5 курс / Госпитальная педиатрия / Хоффман,_Кампс_Лечение_ВИЧ_инфекции,_2009

5 Частные вопросы

Нарушения сознания, ригидность затылочных мышц, очаговые и асимметричные неврологические симптомы (например, гемипарез, афазия) для ВИЧ-энцефалопатии не характерны. Психотические симптомы без когнитивных или двигательных нарушений опровергают диагноз ВИЧ-энцефалопатии. Психоз и ВИЧ-энцефалопатия редко развиваются одновременно. Редко бывают проявлением ВИЧ-энцефалопатии и парциальные и генерализованные эпилептические припадки.

Для оценки тяжести ВИЧ-энцефалопатии по степени функциональных нарушений можно использовать классификацию Мемориального центра Слоуна и Кеттеринга (см. таблицу 25.3) (Price, 1988).

Таблица 25.3. Классификация ВИЧ-энцефалопатии по степени тяжести

Диагностика

Диагноз ВИЧ-энцефалопатии ставится на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований. Какого-либо лабораторного исследования, достаточного для постановки диагноза ВИЧ-энцефалопатии, не существует; диагноз большей частью ставится методом исключения (см. таблицу 25.4).

В клинической картине когнитивные и психические нарушения всегда сочетаются с двигательными, хотя последние могут быть слабо выраженными (см. таблицу 25.2). Для выявления и оценки тяжести когнитивных нарушений при ВИЧ-энцефалопатии удобно пользоваться шкалой ВИЧ-деменции (Morgan, 2007).

Лабораторные и инструментальные исследования направлены в основном на исключение других причин неврологических нарушений. МРТ предпочтительнее, чем КТ; нередко на МРтомограммах выявляются относительно симметричные очаговые диффузные изменения повышенной плотности в белом веществе головного мозга. Эти изменения указывают на лейкоэнцефалопатию. Кроме того, иногда наблюдаются атрофия вещества мозга с расширением желудочков и борозд полушарий головного мозга. Однако ни один из этих симптомов не специфичен для ВИЧ-энцефалопатии. Кроме того, иногда МРТ при ВИЧ-энцефалопатии никаких изменений не выявляет. В отличие от прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии очаги в белом веществе не распространяются на корковые U-волокна, т. е. не достигают коры. Отек, сдавление тканей и усиление контраста для ВИЧ-энцефалопатии не характерны и должны навести на мысль о других заболеваниях. Возможно слабо выраженное симметричное диффузное контрастное усиление базальных ганглиев.

550

В СМЖ нормальное или даже сниженное количество лейкоцитов. Общий белок и концентрация альбумина могут быть немного повышены (вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера). Олигоклональные иммуноглобулины и повышенный индекс IgG свидетельствуют об образовании иммуноглобулинов непосредственно в ЦНС. Однако эти симптомы неспецифичны и часто обнаруживаются на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции. У пациентов, которые получают хотя бы частично эффективную антиретровирусную терапию, в СМЖ может обнаруживаться плеоцитоз, свидетельствующий об иммунологическом ответе на ВИЧ на фоне восстановления иммунной системы. Хотя до наступления эпохи ВААРТ обнаруживалась слабо выраженная, но тем не менее статистически значимая связь между высокой вирусной нагрузкой в СМЖ и ВИЧ-энцефалопатией, к получающим АРТ пациентам это наблюдение не относится (McArthur, 2004). На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) отклонений нет или обнаруживаются лишь легкие признаки генерализованного замедления электрической активности. Умеренное или сильное генерализованное замедление активности, а также очаговые неправильные дельта-волны для ВИЧ-энцефалопатии нехарактерны.

Лечение

Учитывая патогенез ВИЧ-энцефалопатии, лечение должно быть направлено на подавление репликации вируса в ЦНС. Это вполне достижимо, что подтверждается снижением вирусной нагрузки в паренхиме головного мозга и СМЖ (Eggers, 1999) и улучшением нейрокогнитивных показателей (Price, 1999).

На фоне АРТ может наблюдаться существенное клиническое улучшение течение ВИЧ-энце- фалопатии, даже восстановление трудоспособности у пациентов, которые прежде нуждались в уходе. В течение первых месяцев лечения, несмотря на клиническое улучшение, рентгенологические признаки лейкоэнцефалопатии могут стать более выраженными, однако со временем, в течение последующих 1–2 лет, они постепенно исчезают.

Пока не установлено, какие антиретровирусные препараты и в каких комбинациях лучше всего подходят для лечения ВИЧ-энцефалопатии. Общепризнано, что при выборе препаратов следует в первую очередь учитывать их степень проникновения в СМЖ или паренхиму головного мозга; это подтверждается незначительным подавлением вирусной нагрузки в СМЖ при приеме только ингибиторов протеазы (Gisolf, 2000). Однако, опубликованные результаты исследований противоречат друг другу (Letendre, 2008). Авторы в свое время не обнаружили зависимости между динамикой снижения вирусной нагрузки в СМЖ и концентрациями антиретровирусных препаратов в СМЖ (Eggers, 2003). Столь существенные различия в результатах, скорее всего, обусловлены разной методологией исследований и отсутствием общепринятого способа оценки проникновения антиретровирусных препаратов в ЦНС. На основании измерений концентраций препаратов в СМЖ и плазме крови Letendre (2008) разделил все антиретровирусные препараты на три группы, при этом препаратам каждой группы было присвоено определенное количество баллов в зависимости от степени проникновения в ЦНС: 0 (не проникают в ЦНС), 0,5 (умеренно проникают в ЦНС) и 1 (хорошо проникают в ЦНС).

Один балл: зидовудин, абакавир, невирапин, делавирдин, а также ИП фосампренавир/r, атазанавир/r, индинавир/r и лопинавир/r.

0,5 баллов: ставудин, ламивудин, эмтрицитабин, эфавиренз и не усиленные ритонавиром фосампренавир, атазанавир и индинавир.

Складывая баллы всех входящих в конкретную схему препаратов, получают величину, отражающую эффективность данной схемы в отношении подавления вируса в СМЖ (Шкала эффективности проникновения в ЦНС [CNS penetration effectiveness score, CPE]). Чем больше баллов, тем эффективнее будет происходить подавление вирусной нагрузки. Примечательно, что концентрация ламивудина выше в ликворе желудочков мозга, нежели в СМЖ, получаемой с помощью люмбальной пункции, в которой обычно измеряются концентрации антиретровирусных препаратов (Eggers, неопубликованные данные). Нейрокогнитивные улучшения на фоне АРТ в большей степени коррелируют с подавлением вирусной нагрузки в СМЖ, а не в плазме крови (Marra, 2003). Поэтому рекомендуется включать в схему АРТ по крайней мере

551

5 25. ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

один проникающий в СМЖ препарат; наличие в схеме АРТ проникающих в СМЖ препаратов наиболее важно при симптоматическом поражении ЦНС вирусом иммунодефицита человека.

Изучаются также другие возможности лечения ВИЧ-энцефалопатии, в том числе путем регуляции действия цитокинов и снижения их экспрессии. После получения обнадеживающих результатов в доклиническом эксперименте на модели ВИО-инфекции на макаках начато клиническое исследование с хорошо известным антибиотиком миноциклином, который снижает экспрессию хемокина MCP-1 (моноцитарного хемотаксического белка 1-го типа). В рамках клинических исследований в дополнение к АРТ применялись и другие препараты для лечения ВИЧ-энцефалопатии, однако не удалось доказать клиническую пользу ни одного из них .

В течение длительного времени нейрокогнитивные аспекты ВИЧ-инфекции практически не учитывались при принятии решений относительно лечения ВИЧ-инфекции, однако недавно было обнаружено, что у ВИЧ-инфицированных с клиническими симптомами расстройства ЦНС меньше продолжительность жизни. Кроме того, оказалось, что формирование мутантных штаммов в ЦНС и гемолимфатической системе происходит раздельно (Smit, 2004), и принято считать ЦНС резервуаром вируса. По мнению ведущих специалистов IAS, минимальные нейрокогнитивные нарушения являются достаточным основанием для начала АРТ (Zirulnik, 2008).

Нам представляется целесообразным проводить скрининговое обследование для выявления нейрокогнитивных нарушений всем не получающим АРТ ВИЧ-инфицированным. ВИЧ-ин- фицированных регулярно опрашивают, выявляя симптомы нейрокогнитивных нарушений. При обнаружении каких-либо отклонений назначают дальнейшее обследование. Для скринингового выявления признаков ВИЧ-энцефалопатии удобно пользоваться шкалой ВИЧ-демен- ции (Morgan, 2007).

ВИЧ-ассоциированная миелопатия

Клинические проявления

У ВИЧ-инфицированных пациентов может развиваться миелопатия без неврологических и психических нарушений, свойственных ВИЧ-энцефалопатии. Такой синдром называют ВИЧассоциированной миелопатией. Характерный гистологический признак ВИЧ-ассоциирован- ной миелопатии — вакуолярная дегенерация, наиболее выраженная в шейном и грудном отделах спинного мозга, а также заполненные липидами макрофаги, в связи с чем ее еще называют «вакуолярной миелопатией» (Petito, 1985). Эти изменения напоминают тяжелые комбинированные виды дегенерации спинного мозга и встречаются также у ВИЧ-отрицательных больных. Поскольку в патологических очагах продукты ВИЧ обнаруживаются не всегда, роль вируса в развитии данного заболевания неясна. В качестве патогенетического механизма предполагается нарушение витамин-B12-зависимого переноса метильной группы. Так же, как и ВИЧ-энцефа- лопатия, ВИЧ-миелопатия развивается в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом. В большинстве случаев обнаруженная при аутопсии вакуолярная миелопатия при жизни никак не проявлялась (dal Pan, 1994).

Диагностика

Заподозрить ВИЧ-миелопатию можно по таким симптомам, как нарушения походки (спастичность, атаксия), гиперрефлексия с положительным симптомом Бабинского, нарушения функции сфинктеров, эректильная дисфункция и небольшие нарушения чувствительности по типу носков и перчаток. Диагноз изолированной ВИЧ-миелопатии можно ставить только в том случае, когда сопутствующие когнитивные нарушения выражены значительно слабее симптомов миелопатии. В пользу диагноза ВИЧ-миелопатии свидетельствуют такие данные электрофизиологических исследований, как увеличение латентного периода соматосенсорных вызванных потенциалов и двигательных вызванных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции. Анализ СМЖ, микробиологические исследования и методы визуализации или дают мало информации, или неспецифичны, поэтому их роль ограничена в основном дифференци-

553

5 25. ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

Литература

Antinori A, Arendt G, Becker JT et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology, 2007;69:1789-99.

Bhaskaran K, Mussini C, Antinori A et al. Changes in the incidence and predictors of hiv-associated dementia in the era of HAART. Ann Neurol, 2008; 63:213-21.

Brew B. Evidence for a change in AIDS dementia complex in the era of HAART and the possibility of new forms of AIDS dementia complex. AIDS, 2004;18 Suppl 1:S75-8.

Cole MA, Margolick JB, Cox C et al. Longitudinally preserved psychomotor performance in long-term asymptomatic HIV-infected individuals. Neurology, 2007, 69:2213-20.

dal Pan GJ, Glass JD, McArthur JC. Clinicopathologic correlations of HIV-1-associated vacuolar myelopathy: an autopsy-based case-control study. Neurology 1994, 44:2159-64.

Dore GJ, McDonald A, Li Y et al. Marked improvement in survival following AIDS dementia complex in the era of HAART. AIDS, 2003;17:1539-45.

Eden A, Price RW, Spudich S et al. Immune activation of the central nervous system is still present after >4 years of effective highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis, 2007, 196:1779-83.

Eggers C, van Lunzen J, Buhk T et al. HIV infection of the central nervous system is characterized by rapid turnover of viral RNA in the cerebrospinal fluid. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999;20:259-64.

Eggers C, Hertogs K, Stuerenburg HJ, et al. Delayed CNS virus suppression during HAART is associated with HIV encephalopathy, but not with viral drug resistance or poor CNS drug penetration. AIDS, 2003;17:1897-906.

Gisolf EH, Enting RH, Jurriaans S et al. Cerebrospinal fluid HIV-1 RNA during treatment with ritonavir/saquinavir or ritonavir/saquinavir/stavudine. AIDS, 2000;14:1583-9.

Letendre S, Marquie-Beck J, Capparelli E, et al. Validation of the CNS Penetration-effectiveness rank for quantifying antiretroviral penetration into the CNS. Archives of Neurology, 2008, 65:65-70.

Marra CM, Lockhart D, Zunt JR et al. Changes in CSF and plasma HIV-1 RNA and cognition after starting potent antiretroviral therapy. Neurology, 2003;60:1388-90.

Mc Arthur JC, Mc Dermott MP, Mc Clernon D, et al. Attenuated CNS infection in advanced HIV/AIDS with combination antiretroviral therapy. Arch Neurology, 2004;61:1687-96.

McCutchan JA, Wu JW, Robertson K et al. HIV suppression by HAART preserves cognitive function in advanced, immune-reconstituted AIDS patients. AIDS, 2007, 21:1109-17.

Morgan EE, Woods SP, Scott JC, et al. Predictive validity of demographically adjusted normative standards for the HIV dementia scale. J Clin Exp Neuropsychol, 2007:1-8.

Oksenhendler E, Ferchal F, Cadranel J et al. Zidovudine for HIV-related myelopathy [letter]. Am J Med 1990;88:65N-6N.

Petito CK, Navia BA, Cho ES et al. Vacuolar myelopathy pathologically resembling subacute combined degeneration in patients with the AIDS. NEJM 1985; 312:874-49.

Price RW, Brew BJ. The AIDS dementia complex. J Inf Dis 1988;158:1079-83.

Price RW, Yiannoutsos CT, Clifford DB et al. Neurological outcomes in late HIV infection: adverse impact of neurological impairment on survival and protective effect of antiviral therapy. AIDS 1999, 13:1677-85.

Price RW, Spudich S. Antiretroviral therapy and central nervous system HIV type 1 infection. J Inf Dis, 2008;197 Suppl 3:S294-306.

Robertson KR, Smurzynski M, Parsons TD et al. The prevalence and incidence of neurocognitive impairment in the HAART era. AIDS, 2007;21:1915-21.

Sacktor N. The epidemiology of HIV-associated neurological disease in the era of HAART. J Neurovirol, 2002;8 Suppl 2:115-21.

Sacktor N, Lyles RH, Skolasky R et al. HIV-associated neurologic disease incidence changes: Multicenter AIDS Cohort Study, 1990-1998. Neurology, 2001;56:257-60.

Sevigny JJ, Albert SM, McDermott MP et al. An evaluation of neurocognitive status and markers of immune activation as predictors of time to death in advanced HIV infection. Archives of Neurology, 2007;64:97-102.

Sevigny JJ, Albert SM, McDermott MP et al. Evaluation of HIV RNA and markers of immune activation as predictors of HIV-associated dementia. Neurology, 2004;63:2084-90.

Smit TK, Brew BJ, Tourtellotte W et al. Independent evolution of HIV drug resistance mutations in diverse areas of the brain in HIV-infected patients, with and without dementia, on antiretroviral treatment. J Virol, 2004;78:10133-48.

Venkataramana A, Pardo CA, McArthur JC et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in the CNS of HIV-infected patients. Neurology, 2006;67:383-8.

Zirulnik JL. Therapy recommendations for HIV-associated neurocognitive disorders. J Am Med Ass, 2008;300:2482; author reply.

555

5 25. ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

5 Частные вопросы

Полинейропатия и полирадикулопатия

Периферическая нейропатия — наиболее частое неврологическое осложнение ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции периферическая нейропатия развивается у 30–50% больных.

Нейропатии можно разделить на две группы: первичные (обусловленные ВИЧ-инфекцией) и вторичные (вызванные нейротоксичными лекарственными препаратами или оппортунистическими инфекциями). С появлением АРТ частота случаев дистальных симметричных сенсорных полинейропатий (ДССП), связанных с ВИЧ-инфекцией, снижается, но вместе с тем увеличивается частота случаев токсических нейропатий, обусловленных побочным действием лекарственных препаратов (Gonzalez-Duarte, 2008). Несмотря на то, что заболеваемость другими видами нейропатий невысока, необходимо стремиться установить точный диагноз как можно скорее, поскольку для многих из них существует достаточно эффективное специфическое лечение.

Клинические проявления

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (синдром Гийена—Барре)

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) обычно развивается во время сероконверсии или на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции. Кроме того, изредка она может возникать на фоне восстановления иммунной системы (Piliero, 2003). Типичные симптомы — выпадение рефлексов, симметричная восходящая мышечная слабость и относительная сохранность чувствительных нервных волокон. При поражении черепных нервов, а также шейных и грудных спинномозговых нервов развиваются дыхательная недостаточность, дизартрия и дисфагия. При поражении парасимпатических и симпатических нервов возможны угрожающие жизни нарушения ритма сердца и тяжелая артериальная гипоили гипертензия.

В СМЖ обычно повышена концентрация белка, что обусловлено нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. В отличие от ОВДП у ВИЧ-отрицательных пациентов, у ВИЧположительных пациентов в СМЖ нередко обнаруживается умеренный цитоз (до 50 лейкоцитов в 1 мкл).

Стадия нарастания симптоматики сменяется стабилизацией состояния на несколько дней или недель, после чего начинается восстановительный период. При вторичном поражении аксонов восстановление может занимать до двух лет. Примерно у 30% больных наблюдаются остаточные явления разной степени тяжести.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП)

Если ОВДП — монофазное заболевание, заканчивающееся спонтанным выздоровлением, то ХВДП — хроническое прогрессирующее или рецидивирующее заболевание. Мышечная слабость и нарушения чувствительности развиваются в течение нескольких месяцев. В некоторых случаях рецидивы чередуются с неполными ремиссиями и периодами стабилизации.

При ХВДП — как и при ОВДП — в СМЖ повышен уровень белка. Часто обнаруживается также умеренный цитоз, хотя в отсутствие ВИЧ-инфекции цитоза при ХВДП нет.

ХВДП — редкое осложнение, развивающееся вскоре после сероконверсии или на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

556

Таблица 26.1. Полинейропатии и полирадикулопатии при ВИЧ-инфекции

Нейропатия при васкулите

В редких случаях причиной нейропатии у ВИЧ-инфицированных бывает некротический васкулит с поражением периферических нервов. Обычно развивается множественный мононеврит, который проявляется острым рецидивирующим нарушением функции отдельных периферических нервов. Прогноз зависит от поражения внутренних органов, в частности, сердца, почек и мышц. В патогенезе заболевания важную роль играет иммунокомплексная реакция, субстратом для которой служит вирус гепатита C или криоглобулины.

557

5 26. Нервно-мышечные заболевания при ВИЧ-инфекции

5 Частные вопросы

Нейропатия при синдроме диффузной лимфоцитарной инфильтрации (СДЛИ)

Это редкая причина дистальной симметричной и зачастую болевой нейропатии. Заболевание напоминает синдром Шегрена, но характеризуется диффузной инфильтрацией внутренних органов лимфоцитами CD8 (количество лимфоцитов CD8 >1000 мкл-1). Данная аксональная нейропатия может сопровождаться сухостью глаз и полости рта в сочетании с увеличением околоушных слюнных желез, лимфоузлов и селезенки, а также пневмонией и нарушением функции почек (Gherardi, 1998).

Дистальная симметричная сенсорная полинейропатия (ДССП)

Дистальная симметричная сенсорная полинейропатия — самая частая нейропатия у ВИЧ-ин- фицированных. Она развивается на поздней стадии ВИЧ-инфекции, когда количество лимфоцитов CD4 становится меньше 200 мкл-1. Обычно заболевание проявляется медленно нарастающими нарушениями чувствительности — ощущением онемения, покалывания, ползания мурашек на стопах и голенях (см. таблицу 26.2). Примерно 30–50% больных жалуются на жгучую, режущую или колющую боль, в основном в пальцах ног и подошвах, вследствие чего им бывает трудно ходить. Основные симптомы — снижение или выпадение ахиллова рефлекса, повышение порога вибрационной чувствительности пальцев ног и лодыжек и снижение болевой и температурной чувствительности по типу носков; при этом проприоцептивная чувствительность обычно остается в норме. Слабость и атрофия собственных мышц стопы выражены незначительно и в целом для этой болезни не типичны. Кисти и пальцы рук поражаются редко. Поражение бедер и туловища, сильная слабость мышц голеней и снижение проприоцептивной чувствительности для этой нейропатии не характерны. При таких симптомах нужно исключать другие заболевания, например, сопутствующую миелопатию. У многих больных с дистальной симметричной сенсорной полинейропатией утрата или нарушение функции малых симпатических и парасимпатических нервных волокон может вызывать ортостатическую гипотензию, эректильную дисфункцию, парез желудка и изменения кожи и ногтей.

Таблица 26.2. Симптомы дистальной симметричной сенсорной полинейропатии

Онемение, боль, дизестезии и парестезии стоп и голеней. Снижение или выпадение ахиллова рефлекса.

Снижение или выпадение вибрационной чувствительности пальцев ног и голеней. Минимальные двигательные нарушения или их отсутствие.

Поражение кистей и предплечий отсутствует или выражено незначительно. Медленно прогрессирующее течение.

Признаки поражения аксонов при электрофизиологическом исследовании. Вегетативные нарушения: ортостатическая гипотензия, эректильная дисфункция.

Лекарственные (токсические) нейропатии

Примерно у 10–30% больных, получающих диданозин, ставудин или зальцитабин, развивается дистальная симметричная сенсорная нейропатия, которая клинически и электрофизиологически неотличима от дистальной симметричной сенсорной нейропатии, обусловленной ВИЧинфекцией. Единственное отличие — прием нейротоксичных нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в анамнезе. В одном исследовании повышенный уровень лактата в сыворотке крови обнаруживался более чем у 90% больных с нейропатией, обусловленной ставудином (Brew, 2003).

Нуклеозидная нейропатия развивается в среднем через 12–24 месяца от начала приема препарата. После отмены препарата состояние иногда продолжает ухудшаться в течение 2–4 недель, но через 6–12 недель обычно начинается улучшение. Иногда восстановление бывает неполным; причиной этого может быть исходное поражение периферических нервов, обусловленное ВИЧнейропатией. При субклиническом нарушении функции периферических нервов, подтвер-

558

жденном результатами электронейрографии, риск развития нейропатии на фоне приема НИОТ выше.

По-видимому, ИП оказывают очень слабое дополнительное токсическое действие на нервную систему (Ellis, 2008). В аннотациях ко многим ИП в перечне возможных побочных эффектов указана периферическая нейропатия, поскольку в клинических исследованиях симптомы нейропатии в группах, получавших схемы с ИП, наблюдались несколько чаще. Однако о случаях нейропатии, которая бы развилась на фоне приема ИП и исчезла после отмены приема ИП, не сообщалось. Клинический опыт показывает, что риск развития нейропатии, вызванной ИП, крайне мал.

Таблица 26.3. Нейротоксичные препараты, часто назначаемые ВИЧ-инфицированным

Синдром острой нейромышечной слабости

При лактацидозе, вызванном НИОТ, может развиться угрожающий жизни тетрапарез, напоминающий синдром Гийена-Барре. В большинстве описанных случаев обнаружено повреждение аксонов периферических нервов, у некоторых больных ему сопутствовала демиелинизация нервов. При биопсии мышц в ряде случаев обнаружены миозит или митохондриальная миопатия (Simpson, 2004).

Полинейропатия и полирадикулопатия другой этиологии

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции множественный мононеврит может быть осложнением цитомегаловирусной инфекции и неходжкинской лимфомы. Острая или подострая по- яснично-крестцовая полирадикулопатия (синдром конского хвоста) с быстро прогрессирующим вялым нижним парапарезом, недержанием кала и нарушениями чувствительности бывает обусловлена оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусной инфекцией, туберкулезом), а также опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек при неходжкинской лимфоме. Другие распространенные причины полинейропатии — алкоголизм, сахарный диабет, истощение при хронических заболеваниях ЖКТ, новообразования и кахексия.

Диагностика

Нейропатия обычно диагностируется по данным анамнеза и врачебного осмотра. Для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний (в частности, миелопатии) можно провести электрофизиологические исследования. При подозрении на инфекции (например, цитомегаловирусную или сифилис) обязательно проводят исследование СМЖ. Биопсия икроножного нерва и мышцы требуется только в атипичных случаях, например при болевой дистальной симметричной сенсорной полинейропатии у больного с высоким количеством лимфоцитов CD4 и низкой вирусной нагрузкой, который не принимал нейротоксичных препаратов и у которого нет других факторов риска. Ряд практических рекомендаций по диагностике приведен в таблице 26.4.

Иногда пациенты жалуются на жжение, тупые ноющие боли и покалывание в стопах, однако врачебный осмотр и исследования проводимости периферических нервов не выявляют никаких изменений. В этих случаях симптомы, возможно, обусловлены изолированной нейропатией мелких волокон, при которой поражаются исключительно мелкие немиелинизированные волокна вегетативных нервов. Для уточнения диагноза требуется пункционная биопсия с гистологической оценкой плотности внутриэпидермальных нервных волокон или регистрация связанных с болью соматосенсорных вызванных потенциалов (Obermann, 2007).

559

5 26. Нервно-мышечные заболевания при ВИЧ-инфекции