5 курс / Госпитальная педиатрия / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание

ответственности врача. В нашей стране ответственность врача за назначение и проведение всех лечебных мероприятии, в том числе и трансфузионных, регламентирована законом.

Монография В. Хартига «Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание» весьма актуальна, она поможет практическому врачу в лечении нарушений водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса.

Доктор медицинских наук Л.И.МИХАЙЛОВА

Здоровому человеку при недостатке воды нужна вода, больному — врач, который разбирается также и в состояниях дефицита жидкости.

H. BAUR

ПРЕДИСЛОВИЕ

Бурное развитие медицинской науки потребовало интенсивной переработки представленного в этой книге материала. Несмотря на расширение и углубление знаний, мы старались не превысить объем книги и сокращали те разделы книги, которые не имели большого практического значения. В расширенных главах отражено возросшее значение парентерального питания как наиболее существенной формы инфузионной терапии в наши дни. В связи с этим особенно сильно переработана глава о парентеральном питании.

В связи с широким распространением книги за границей потребовалось пересмотреть перечень лекарств. Все лекарственные средства были приведены в соответствие с номенклатурой ВОЗ, их синонимы представлены в алфавитном порядке в табл. 76, а число ограничено с учетом странпоставщиков.

Номенклатура инфузионных и инъекционных растворов дана по книге «Лекарственные средства» Германской Демократической Республики второго издания. При этом цифры после наименований электролитов обозначают миллиэквиваленты на литр (мэкв/л), а для неэлектролитов — граммы на литр (г/л).

При подготовке четвертого издания большое внимание было уделено новой интернациональной системе единиц (СИ). В соответствии с рекомендациями ВОЗ эта система должна быть введена до 1 октября 1980 г. Однако клинические представления врачей почти не увязываются с новой системой единиц, и мы решили, что еще не пришло время перестраивать книгу на новую систему. Мы полагали, что книга станет непонятной врачу, работающему непосредственно у постели больного. Для того чтобы удовлетворить современным требованиям, в приложении к книге мы дали таблицы для пересчета на новую систему единиц.

Новая система касается также единиц измерения, применяемых до сих пор в инфузионной практике. Так, миллиэквивалент заменяется на миллимоль. Для одновалентных ионов это не влечет за собой изменения числовых значений, однако при валентности два и более требуется пересчет. Концентрация в миллимолях определяется через относительную массу атома делением концентрации в миллиэквивалентах той же относительной массы на число валентностей. В будущем все данные в миллиграммах или граммах на единицу объема будут заменены на соответствующие выражения в миллимолях на литр.

Будут изменены применяемые в гематологии показатели артериального

давления (например, миллиметры ртутного столба, сантиметры водяного столба и др.), в будущем будут выражаться в Паскалях. Калории заменяются джоулями. Величины в джоулях в этом издании уже приведены в скобках. Мы надеемся, что прилагаемые к книге таблицы облегчат врачу переходный период.

Мы хотим поблагодарить всех, кто участвовал в переработке 4-го издания. Благодарим художника г-на Томма за его труд, а также издательство Иоганн Амбросиус Барт за содействие при оформлении и издании книги.

Задача книги состоит в том, чтобы помочь практическому врачу в лечении нарушений водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса. Будем надеяться, что она удовлетворит этому требованию.

Лейпциг, март 1978 г. Вольфганг Хартиг

ИЗ ПРЕДИСЛОВИЯ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ

Без сомнения, современная инфузионная тэрапия, включая парентеральное питание, принадлежит к неотъемлемым лечебным мероприятиям в практической деятельности врача. Ее целенаправленное применение позволяет благоприятно повлиять на течение болезни и даже спасти большинство больных.

Для успешного лечения с достаточно надежными результатами нарушений водного, электролитного и кислотно-щелочного равновесия хотя и важно, но совершенно недостаточно одного только тщательного наблюдения и клинического обследования больных. Большей частью нельзя обойтись без лабораторных исследований. Нужны методы пламенной фотометрии для определения электролитов плазмы и мочи, а также комплекс приборов для определения кислотно-щелочного состояния. Как хирург при лечении переломов основывается на рентгенологических данных, так и терапевт не может лечить диабетическую кому без исследования сахара крови. То же относится и к терапии нарушений водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Разработка темы постоянно ставила перед автором вопрос, насколько широко должны быть представлены наиболее распространенные вещества. Сложность патофизиологических процессов не позволяет применять универсальных рецептов.

Мы попытались упростить план терапевтических мероприятий, который применяется в нашем стационаре. Однако это не освобождает от необходимости иметь глубокие знания об основных моментах водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса. Мы объясняем основные положения, выделяя безусловно необходимые сведения.

По многим проблемам, связанным с методами лечения, имеются противоречивые мнения; этот материал мы даем на основании собственного опыта.

Данная монография должна расширить знания всех специалистов, работающих в хирургии, по вопросам водного, электролитного, кислотнощелочного и энергетического баланса.

Лейпциг, весна 1969 г. Вольфганг Хартиг

ИЗ ПРЕДИСЛОВИЯ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

Большой спрос на книгу, обусловивший ее повторное издание вскоре после выхода, свидетельствует об интересе к вопросам инфузионной терапии.

Накопление новых знаний и их рациональное применение в повседневной практике открывают широкие возможности, но требуют совместной работы различных специалистов. Успех операции или лечения также зависит в настоящее время от работы целой группы специалистов.

Для того чтобы книга отвечала современному научному уровню, для освещения некоторых вопросов пришлось приглашать в соавторы опытных коллег, долгие годы работающих в своей специальной области знаний.

Кроме того, огромный приток информации привел к полной переработке книги, в результате чего объем, к сожалению, увеличился. Однако мы считаем это оправданным, так как дальнейшего снижения летальности можно добиться только новейшими методами. Считаем необходимым представить все средства, применяемые для воздействия на обмен веществ.

При стандартизации инфузионных расстройств мы стремились выбрать из огромного количества различных рецептур и представить врачу только рациональный и обозримый ассортимент, так как это является единственно правильным путем. Предназначая и это второе издание практическому врачу, мы должны были предусмотреть бурное развитие медицины, что нашло отражение в содержании книги.

Лейпциг, декабрь 1971 г. Вольфганг Хартиг

1.1. ВОДА

Вода, количественно наиболее важная составная часть тела, имеет для организма основополагающее значение в качестве среды и участника обмена веществ. Она, в частности, обеспечивает многообразные обменные процессы в организме:

—окружает в клетках внутриклеточные структуры и обеспечивает их общую деятельность,

—осуществляет обмен между клетками,

—является транспортной средой в обмене веществ между внешним миром и действующими клетками.

Кроме того, организм использует физические свойства воды для регулирования постоянной внутренней температуры (участие в терморегуляции). Вода является составной частью растворов, в первую очередь белковых и солевых.

1.1.1. Общее количество воды организма

Влияние депонированного жира, содержание воды в «обезжиренной массе тела»

Содержание воды у людей индивидуально различно и в значительной мере зависит от количества жира в депо (рис. 1). Влияние жира на процентное содержание воды в теле основано на ее малом количестве в жирах. За исключением костей, в большинстве тканей 70—80% массы составляет вода, а в жирах ее приблизительно 30%.

Организм тучных людей располагает относительно меньшим количеством воды, чем худых.

Также различно процентное содержание общей воды у мужчин и женщин после наступления половой зрелости, что в значительной степени обусловлено различным содержанием жиров.

Процентное содержание воды в так называемой обезжиренной массе тела (масса худого тела) для всех людей приблизительно постоянно и составляет 72—73%. Под «обезжиренной массой тела» понимают массу тела после «удаления» жира, с «сохранением» около 10% природного жира, который в качестве структурного и функционального остается в любом случае.

Рис. 1. Процентное содержание воды при различных количествах депонированного жира

Ввиду значительных колебаний в содержании жира у человека, часто относят к «обезжиренной массе тела» и другие части организма, например объем крови и плазмы.

Влияние возраста

Доказано, что наибольшее процентное содержание воды наблюдается у новорожденных, что обусловлено большим внеклеточным пространством. Затем к первому году жизни общее количество воды быстро снижается, особенно за счет внеклеточного пространства, и с наступлением половой зрелости достигает значений, как у взрослого (см. 3.12.1). Содержание воды у мужчин среднего возраста около 60%, у женщин среднего возраста около 50% массы тела. После 60 лет содержание воды должно снижаться в среднем до 56% у мужчин и 46% у женщин (Mertz).

Обратите внимание на «высыхание» в преклонном возрасте.

Распределение общей воды тела между отдельными тканями

В мускулатуре содержится приблизительно половина всей воды тела, в скелете — l/8, в крови — l/20 (Rapoport). Таким образом, мускулатура располагает значительными резервами жидкости.

Методы измерения

Определение общей воды тела проводят окисями дейтерия (D2O) и трития (ТНО).

У постели больного упрощенно рассчитывают общее содержание воды тела для взрослого (60% у мужчин и 50% у женщин):

Общее содержание воды (л) = масса тела (кг)х 0,6 (мужчины) Общее содержание воды (л)—масса тела (кг) х(0,5 (женщины)

Рис. 2. Распределение общей жидкости тела. ИЦП — интрацеллюлярное пространство ЭЦП — экстрацеллюлярное пространство

Разделение общей воды тела на жидкостные пространства

Рассматривая ткань под микроскопом (рис. 2), можно обнаружить известные структурные разделения общей воды тела: вода находится в клетках (внутриклеточно) и снаружи (внеклеточно).

— Внутриклеточное пространство

— Внеклеточное пространство — межтканевое

межклеточное

Внутри- и внеклеточное пространство разделяются клеточными мембранами: межтканевая и внутрисосудистая части внеклеточного пространства разделяются стенками капилляров (подробнее см. 1.4.3).

1.1.2. Внеклеточное пространство

Оно включает жидкость кровеносной и лимфатической сосудистых систем, а также межтканевую и межклеточную воду. Жидкость внеклеточного пространства служит организму посредником между внешним миром и клетками. Клетки существуют во внеклеточном пространстве (Claude Bernard). Внеклеточное пространство как жизненно важная окружающая среда клеток приобретает большое значение («жидкость, обмывающая клетки», — Baur). Организм точно управляет своими регулирующими механизмами гомеостаза внеклеточного пространства.

Внутрисосудистая часть

Внутрисосудистая часть соответствует объему плазмы; его достаточно точно и быстро можно определить, например, с помощью меченого альбумина (меченный 131I человеческий альбумин; прибор: волеметрон).

Концентрация электролитов во внутрисосудистой части также легко определяется (плазма или сыворотка). Результаты определения электролитов плазмы помогают понять нарушения водного и солевого баланса.

После удаления белков из плазмы оставшийся солевой раствор обозначают как воду плазмы.

Для здорового взрослого человека можно использовать следующие упрощеннно получаемые числа.

Вода плазмы (л) = кг массы тела х 0,040 Объем плазмы (л )= кг массы тела х 0,043

Из объемов плазмы и эритроцитов складывается объем крови, который приблизительно равен 6—7% массы тела (табл. 1).

Таблица 1 Нормальные значения объема крови (л), полученные с учетом массы тела (кг), в зависимости от строения тела (Geigy)

Межтканевая часть

Кровь служит для «выведения», а межтканевая часть жидкости способствует «приближению». Межтканевую жидкость можно рассматривать как ультрафильтрат плазмы. Содержание белков в ней очень незначительно (0,4 г/дл). Общий состав электролитов приблизительно соответствует таковому плазмы.

Небольшими различиями в концентрации электролитов в плазме и межтканевой жидкости (см. рис. 6) можно пренебречь; они обусловлены тем, что сами белки — электролиты, (в пределах рН организма существуют главным образом в виде анионов). Вследствие этого происходит некоторый сдвиг катионно-анионного равновесия между двумя жидкими фазами (Gibbs- Donnan-разделение). Межтканевая жидкость действует в качестве объемного буфера при кровопотере и выравнивает большую часть введенного раствора при его передозировке. Объем инфундированной жидкости, в 5 раз превышающий объем крови, на практике превысит его только на 30%

(Johnson, Lambert). Передозировка изотонических растворов меньше отражается на внутрисосудистом пространстве, главным образом влияя на межтканевое.

Различная активность обмена веществ в межтканевом пространстве

Mertz доказал, что межтканевое пространство нельзя рассматривать как гомогенную жидкую фазу. Оно имеет области активного обмена, так называемую легко диффундирующую жидкость, включая лимфу, а также области обмена в трудно диффундирующих жидкостях, которые находятся в плотных соединительных тканях кожи, мышц, костей и хрящей.

Mertz объединил объем плазмы, легко диффундирующую жидкость, включая лимфу, а также небольшую часть жидкости плотных соединительных тканей в «физиологически активный объем» внеклеточного пространства. Оно составляет 15%, а вся внеклеточная жидкость — 27% массы тела (Mertz). Острые количественные и качественные нарушения обмена веществ быстро отражаются как на «физиологически активном объеме» внеклеточного пространства, так и на его составе (Mertz).

Негомогенность внеклеточной жидкости является также причиной того, что морфологически ориентировочное разделение общей воды тела на две камеры (вне- и внутриклеточное пространство) не отражает точно фактических соотношений, но для терапии такое деление на два пространства необходимо. Внеклеточный объем упрощенно можно принять за 20% от массы тела. У постели больного его вычисляют:

Внеклеточное пространство (л) = кг массы тела х 0,2.

Величину внеклеточного пространства можно измерить с помощью инулина, маннитола, тиосульфата, роданида, изотопов хлора и др.

Межклеточная часть

Она охватывает ту часть жидкости, которая располагается в полостях организма, например желчные пути, пищеварительный тракт. В норме она составляет 2,4% массы тела.

Жидкости, находящиеся в различных полостях, имеют четкие различия в химическом составе. Большая часть находится в секреторных железах желудочно-кишечного тракта. В течение 24 ч выделяется около 8 л жидкости, и вскоре она полностью реабсорбируется. Этот равновесный обмен может значительно сдвинуться (например, при кишечной проходимости), в результате чего выводятся и перемещается значительные количества воды и электролитов (в кишечную петлю).