообразны, но чаще всего он бывает вызван аутоиммунным заболеванием щитовидной железы — диффузным токсическим зобом. Обычно тиреотоксикоз сопровождается усилением поглощения радиоактивного йода щитовидной железой и требует медикаментозного (антитиреоидные средства, йодиды) или хирургического лечения либо лечения радиоактивным йодом. У больных с преходящим тиреотоксикозом поглощение радиоактивного йода щитовидной железой снижено (например, в тиреотоксической стадии подострого тиреоидита или при вызванном йодом тиреотоксикозе). В таких случаях антитиреоидные средства, как правило, не применяются.

401

XVI. Причины тиреотоксикоза (см. табл. 32.6)

А. Диффузный токсический зоб. Важнейшая черта этого заболевания — автономная (не зависящая от ТТГ) избыточная продукция тиреоидных гормонов. Для взрослых больных характерна триада клинических признаков: зоб, экзофтальм и претибиальная микседема. У детей с диффузным токсическим зобом щитовидная железа увеличена почти всегда, претибиальная микседема наблюдается крайне редко, а экзофтальм выражен слабее, чем у взрослых больных. Диффузный токсический зоб — самая частая причина тиреотоксикоза у детей.

1. Этиология

а. Диффузный токсический зоб — семейное заболевание; женщины болеют в 4— 6 раз чаще, чем мужчины.

б. У больных диффузным токсическим зобом чаще, чем среди населения, встречаются аллели HLA-B8 и Bw-35.

в. Заболевание нередко проявляется после стресса.

г.Диффузный токсический зоб — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, обусловленное нарушением функции CD8-лимфоцитов (T-супрессоров) и характеризующееся наличием антитиреоидных аутоантител в сыворотке.

1)Тиреостимулирующие аутоантитела обнаруживаются у большинства больных. Эти антитела связываются с рецепторами ТТГ на тироцитах и

усиливают синтез и секрецию T4 и T3. Тиреостимулирующие аутоантитела определяют для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба и для оценки эффективности лечения (подтверждения ремиссии заболевания).

2)У многих больных диффузным токсическим зобом выявляются аутоантитела к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину, хотя титр этих антител ниже, чем при другом аутоиммунном заболевании щитовидной железы — хроническом лимфоцитарном тиреоидите. Если титр аутоантител к микросомальным антигенам и к тиреоглобулину очень высок, следует заподозрить сочетание обоих заболеваний. Некоторые эндокринологи считают, что диффузный токсический зоб и хронический лимфоцитарный тиреоидит — разные патогенетические варианты одного и того же аутоиммунного процесса в щитовидной железе. Действительно, почти у трети больных диффузным токсическим зобом после лечения антитиреоидными средствами возникает гипотиреоз, что может быть обусловлено сопутствующим хроническим лимфоцитарным тиреоидитом или появлением тиреоблокирующих аутоантител.

2.Сопутствующие синдромы. Диффузный токсический зоб у детей может сочетаться с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, синдромом Дауна, инсулинозависимым сахарным диабетом, первичной хронической надпочечниковой недостаточностью, коллагенозами, синдромом Мак-Кьюна—Олбрайта, миастенией, фетальным синдромом краснухи, аутоиммунным гастритом, иммунной тромбоцитопенической пурпурой, СКВ.

3.Варианты заболевания

а.Эутиреоидный диффузный токсический зоб: нормальные уровни T4 и T3

на фоне клинической картины диффузного токсического зоба. Для подтверждения диагноза проводят пробу с тиролиберином (см. гл. 32, п. XVI.А.6.в). При эутиреоидном диффузном токсическом зобе реакция на тиролиберин отсутствует или ослаблена. Если диффузный токсический зоб сочетается с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, реакция на тиролиберин усилена.

402

б. T4-токсикоз: уровни общего и свободного T4 повышены; уровень общего T3 нормальный. Наблюдается у больных с нелеченным диффузным токсическим зобом и сопутствующими тяжелыми нетиреоидными заболеваниями.

в. T3-токсикоз: уровень T4 нормальный, уровень T3 повышен (см. гл. 32, п. XVI.А.6.б).

4.Клиническая картина — см. табл. 32.7.

5.Офтальмопатия Грейвса. Офтальмопатия встречается почти у 50% детей с диффузным токсическим зобом. Чаще всего отмечается расширение глазных щелей, ретракция век и пристальный или испуганный взгляд. Отек конъюнктивы, тяжелый экзофтальм, выворот век, отек и фиброз глазодвигательных мышц более характерны для взрослых больных. Офтальмопатия Грейвса считается аутоиммунным заболеванием и наблюдается не только при диффузном токсическом зобе, но и при хроническом лимфоцитарном тиреоидите и других аутоиммунных заболеваниях. Выраженность глазных симптомов не зависит от тяжести дисфункции щитовидной железы.

6.Лабораторные и инструментальные исследования

а.Общий и свободный T4 и расчетный свободный T4 обычно повышены.

б. Если расчетный T4 нормальный или повышен незначительно, надо измерить общий T3. Если повышен только общий T3, устанавливают диагноз T3-токсикоза (встречается у 15—20% больных). T3-токсикоз характерен для ранних стадий заболевания и предшествует возрастанию уровня T4.

в.При нормальном расчетном свободном T4 и незначительном повышении общего T3 диагноз может быть уточнен с помощью пробы с тиролиберином.

1)Методика: протирелин в дозе 7 мкг/кг (250 мкг/м2) вводят в/в (в течение 1— 2 мин) или в/м. Непосредственно перед введением протирелина и через 30 и 60 мин определяют содержание ТТГ в сыворотке. Чтобы отличить диффузный токсический зоб от других заболеваний, сопровождающихся повышением

уровня T4 и T3, одновременно с ТТГ определяют и содержание пролактина (см. гл. 32, п. XVII.Е).

2)Если секреция ТТГ не усиливается или незначительно усиливается

после введения тиролиберина, у больного эутиреоидный диффузный токсический зоб.

3)Если секреция ТТГ усиливается после введения тиролиберина, диффузный токсический зоб исключен.

г. Проба с тиролиберином не нужна, если доступен высокочувствительный иммунорадиометрический метод определения ТТГ. Этот метод позволяет обнаруживать очень низкие концентрации ТТГ, характерные для тиреотоксикоза.

д. Чтобы отличить токсическую аденому щитовидной железы (гиперфункционирующий одиночный узел) от диффузного токсического зоба, можно прибегнуть к сцинтиграфии щитовидной железы.

е. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при диффузном токсическом зобе повышено. Это исследование детям не показано, но иногда его применяют для дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба и тиреотоксической стадии подострого тиреоидита (в последнем случае поглощение радиоактивного йода снижено — см. гл. 28, п. II). Внимание: у некоторых больных с диффузным токсическим зобом щитовидная железа поглощает основное количество изотопа уже за первые 2—4 ч, а суммарное поглощение за 24 ч не отличается от нормы.

403

ж. При диффузном токсическом зобе базальный уровень ТТГ либо не определяется, либо сильно снижен (очень низкие уровни ТТГ выявляются с помощью высокочувствительного иммунорадиометрического метода). Нормальный или повышенный базальный уровень ТТГ указывает на тиреотоксикоз, вызванный ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза (встречается редко).

з.Содержание тиреоглобулина в сыворотке обычно повышено, но для диагностики диффузного токсического зоба определять этот показатель не нужно.

и. Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба можно определять тиреостимулирующие аутоантитела (у большинства больных их титр слегка повышен).

к.У большинства больных несколько повышен титр аутоантител к микросомальным антигенам.

л.ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево.

Б.Токсическая аденома щитовидной железы (гиперфункционирующий одиночный узел). Аденома секретирует тиреоидные гормоны автономно, без стимуляции ТТГ. Избыток тиреоидных гормонов подавляет секрецию ТТГ в аденогипофизе, что приводит к снижению секреции тиреоидных гормонов нормальной тканью щитовидной железы. Основной метод диагностики токсической аденомы — сцинтиграфия щитовидной железы. На сцинтиграмме аденома выглядит как горячий узел. Поскольку аденома поглощает почти весь изотоп, окружающая ткань визуализируется слабо или вообще не визуализируется.

В. Передозировка тиреоидных гормонов. Поскольку экзогенные тиреоидные гормоны тормозят секрецию ТТГ, размеры щитовидной железы нормальные или уменьшены, а поглощение радиоактивного йода железой сильно снижено.

Г.Гиперсекреция ТТГ. Этот синдром характеризуется повышением уровней как ТТГ, так и T4.

1.ТТГ-секретирующая аденома гипофиза. Такие опухоли встречаются редко; могут секретировать только ТТГ либо ТТГ и другие гормоны аденогипофиза.

2.Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам (см.

гл. 2, п. IV.Ж.2.б). Уровни T4 и T3 повышены, но уровень ТТГ нормальный; тиролиберин стимулирует секрецию ТТГ. Для диагностики этого синдрома применяют пробное лечение лиотиронином: прием лиотиронина в течение нескольких месяцев нормализует уровень ТТГ и устраняет тиреотоксикоз.

3.Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам. Этот синдром не сопровождается тиреотоксикозом, но может быть спутан с диффузным токсическим зобом (см. гл. 32, п. XVII.Е).

Д. Тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита.

Е. Преходящий тиреотоксикоз при хроническом лимфоцитарном тиреоидите. Ж. Острый психоз (см. гл. 29, п. XVI.Д).

З. Вызванный йодом тиреотоксикоз.

XVII. Повышение уровня T4 на фоне эутиреоза. Возможные причины:

А. Повышение концентрации тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке. Б. Диспротеинемии.

В. Тяжелые нетиреоидные заболевания. Г. Психические заболевания.

Д. Лекарственные средства, например пропранолол.

Е. Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам проявляется не только повышением уровня тиреоидных гормонов, но и зобом (хотя другие клинические

404

признаки тиреотоксикоза отсутствуют). Этот синдром можно спутать с диффузным токсическим зобом. Когда все ткани резистентны к тиреоидным гормонам, для поддержания нормального обмена веществ требуются большие, чем в норме, количества T4 и T3. Поэтому при генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам базальный уровень ТТГ нормальный или повышен. Для подтверждения диагноза этого синдрома применяют пробу с тиролиберином: при генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам секреция ТТГ усиливается под влиянием тиролиберина (в отличие от диффузного токсического зоба, при котором реакция тиреотропных клеток аденогипофиза на тиролиберин снижена или отсутствует). Секреция пролактина также усиливается после введения тиролиберина (тогда как при диффузном токсическом зобе реакция лактотропных клеток на тиролиберин снижена или отсутствует, а при гипотиреозе значительно повышена). При генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам нередко наблюдаются зоб, задержка роста (отставание костного возраста от паспортного), зернистость или исчерченность эпифизов на рентгенограмме (из-за отсутствия эффекта тиреоидных гормонов оссификация эпифизов происходит неравномерно), нейросенсорная тугоухость, задержка психического развития (плохая успеваемость в школе). Все эти симптомы характерны для гипотиреоза. Диагноз устанавливают методом исключения. При генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам лечение антитиреоидными средствами не требуется.

XVIII. Лечение тиреотоксикоза. Цель лечения — нормализация уровня тиреоидных гормонов и устранение клинических проявлений тиреотоксикоза. Способы лечения: медикаментозное, хирургическое, с помощью радиоактивного йода. Лекарственные средства, применяемые для лечения тиреотоксикоза, действуют как ингибиторы синтеза, секреции или периферического метаболизма тиреоидных гормонов либо устраняют симптомы тиреотоксикоза. Лечение радиоактивным йодом (131I) и хирургическое лечение частично или полностью блокирует все функции щитовидной железы.

А.Медикаментозное лечение

1.Механизмы действия разных лекарственных средств

а.Блокируют синтез T4 и T3: тионамиды. Пропилтиоурацил блокирует присоединение йода к тиреоглобулину и реакцию конденсации моно- и

дийодтирозина (образование T4 и T3). Тиамазол блокирует только присоединение йода к тиреоглобулину.

б. Блокируют секрецию T4 и T3: йодиды, лития карбонат.

в. Подавляют периферическое превращение T4 в T3: пропилтиоурацил, дексаметазон, пропранолол, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества.

г. Устраняют симптомы гиперактивности симпатической нервной системы: бета-адреноблокаторы. Эти препараты не подавляют синтез и секрецию T4 и T3. Пропранолол примерно на 30% снижает периферическое превращение T4 в T3.

д.Показано, что антитиреоидные средства, блокирующие синтез и секрецию T4 и T3, снижают титр тиреостимулирующих аутоантител и повышают число CD8лимфоцитов (T-супрессоров) при диффузном токсическом зобе. Вероятно, подавление аутоиммунной реакции обусловлено уменьшением количества аутоантигенов на тироцитах (вследствие снижения их функциональной активности).

2.Тионамиды. Пропилтиоурацил или тиамазол позволяют быстро (за 6—8 нед)

снизить уровни T4 и T3 и добиться эутиреоза. Внимание: эффект тионамидов проявляется постепенно, поэтому через 1—3 нед после начала приема препаратов

405

улучшение состояния мало заметно. Ремиссия тиреотоксикоза на протяжении 18 мес после начала лечения тионамидами наблюдается у 36—61% больных.

а.Дозы

1)Пропилтиоурацил. Начинают с 6—8 мг/кг/сут (150 мг/м2/сут) в 3 приема.

2)Тиамазол. Доза этого препарата составляет одну десятую от дозы пропилтиоурацила (0,6—0,8 мг/кг/сут).

б.Осложнения лечения тионамидами

1)Легкие побочные эффекты: зуд, сыпь, крапивница, артралгия, преходящая лейкопения, увеличение лимфоузлов, гепатит.

2)Гипотиреоз и увеличение размеров щитовидной железы (обусловленное торможением секреции T4 и повышением уровня ТТГ). При симптомах

гипотиреоза снижают дозы тионамидов и назначают левотироксин. Нельзя ограничиваться только снижением дозы тионамидов (без добавления левотироксина), поскольку это может усугубить гипотиреоз. У 5— 10% больных гипотиреоз возникает после окончания приема тионамидов.

3) Тяжелые осложнения. Агранулоцитоз встречается у 0,2% больных, получающих тионамиды, и обычно развивается в первые 4 мес после начала лечения, но может возникать и позже. Внимание: у детей это осложнение встречается чаще, чем у взрослых. При появлении боли в горле или повышении температуры необходимо сразу же сделать анализ крови. Если число лейкоцитов < 2500 мкл–1, прием тионамидов прекращают. Обычно агранулоцитоз проходит после отмены тионамидов. Поскольку механизм угнетения лейкопоэза одинаков для всех тионамидов, при агранулоцитозе приходится применять другие лекарственные средства. Апластическая анемия встречается редко.

3.Другие антитиреоидные средства

а.Йодиды. Неорганический йод необходим для синтеза T4 и T3, но в фармакологических дозах он подавляет синтез и секрецию этих гормонов. Через

24—48 ч после приема йодидов уровни T4 и T3 нормализуются и состояние больного улучшается.

1)Показания. Обычно йодиды назначают перед тиреоэктомией или

гемитиреоэктомией с резекцией перешейка для снижения уровней T4 и T3 и уменьшения кровенаполнения щитовидной железы. Можно использовать йодиды в сочетании с тионамидами на начальном этапе лечения тиреотоксикоза (пока не проявится эффект тионамидов).

2)Режим лечения. Применяют насыщенный раствор йодида калия; доза

составляет 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки. Лечение продолжают не дольше

10 сут.

3)Противопоказания. Йодиды не назначают перед операцией больным с токсической аденомой щитовидной железы или с многоузловым зобом, поскольку при этих заболеваниях йодиды усиливают тиреотоксикоз и увеличивают кровенаполнение щитовидной железы. Йодиды не применяют для длительного лечения тиреотоксикоза по следующим причинам.

а) Высок риск побочных эффектов (отеков, сывороточной болезни, кожных изменений).

б) Лечение йодидами часто неэффективно.

в) Тиреотоксикоз после лечения йодидами часто рецидивирует.

406

б. Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Рентгеноконтрастные вещества для холецистографии — натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота — блокируют периферическое превращение T4 в T3.

1)Показания. Тиреотоксический криз, так как эти средства действуют очень быстро (например, натриевая соль иоподовой кислоты вызывает резкое падение уровня T3 уже через 24—48 ч).

2)Схема лечения. Натриевую соль иоподовой кислоты назначают в дозе 1 г/сут внутрь в один прием. Продолжительность действия одной дозы — 48 ч. Препарат обычно применяют не дольше 3—4 нед.

3)Побочные эффекты не описаны.

в.Литий

1)Показания. Как правило, применяют вместо йодидов при тяжелом тиреотоксикозе или при подготовке больных диффузным токсическим зобом к операции. Некоторые врачи предпочитают применять литий, а не йодиды и перед лечением радиоактивным йодом, поскольку литий не блокирует поглощение йода щитовидной железой.

0,86 ммоль/л.

4.Бета-адреноблокаторы

а.Пропранолол. Неселективный бета-адреноблокатор.

1)Показания

а) Легкий тиреотоксикоз (можно не назначать антитиреоидные средства, а использовать только пропранолол).

б) Умеренный и тяжелый тиреотоксикоз (можно назначать пропранолол в сочетании с тионамидами).

в) Тиреотоксическая стадия подострого тиреоидита и преходящий тиреотоксикоз при хроническом лимфоцитарном тиреоидите.

г) Подготовка больных с тиреотоксикозом к лечению радиоактивным йодом или к тиреоэктомии (пропранолол назначают вместо йодидов). При подготовке к хирургическому вмешательству пропранолол вводят в/в за час до операции или назначают внутрь за 24 ч до операции.

2)Дозы: 2,5—10,5 мг/кг/сут; каждые 6—8 ч.

3)Терапевтическое действие: пропранолол быстро устраняет тремор, возбуждение, тахикардию и аритмии.

4)Побочные эффекты: брадикардия, гипогликемия.

5)Противопоказания а) Бронхиальная астма. б) Эмфизема легких.

в) Сердечная недостаточность.

г) Полная АВ-блокада. д) Синдром Рейно.

е) При сахарном диабете пропранолол применяют с осторожностью. б. Метопролол. Селективный бета1-адреноблокатор.

в.Надолол. Неселективный бета-адреноблокатор длительного действия.

Б.Лечение радиоактивным йодом

1.Показания к применению 131I у детей

407

а. Тяжелые осложнения медикаментозного лечения тиреотоксикоза. б. Рецидив тиреотоксикоза после тиреоэктомии.

в. Нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения.

г. Многие эндокринологи считают, что при лечении 131I высок риск наследуемых мутаций, бесплодия, рака щитовидной железы и лейкозов. Однако эпидемиологические исследования показывают, что этот риск ничтожен. В настоящее время 131I применяют для лечения тиреотоксикоза у детей во многих педиатрических клиниках США.

2. Преимущества: простота и эффективность.

3. Противопоказания: беременность, крупный зоб.

4. Осложнения

а. Гипотиреоз — очень частое осложнение (чаще, чем после тиреоэктомии). Тяжесть гипотиреоза, возникшего на ранних сроках после лечения, зависит от дозы 131I. Напротив, тяжесть отсроченного гипотиреоза не зависит от дозы 131I.

б. Гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз — редкие осложнения; возникают через 3 года — 45 лет после лечения 131I. Частота гиперпаратиреоза у детей выше, чем у взрослых. Поэтому после лечения 131I периодически определяют концентрации Ca2+ и ПТГ в сыворотке.

5. Схема лечения 131I

а. Лечение должен проводить врач-радиолог.

б. У девочек-подростков проводят тест на беременность.

в. Не позднее чем за 3 сут до приема 131I отменяют антитиреоидные средства.

г. При необходимости назначают пропранолол (не подавляет поглощение 131I щитовидной железой).

д. Для достижения терапевтического эффекта доза излучения 131I, поглощенного тканью железы, должна составлять 30—40 Гр. Для создания этой дозы нужно ввести 131I в таком количестве, чтобы на 1 г веса железы пришлось 3,7—7,4 МБк 131I. Для расчета необходимого количества 131I исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Больному дают 131I в количестве 0,37—1,85 МБк и измеряют поглощение 131I через 6 и 24 ч (в процентах от введенного количества изотопа); в дальнейшем учитывают наибольшую величину поглощения.

Пример: вес щитовидной железы равен 15 г; поглощение 131I железой за 6 ч составило 18%, за 24 ч — 22,5%; больному необходимо ввести 370 МБк 131I.

ж.Рассчитанное количество 131I (в виде Na131I) дают больному внутрь или вводят в/в на 4-е сутки после отмены тионамидов.

1)Большие количества 131I (300—450 МБк) могут вызвать гипотиреоз, поэтому необходимо каждые 4—6 нед оценивать функцию щитовидной

железы. При появлении признаков гипотиреоза назначают левотироксин внутрь (100 мкг/м2 или 2—2,5 мкг/кг/сут). Указанные количества 131I не повышают риск рака щитовидной железы, не снижают фертильность и не увеличивают риск врожденных аномалий у детей больных.

2)Малые количества 131I (111—185 МБк) в большинстве случаев позволяют поддержать эутиреоз. Каждые 2—4 нед оценивают функцию щитовидной железы, чтобы выявить возможный гипотиреоз или рецидив тиреотоксикоза.

408

з.Если спустя 3—7 сут после введения 131I сохраняется тиреотоксикоз, можно:

1)Возобновить прием тионамидов. Дозу тионамидов постепенно уменьшают в течение нескольких недель или месяцев; затем проверяют, не нормализовалась ли функция щитовидной железы.

2)Назначить пропранолол или пропранолол в сочетании с тионамидами.

3)Если эутиреоз не достигнут либо рецидивировал тиреотоксикоз, проводят повторное лечение 131I с 4-месячными интервалами.

и.О тактике лечения тиреотоксикоза 131I см. также в гл. 29, п. XVII.Б.

В.Хирургическое лечение

1.Преимущества метода. Быстрое устранение тиреотоксикоза.

2.Общие показания

а. Диффузный токсический зоб.

б. Токсическая аденома щитовидной железы (у детей встречается редко).

3. Показания у детей а. Тяжелые осложнения медикаментозного лечения тиреотоксикоза.

б. Лечение тионамидами в течение 2—3 лет не позволило устранить тиреотоксикоз. в. Рецидив тиреотоксикоза на фоне длительного лечения тионамидами.

г. Нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения.

д. Зоб не уменьшается или продолжает увеличиваться на фоне медикаментозного лечения.

4.Предоперационная подготовка

а.Продолжают лечение тионамидами, стараясь обеспечить эутиреоз.

б. Примерно за 2 нед до операции дополнительно назначают йодиды, например раствор Люголя, по 5 капель 2 раза в сутки, или 10% раствор йодида калия, по 5 капель 3 раза в сутки. Прием йодидов прекращают за сутки до операции. Йодиды подавляют секрецию тиреоидных гормонов и уменьшают кровенаполнение щитовидной железы.

в. Если на фоне лечения тионамидами и йодидами уровень T3 остается повышенным, добавляют глюкокортикоиды, например преднизон, 1 мг/кг/сут внутрь, в 3 приема, или пропранолол, 2 мг/кг/сут внутрь, в 3—4 приема. Если пропранолол назначили до операции, его прием продолжают в течение 7—10 сут после операции.

5.Осложнения

а.Преходящая гипокальциемия. Наблюдается почти у 20% больных; как правило, обусловлена легкой травмой паращитовидных желез во время операции. Другие причины: остеопороз у больных с длительным тиреотоксикозом, временная резистентность костной ткани к ПТГ.

б. Гипопаратиреоз (травма паращитовидных желез). в. Повреждение возвратного гортанного нерва.

г. Рецидив тиреотоксикоза.

д. Гипотиреоз. Возникает у 30—66% больных в течение 1 года после операции.

е. Нагноение раны.

6.Ближайшие результаты операции: у 80% больных — эутиреоз, у 15% — гипотиреоз, у 5% сохраняется тиреотоксикоз.

Г.Лечение детей и подростков зависит от тяжести тиреотоксикоза, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, возраста больного, настроения и пожеланий больного или его родителей.

409