5 курс / Госпитальная педиатрия / Уход_во_время_беременности,_родов,_послеродового_периода_и_уход
.pdf
A−3 Cохранение медицинских записей
ФОРМА ВЫПИСКИ
Форма выписки (т.е. рис. А-2) должна включать информацию для родителей и медицинских работников, которые будут осущеcтвлять дальнейший уход за ребенком после выписки из болницы.
РИСУНОК А-2 |
Форма выписки |
|
|
|
|
|
|
||
Номер: |
|
Дата поступления: |
|
Отделение/палата |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия: |
|
|
|
|
Дата рождения: |
|
Возраст: |
Масса тела при |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рождении: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Родители: |
|
|
|
|
Место проживания: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Причина поступления: |
|
Поступил из: |
Дому |
Из другой больницы |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Анамнез беременности и родов: |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало заболевания: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Течение болезни в больнице: |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рекомендации по домашнему уходу: |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Если умер, возраст в момент наступления смерти: |
|
Дата выписки: |
|
|
Выписан: |
Домой |
В другую больницу |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Причина смерти |
|
||
Диагноз при выписке: |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
(диагноз и код): |
|
|
|
|
|
|
|
||||
Последующее наблюдение: |
|
|
Подпись: |
|
|
||||
Где: |
|
|
|
Когда: |
|
|
|
|
|
309
A−4 |
Cохранение медицинских записей |
ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ
Форма направления (т.е. рис.А-3) имеет информацию, которая должна быть передана с ребенком и/или матерью во время перевода в другое медицинское учреждение или другое отделение для продолжения ухода и лечения.
РИСУНОК А-3 |
Форма направления |
|
|
|
|
||
|
Номеррегистрации: |
|
ФамилияРЕБЕНКА: |
|
ФамилияМАТЕРИ: |
|
|
|
|
|
|
Массателаприрождении: |
Возраст: |
|
|
|
Ктонаправляет: |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
Фамилия: |
|
|
Датаивремярождения: |
|
Адрес: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учреждение/отделение: |
|
Гестационныйвозраст: |
|
|
|
|
|
|
Основнаяпричина |
Неотложноесостояние |
Основнаяпричина |
Неотложноесостояние |
||
|
|
|
|
||||
Сопровождающиемедработники: |
направления: |
Плановыйперевод |
направления: |
Плановыйперевод |
|||
|
Сопровождатьмать |
|
Сопровождатьребенка |
||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
Переводится: |
Дата: |
|
Основныесимптомы(клиническиеи |
Основныесимптомы(клинические, кровяное |
||
|
|
|
|
температура): |
|
давление, температура, лабораторные |
|
|
|
Время: |
|
|
|
исследования): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поступил: |
Дата: |
|
Лечениеивремяего |
|
Лечениеивремяего |
|
|
|
|
|
назначения |
|
назначения |
|
|
|
Время: |
|
Доперевода: |
|
Доперевода: |
|
|
|
|
|
Вовремяперевода: |
|
Вовремяперевода: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Последнее(грудное) кормление(время): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Информация, предоставленаматерииее |
Информация, предоставленаматерииее |
||
|
|
|
|
партнерупоповодупоказанийдляперевода: |
партнерупоповодупоказанийдляперевода: |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
310
A−5 Cохранение медицинских записей
ФОРМА ОБРАТНОЙ ИНФОРМАЦИИ
В форме обратной информации (т.е. рис. А-4) имеется информация, которая должна быть отправлена обратно в учреждение, из которого поступил ребенок, после его выписки или смерти.
РИСУНОК А-4 |
Форма обратной информации |
|
|
|
|
|
|||
|
Номеррегистрации: |
|
ФамилияРЕБЕНКА: |
ФамилияМАТЕРИ: |
|
||||
|
|
|
|
Массателапривыписке: |
Возраст: |
|
|
||
|
Ктонаправляет: |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Фамилия: |
|
|
Датарождения: |
|
Адрес: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учреждение/отделение: |
|
Возраст(дни): |
|
|
|
|
||
|
|
Основнаяпричина |
Неотложноесостояние |
Основнаяпричина |
Неотложноесостояние |
||||
|
|
|
|
||||||
Сопровождающиемедработники: |
направления: |
Плановыйперевод |
направления: |
Плановыйперевод |
|||||
|
|
Сопровождатьмать |
|
|
Сопровождатьребенка |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поступил: |
Дата: |
|
Диагнозы: |
|
|
Диагнозы: |
|
|
|
|
Время: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Проведенноелечение: |
Проведенноелечение: |
|||||
|
|
|
|
||||||
|
Выписан: |
Дата: |
|
||||||
|
|
Настоящеелечениеирекомендациипо |
Настоящеелечениеирекомендациипо |
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
Время: |
|
дальнейшемууходу: |
|
дальнейшемууходу: |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Последующее |
Когда: |
Последующее |
Когда: |
||
|
|
|
|
посещение: |
Где: |
посещение: |
Где: |
||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Профилактическиемеры: |
Профилактическиемеры: |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вслучае |
Дата: |
|
Вслучае |
Дата: |
|
|
|
|
|
смерти: |
Причины: |
смерти: |
Причины: |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
311
A−6 |
Cохранение медицинских записей |
МЕЖДУНАРОДНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ
•Если ребенок умирает, заполните свидетельство о смерти и отправьте его в официальные инстанции, руководствуясь существующими в стране правилами. Пользуйтесь Международной классификацией болезней или другой принятой в стране системой кодирования заболеваний. Придерживайтесь указаний по кодированию заболеваний.
•РисунокА-5 (страницаА-6) представляетобразецсвидетельстваосмерти, предлагаемыйВОЗ. Каждаястранаимеетсвоюформуипорядокрегистрации смерти и ее причин, который обуславливает как содержание самой формы, так и промежуток времени, в течение которого необходимо сообщить о смерти. Подумайте о необходимости внесения дополнительных данных о ребенке в свидетельстве о смерти, который используется в вашей стране.
312
Cохранение медицинских записей |
|
|
|
A−7 |
|||
РИСУНОК А-5 |
Свидетельство о смерти |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причинасмерти |
|
|
Приблизительноевремя |
|||
|
|
|
|
|
междуначалом |
|
|
|
|
|
|
|
заболеванияисмерти |
|
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
Болезньилисостояние |
|
(а)............................................................ |
|
|
............................................ |
|
|
непосредственно |
|
Врезультате(иликакследствие) |
|
|
|
|
|
приведшеексмерти* |
|
(б) |
|
|
............................................. |
|
|
Предшествующие |
|
|
|
|
|||
|
Врезультате(иликакследствие) |
|
|
|
|
||
причины |
|
|
|
|
|
|
|
Патологические |
|
(в)............................................................ |
|
|
............................................. |
|
|
состояния, еслитакие |
|
Врезультате(иликакследствие) |
|
|
|
|
|
имелиместоипривелик |
|
|
|
|
|
|
|
летальномуисходу, с |
|
(г)............................................................ |
|
|
.............................................. |
|
|
указаниемосновной |
|
|
|
|
|
|
|
причинысмерти |
|
|
|
|
|
|
|
последней. |
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
|
|
|
|
|
Другиесеръезные |
|
................................................................. |
|
|
............................................. |
|
|
состояния |
|
|
|
|
|
|
|
содействовавшиесмерти, |
|
.................................................................. |
|
............................................. |
|
||
нонепосредственноне |
|
|
|
|
|
|
|
связаныесболезньюили |
|
|
|
|
|
|
|
состоянием, вызвавшимее |
|
|
|
|
|
|
|
* Этонеуказываетнамеханизмсмерти, напр., сердечнуюили |
|
|
|
|
|||
дыхательнуюнедостаточность. Этоозначаетболезнь, повреждение |
|
|
|
|
|||
илиосложнение, котороевызвалосмерть. |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Подумайте о сборе следующей информации: |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
|
|
|
|
|
Если умершая является женщиной, была ли |
Не была беременной |
|
|
||||
она: |
|
|
Не была беременной, но забеременила в |
|
|||
Предшествующие причины |
период 42 дней до смерти |
|
|
||||
Была беременной во время смерти |
|
|
|||||
Патологические состояния, если такие имели |
Не известно, была ли беременной или |
|
|||||
место и привели к летальному исходу, с |
была беременной в период 42 дней до |
|
|
||||
указанием основной причины смерти |
смерти |
|
|
|
|||
последней. |
|
|
|
|
|
|
|
IV |
|
|
|
|
|
|
|
Если умерший является новорожденным и не |
Какой был вес ребенка:......................... |
г |
|
||||
старше одного месяца жизни: |
Если не известен точный вес ребенка, он |
|
|||||
|
|
|
весил: |
|
|
|
|
|
|
|
2.5 кг и более |
|
|
|
|
|
|
|
менее 2,5 кг |
|
|
|
|
313
A−8 |
Cохранение медицинских записей |
КНИГА РЕГИСТРАЦИИ
•Храните книгу регистрации для основной информации о всех поступающих новорожденных детях:
−номер идентификации;
−регистрационный номер;
−фамилия;
−адрес;
−масса тела при рождении;
−время поступления и время выписки;
−причины поступления;
−диагнозы при выписке;
−состояние при выписке (выжил, переведен в другое учреждение, умер);
−следущее посещение для осмотра;
•Минимальная информация включает в себя дату поступления, фамилию матери и ребенка, основное заболевание, исход (выписан домой, переведен в другое учреждение, или умер) и дату. Полезно включить и массу тела ребенка при рождении.
•Может быть полезным иметь отдельные книги регистрации для новорожденных, которые умерли, были переведены в другое учреждение или нуждающихся в дальнейшем наблюдении.
314
Необходимое оборудование, средства и лекарства |
A−9 |
НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, СРЕДСТВА И ЛЕКАРСТВА ЛАБОРАТОРНАЯ СЛУЖБА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ БИОХИМИЯ И ГЕМАТОЛОГИЯ
Средства, необходимые для: Измерения глюкозы крови
Измерения гемоглобина (или гематокрита [объемная часть эритроцитов])
Измерение сывороточного билирубина Подсчета клеток в цереброспинальной жидкости
Выполнения серологического определения сифилиса
МИКРОБИОЛОГИЯ
Средства, необходимые для выполнения:
Посева крови, гноя и ликвора и определения чувствительности возбудителя Окраски (мазка) по Граму
БАНК (РЕЗЕРВ) КРОВИ
Свежая цельная кровь, включая Rh-отрицательную кровь, группы О Средства, необходимые для определения:
Группы крови и перекрестной совместимости Теста Кумбса
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ НЕЛЕЧЕБНЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ
Площадь для приготовления в/в растворов и лекарств Холодильник и/или морозильник Склад для хранения медицинских средств
Фонарь с запасными батарейками и лампочкой
ЛЕЧЕБНЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ
Одеяла, простыни, одежда для младенцев (или материал для заворачивания), шапочки, и пеленки Кресло для матери (удобное для грудного вскармливания) Кроватки для новорожденных Место для мытья рук Источник тепла Источник освещения
Источниккислорода(кислородныйбаллон, кислородныйконцентратор, или централизованнаяподачакислорода) иизмерительпотока(флоуметр), который позволяетрегулироватьпоток, начинаяс0.5 литроввминуту Комнатный термометр
315
A−10 |
Необходимое оборудование, средства и лекарства |
Настенные часы
ОБОРУДОВАНИЕ
Лицевые маски для реанимации (0 и 1 размеров) Инкубаторы Стойки для капельниц Лампа фототерапии
Источники лучистого тепла Саморасправляющиеся дыхательные мешки для новорожденных Стетоскоп Отсос
Термометры (включая ректальный термометр, которым можно измерить температуру, начиная от 25 °C),
Весы с точностью измерения 5-10 грамм
МЕДИЦИНСКИЕ СРЕДСТВА
ТРУБКИ И КАТЕТЕРЫ
Желудочные зонды (3.5F, 5F и 8F размера) с крышками Отсосные катетры Пупочные катетры
СРЕДСТВА ДЛЯ КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ
Кислородная палатка
Носовой катетер (6F и 8F размера) Носовые канюли (1 мм и 2 мм)
СРЕДСТВА ДЛЯ В/В ВЛИВАНИЯ
Система с иглой типа бабочки (22-25 размера) Канюли (22-25 размера)
Капельницы
Микродозаторы Краники (двухходовые или трехходовые)
СРЕДСТВА ДЛЯ ИНЪЕКЦИИ
Иглы (21-25 размера) Шприцы (1-10 мл)
316
Необходимое оборудование, средства и лекарства |
A−11 |
ИНСТРУМЕНТЫ
Лезвия и ручки Пинцеты (зажимы) (т.е. для катетеризации артерий, рассечения, тканей) Иглодержатель
СРЕДСТВА ДЛЯ ЗАБОРА АНАЛИЗОВ
Капиллярные трубки Пробирки для сбора материала для анализов (крови, гноя и ликвора)
Реагентные бумажные ленточки для определения глюкозы Ланцет
КОРМЛЕНИЕ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Молочные смеси доношенных и недоношенных детей Умкости для хранения сцеженного грудного молока Кружки, чашки и ложки, или другие средства для кормления Посуда и емкости для приготовления молочной смеси
ДРУГИЕ СРЕДСТВА
Лейкопластырь или тонкая бумажная липкая лента Подкладка для руки Ленточки для перевязки пуповины Ватные шарики Салфетки Марлевые бинты Шины
Нити для наложения швов Тампоны
ФОРМЫ УЧЕТА
Лабораторные бланки Журнал регистрации
Формы медицинские записей, номограммы роста, формы направления и обратной информации Другие предписанные формы
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ
СРЕДСТВА ДЛЯ МЫТЬЯ РУК
Проточная/чистая вода Мыло и/или алкогольсодержащее дезинфицирующее средство Полотенца
317
A−12 |
Необходимое оборудование, средства и лекарства |
ПЕРЧАТКИ
Чистые перчатки Толстые резиновые или латексные хозяйственные перчатки
Качественно дезинфицированные или стерильные перчатки
СРЕДСТВА ДЛЯ ОБРАБОТКИ КОЖИ
Антисептический раствор (т.е. 2.5 % поливидон йода, 4 % глюконат хлоргексидина, 60-90% этиловый или изопропиловый спирт)
СРЕДСТВА ДЛЯ УТИЛИЗАЦИИ ОТХОДОВ
Герметичный контейнер для грязных отходов Проколоустойчивый контейнер для острых предметов Ящик для грязного белья и салфеток
СРЕДСТВА ДЛЯ ЧИСТКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ
Место для чистки и дезинфекции оборудования и медицинских средств Дезинфицирующий раствор (т.е. 0.5 % раствор хлорки, 2 % глютаралдегид), Стерилизатор инструментов
МЕДИКАМЕНТЫ
0.5 % генциан виолет
1% мазь гидрохлорида тетрациклина
10% раствор глюкозы Ампициллин
Иммуноглобулин антистолбнячный (людской) Арахисовое (или растительное) масло
Бензатин бензилпенициллин (или прокаин бензилпенициллин) Бензилпенициллин Оральный препарат железа
Средства для глазной профилактики (т.е. 1% нитрат серебра, 2.5 % поливидон йода, или 1% тетрациклиновая мазь)
Цефотаксим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин
Клоксациллин
Диазепам
Гентамицин
Изониазид Лигнокаин (лидокаин)
318