5 курс / Госпитальная педиатрия / Трудный_диагноз_в_педиатрии_К_115_летию_Морозовской

(кишечник и его брыжейка, печень, селезенка, сальник), забрюшинная клетчатка, а также лимфатические сосуды и узлы средостения и легких. В 6—7% случаев наблюдаются такие осложнения, как воспаление, нагноение, перфорация, сдавление опухолью соседних органов и тканей. Злокачественное перерождение лимфангиом в литературе не описано.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Девочка З., 2 месяцев, поступила в отделение экстренной абдоминальной хирургии МДГКБ с подозрением на кисту брыжейки.

Из анамнеза известно, что в возрасте 2 недель, со слов мамы, у ребенка стала отмечаться задержка стула, вздутие живота. Ребенок осмотрен педиатром по месту жительства, выполнено УЗИ брюшной полости, на котором выявлено объемное образование брюшной полости. Для дальнейшего лечения ребенок направлен в МДГКБ.

При поступлении: состояние ребенка средней тяжести по основному заболеванию, самочувствие удовлетворительное. Не лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы симметрично. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот вздут, увеличен в объеме, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день, периодически после клизмы. Мочится самостоятельно, диурез адекватный. В отделении ребенку выполнено УЗИ брюшной полости (рис. 1) — печень: топография не изменена, размеры не увеличены: правая доля 60 мм, левая 48 мм, контуры четкие ровные, паренхима обычной эхогенности, однородная. Желчный пузырь частично сокращен. Поджелудочная железа: топография не изменена, контуры четкие, ровные. Селезенка: топография не изменена, размеры не увеличены, 51х20 мм. Почки: правая 52х23 мм, левая 55х25 мм, контуры четкие, ровные. Лоханка слева до 5 мм, другие элементы ЧЛС не расширены. Паренхима обычной эхогенности, 13—14 мм с обеих сторон. Кровоток не изменен. Малый таз — матка без особенностей. Яичники: правый размером 16х10 мм, левый — 17х10 мм, с кистозными включе-

ниями 6—7 мм. Всю полость малого таза и брюшную полость занимает многокамерное, тонкостенное жидкостное образование размером 80х38х60 мм, петли кишки оттеснены в верхние левые отделы брюшной полости. Свободной жидкости не выявлено. Заключение: эхо-признаки кистозного образования брюшной полости значительных размеров (киста брыжейки?).

С целью уточнения размеров, структуры образования, его локализации в брюшной полости ребенку выполнена МРТ (магнитно-резонанс- ная томография) брюшной полости с контрастированием (рис. 2, 3). Заключение МРТ: образование брюшной полости многокамерное с перегородками, размером 80х100 мм, занимающее полость малого таза и брюшную полость, оттесняющее петли кишечника кверху. В плане дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями ребенку было проведено определение в крови уровня онкомаркеров альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина. Результаты не превышали нормативных значений.

Учитывая наличие объемного образования брюшной полости, ребенок был проконсультирован онкологом: имеет место образование брюшной полости, жидкостное, многокамерное. По данным обследования можно в первую очередь думать о лимфангиоме брыжейки, кисте брюшной полости.

Учитывая данные обследования, ребенку показано оперативное лечение в плановом порядке — лапаротомия — удаление образования брюшной полости с последующим гистологическим исследованием.

Ребенку проведено оперативное лечение — удаление лимфангиомы брыжейки. Резекция участка тощей кишки. Интраоперационно при осмотре брюшной полости выявлено объемное образование, занимающее средний этаж брюшной полости, размером 13х8х6 см, неправильной формы, желтого цвета, состоящее из кистозных полостей, размером от 3х4 до 6х7 см, исходящее из корня брыжейки, с вовлечением петли тощей кишки протяженностью до 12 см. Петли кишечника спавшиеся. При осмотре органов малого таза — яичники, маточные трубы, матка

не изменены. Выполнена резекция участка тощей кишки, несущего образование, с наложением межкишечного анастомоза «конец в конец».

Результат гистологического исследования — кистозная лимфангиома брыжейки тонкой кишки.

В течение 5 послеоперационных суток ребенок находился в отделении реанимации. Проводилось переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, инфузионная, антибактериальная терапия. Энтеральная нагрузка начата на 5-е послеоперационные сутки с 20 мл смеси в зонд. Стул на фоне стимуляции кишечника и после очистительных клизм с 2-х суток. К 12-м суткам объем кормления доведен до возрастного, усваивает, рвоты, срыгиваний нет. Живот не вздут, мягкий, без-

болезненный во всех отделах. Стул самостоятельный, оформленный. Швы сняты на 13-е сутки.

На контрольном УЗИ брюшной полости — свободной жидкости и патологических объемных образований не выявлено.

Ребенок выписан с выздоровлением.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при выявлении у ребенка объемного образования брюшной полости необходимо тщательное предоперационное обследование, включающее УЗИ, МРТ, определение онкомаркеров, консультация онколога с целью дифференциальной диагностики. Оперативное лечение должно проводиться по факту установления диагноза с последующим гистологическим исследованием.

Кистозные поражения почек относятся к аномалиям структуры почечной ткани и составляют

12—15% среди всех урологических заболе­ ваний.

К наиболее распространенным кистозным поражениям почек относятся солитарные кистозные образования (простая киста почки и чашечковый дивертикул), кистозные образования при аутосомно-доминантной поликистозной болезни (АДПКБ), мультикистозная дисплазия. В один род эти виды пороков развития объединяет их общий эмбриофетальный морфогенез.

До недавнего времени кортикальные кистозные образования почек в детском возрасте считались редкими заболеваниями ввиду отсутствия четких клинических симптомов, торпидности течения и, как следствие, их низкой выявляемости. Прогрессирующий рост кистозных полостей со временем неизбежно приводил к значительным и порой необратимым изменениям в окружающей паренхиме.

Длительное время лечение кистозных образований в почке было оперативным, выполняли либо иссечение оболочек кисты, либо марсупиализацию (иссечение полости кисты). Внедрение лапароскопии позволило перейти к эндоскопическим методам энуклеации кист. В последние годы все больше авторов стали применять в своей практике пункционный метод лечения кистозных полостей под контролем УЗИ как малоинвазивный и в то же время высокоэффективный способ лечения кистозных образований почек.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка Б. с 3-летнего возраста наблюдалась нефрологом по поводу лейкоцитурии и бактериурии. При УЗ исследовании была выявлена кистозная полость в верхнем полюсе правой почки диаметром 3 см с четкими ровными контурами и гипоэхогенным содержимым. При проведении экскреторной урографии в проекции верхнего полюса правой почки визуализировалось округлое­ гомогенное образование с четкими контурами,

Впоследнее десятилетие увеличилось число врожденных и наследственных заболеваний почек,

имеющих прогредиентное течение с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Так, частота поликистозной болезни, по данным большинства авторов, колеблется от 1:400 до 1:1000 новорожденных. У 10% больных, нуждающихся в заместительной те-

рапии, гемодиализе и трансплантации почек, болезнь является причиной развития ХПН. Недостаточное знание ранних симптомов заболевания, неуправляемость течения патологического процесса, неопределенность факторов риска развития ХПН служат причиной необратимых нарушений функции почек, что затрудняет применение эффективных методов лечения.

зальная пластика пиелоуретерального сегмента по методу Hynes-Anderson в модификации клиники. Гистологическое исследование резецированного сегмента показало истончение его стенки, наличие склеротических изменений в подслизистом и мышечном слоях. В послеоперационном периоде осуществлялись лечебные мероприятия, включающие антибактериальную, инфузионную и симптоматическую терапию, направленную на коррекцию гомеостаза.

Использованный пиелостомический катетер обеспечивал адекватную эвакуацию мочи в послеоперационном периоде.

На 8-е сутки для выяснения проходимости пиелоуретерального анастомоза по внутрипочечному дренажу был введен 0,4% раствор индигокармина в количестве 5 мл с последующим пережатием дренажной трубки.

Подтверждена хорошая проходимость анастомоза, так как при 1-й микции произошло интенсивное окрашивание мочи.

Пиелостома удалена на 11-е сутки при отсутствии субъективных ощущений в области почки, обострении пиелонефрита и сокращении переднезаднего размера лоханки, по данным УЗИ.

При ультразвуковом исследовании почек через 6 месяцев отмечено сокращение коллекторной системы правой почки до 7,5 мм, нормализация интраренального кровотока, отсутствие кистозной полости среднего сегмента левой почки.

Клинический пример наглядно демонстрирует эффективность лечения пациента с тяжелой сочетанной патологией: гидронефрозом справа и АДПКБ.

Резюме: в статье приведен опыт лечения 51 ребенка с диафизарными переломами костей

предплечья. В качестве метода лечения был выбран функционально-стабильный остеосинтез с использованием титановых эластичных штифтов. Проведена оценка показаний к данному методу лечения, особенности техники выполнения оперативного вмешательства, оценка отдаленных результатов.

Переломы костей предплечья занимают первое место среди всех переломов длинных трубчатых костей конечностей и, по данным разных авторов, составляют до 50% от всех видов переломов [1, 3, 4, 5]. По уровню переломы

подразделяются на: переломы проксимального отдела (до 10%), диафиазрные переломы (до 40%) и переломы дистального отдела предплечья (50%) [1, 3, 4, 5]. По механизму возникновения чаще не прямые (60%) — падение с опорой на кисть, реже (40%) переломы от прямого воздействия [8, 9].

Наибольшую сложность в лечении представляют диафизарные переломы со смещением отломков [4, 5, 14, 15].

Традиционно в детской травматологии используется методика закрытой репозиции и внешней гипсовой иммобилизации. В случае нестабильных переломов закрытая репозиция выполняется с одновременным интра-

медуллярным остеосинтезом спицами одной или обеих костей предплечья. Недостатками такого метода является и необходимость точной репозиции перед проведением спицы, поскольку иначе ее проведение невозможно; и интраартикулярное проведение спицы, что может значительно повреждать суставные поверхности. При этом остеосинтез спицей не является стабильным и во всех случаях требует дополнительной внешней гипсовой иммобилизации на весь период консолидации перелома [1, 2, 3, 13].

По данным литературы, в большом проценте случаев в данной группе пациентов отмечается риск нарушения консолидации переломов, связанный с возрастом пациента (старшая возрастная группа), локализацией перелома (диафизарный) и использованием нестабильного интрамедуллярного остеосинтеза. Все это приводит к необходимости продленной иммобилизации, ведет к риску развития контрактур суставов или развитию таких грозных осложнений, как псевдоартроз [1, 2, 4].

В связи с вышесказанным становится обоснованным использование функционально-ста- бильного остеосинтеза у данной группы пациентов, что позволит обеспечить раннюю мобилизацию поврежденного сегмента, что в свою очередь позволяет избежать формирования контрактур, улучшить кровоснабжение поврежденного сегмента. Использование функционально-стабильного остеосинтеза позволяет избежать длительной наружной иммобилизации и одновременно обеспечивает достаточную стабильность сегмента на протяжении всего периода консолидации независимо от сроков.

Одним из новых методов оперативного лечения переломов костей предплечья является остеосинтез отломков с использованием Titanium Elastic Nails (титановые эластичные штифты — TEN), который был предложен впервые в 2000 году и широко использовался при лечении переломов костей голени, бед­ ренной и плечевой кости в возрастной группе до 10—12 лет. Метод быстро стал одним из способов выбора при лечении диафизарных переломов, что связано с его простотой, малой инвазивностью и достаточной стабильно-

стью. В то же время методика остается крайне ограниченной в использовании при переломах костей предплечья [11 ,12, 13, 14, 15].

Вотделении травматологии и ортопедии Морозовской ДГКБ с 2012 года при диафизарных переломах костей предплечья используется метод интрамедуллярного остеосинтеза титановыми эластичными штифтами.

Впериод с июня 2012 по декабрь 2014 года методика использована у 51 ребенка. Возраст пациентов составил от 6 до 15 лет. Из них 32 мальчика, 19 девочек. У 45 детей методика использовалась при переломах обеих костей предплечья и титановые штифты устанавливались в обе кости предплечья. У 3 детей использовалась установка одного штифта при изолированном переломе лучевой кости, и у 3 детей при переломах локтевой кости с сочетанным вывихом лучевой кости (повреждение Монтеджа) один штифт устанавливался в локтевую кость. Из методов обследования использована рентгенография поврежденного сегмента в двух стандартных проекциях. Оперативное вмешательство выполнялось в экстренном порядке, в день поступления ребенка в стационар. Основным показанием к функционально-стабильному остеосинтезу явилась интраоперационная нестабильность перелома после проведения первичной репозиции, т.е. невозможность достичь стабильного удовлетворительного положения отломков только за счет внешней иммобилизации. Установка титановых эластичных штифтов осуществлялась ретроградно в лучевую кость и антеградно в локтевую, минуя зоны роста, внесуставно, через метафизарный доступ под периодическим контролем рентгеноскопии. При этом введение штифта в лучевую кость осуществляется через заднелатеральный дистальный доступ, а в локтевую через задне-латеральный проксимальный. Существует риск повреждения чувствительной ветви лучевого нерва и сухожилия длинного разгибателя 1-го пальца кисти при проведении штифта в лучевую кость [6, 7, 10]. Однако аккуратное выделение кости без грубого повреждения тканей позволяет избежать данного осложнения [7, 10] (рис. 1—10).