5 курс / Госпитальная педиатрия / Трудный_диагноз_в_педиатрии_К_115_летию_Морозовской

Последствия перенесенных врож­ денных нейроинфекций наряду с перинатальной гипоксией яв-

ляются основными причинами ранней детской психоневрологической инвалидности [1, 2, 6]. Это обусловлено прежде всего тем, что при врожденных нейроинфекциях развиваются ранние структурные изменения головного мозга, которые в большинстве случаев имеют необратимый характер [3, 7, 9]. Тяжесть поражения обусловлена не только спецификой возбудителя, но и временем воздействия патологического инфекционного фактора на центральную нервную систему (ЦНС) плода и новорожденного [1, 4]. Воздействия на ЦНС в первые три месяца эмбрионального развития приводят к грубым порокам развития ЦНС (дисгенезиям). В последующие месяцы развиваются церебральные фетопатии или внутриутробный менингоэнцефалит. Частота врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) среди новорожденных составляет 0,2—2,5% [6, 7, 8]. В то же время уровень серопозитивных показателей ЦМВИ у беременных женщин варьирует от 42,6—94,5% [6]. Это объясняется тем, что риск инфицирования плода, тяжесть и прогноз заболевания при врожденной ЦМВИ зависят не столько от наличия вируса в организме матери, сколько от активности инфек-

ционного процесса в период беременности. Серологические маркеры ЦМВИ, перенесенной как внутриутробно, так и постнатально, выявляются у 40—60% детей первых 5 лет жизни, что указывает на преобладание ЦМВИ в структуре всех врожденных инфекций [6, 8].

Преобладание ЦМВИ в раннем возрасте, клинический полиморфизм проявлений, многообразие структурных изменений в головном мозге, выявляемое при этой инфекции, определило цель нашего исследования — применение этапного комплексного лучевого исследования головного мозга при врожденной ЦМВИ. В комплексном исследовании головного мозга использовались следующие методы: нейросонография (НСГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Под нашим наблюдением находилось 22 ребенка с ЦМВИ в возрасте от 4 дней до 3 лет. Идентификация возбудителя проводилась иммуноферментными методами и с помощью полимеразной цепной реакции. У 17 пациентов был впервые установлен диагноз врожденной ЦМВИ, у 5 — последствия перенесенной врожденной ЦМВИ.

У 14 (63,6%) обследованных больных с ЦМВИ при рождении определялись следующие характерные симптомы: гипотрофия, анемия,

Рис. 6. Компьютерные томограммы ребенка 4 мес. с последствиями врожденного ЦМВ энцефалита. Умеренное расширение желудочковой системы. Ши­ рокие плоские извилины, мелкие борозды (вариант

лиссэнцефалии — пахигирия). Глубокие расщелины от поверхности мозга к телам боковых желудочков — шизэнцефалия. Утолщение коры

Рис. 7. Компьютерные томограммы ребенка с послед­ ствиями врожденного ЦМВ энцефалита. Умеренное расширение желудочковой системы, субарахноидаль­ ных пространств больших полушарий. Недоразвитие мозжечка. Кальцификаты в веществе мозга. Выражен­ ное снижение плотности белого вещества у нижних и задних рогов боковых желудочков — признак наруше­ ния миелинизации

были неправильной формы (рис. 4), только у одного больного мы наблюдали линейные петрификаты (рис. 5). У 4 больных имелось недоразвитие полушарий и нижнего червя мозжечка. У 2 из них это сочеталось с выраженным уменьшением задней черепной ямки. Один больной имел множественные пороки развития головного мозга: наряду с признаками атрофии — расширением желудочковой системы и субарахноидальных пространств у больного имелось нарушение формирования извилин и борозд: широкие извилины, мелкие

борозды — вариант лиссэнцефалии — пахигирия, глубокие расщелины мозга в области центральной борозды — шизэнцефалия, а также утолщение коры мозга (рис. 6.). В одном случае мы наблюдали нарушение миелинизации (рис. 7).

Картина структурных изменений головного мозга, полученная с помощью КТ, в подавляющем большинстве случаев коррелировала с клиническим статусом ребенка, позволяла назначить адекватную терапию и с большой долей вероятности прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. Однако в наблюдаемой группе у 5 больных в клиническом статусе, несмотря на проводимую терапию, сохранялось наличие резистентных парциальных судорог, стойкой очаговой симптоматики, грубое нарушение развития психомоторных функций, не в полном соответствии с представленной картиной КТ-изображения. Таким больным необходимо было исключить аномалии нейрональной миграции, негрубые нарушения формирования извилин и борозд, нарушения миелинизации, встречающиеся при ЦМВИ [4, 5, 10]. Все это определяло необходимость проведения МРТ данной группе больных.

При оценке полученных МР-томограмм учитывалось, что на первом году жизни у детей в головном мозге продолжаются процессы миелинизации белого вещества, которые завершаются к полутора годам и дают обратные по сравнению с детьми старше двух лет значения интенсивности сигнала от тканей мозга: на Т2ВИ более интенсивный МР-сигнал имеет белое вещество, а на Т1ВИ — серое. Инверсия величин интенсивности сигнала этих тканей на МР-изображениях даже при выраженной задержке созревания не наблюдается у детей старше двух лет [2, 5].

При проведении МРТ в 2 случаях новых данных обнаружено не было. У 2 больных выявлено нарушение формирования извилин и борозд — пахигирия в парасагиттальных отделах лобных и теменных долей — в областях, которые хорошо визуализируются в сагиттальной проекции, которую невозможно получить с помощью КТ (рис. 8). У 1 больного в возрасте 8 мес. был выявлен очаг нарушенной миелинизации, расцененный как очаговая

дисмиелинизирующая энцефалолейкопатия, которая была расценена как причина резистентных эпилептических приступов. Этот очаг демиелинизации ни на НСГ, ни на КТ обнаружен не был.

Таким образом, для оценки состояния головного мозга при врожденной цитомегаловирусной инфекции, выработки ранней тактики специфического лечения и определения прогноза целесообразно наряду с широким спектром клинических и лабораторных исследований проведение комплексной этап-

Рис. 8. Магнитно-резо­ нансная томограмма ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. В парасагит­ тальной области визу­ ализируются широкие плоские извилины, мел­ кие борозды — вариант лиссэнцефалии — пахи­ гирия

ной лучевой диагностики, которая в свою очередь определяется возрастом ребенка и клиническими особенностями заболевания. У детей первого года жизни целесообразно начинать лучевое обследование с НСГ. Однако с целью получения более полной информации о структурных изменениях головного мозга по клиническим показаниям необходимо проведение КТ, которая позволяет определить состояние желудочковой системы, субарахноидальных пространств, признаки острого энцефалита, наличие кист, а также аномалий развития, которые могут сопутствовать врожденной ЦМВИ (недоразвитие мозжечка, выраженное нарушение формирования извилин и борозд). На КТ хорошо визуализируются кальцификаты в стенках боковых желудочков и веществе мозга. Кроме того, при подозрении на наличие аномалий нейрональной миграции, слабо выраженные дефекты формирования извилин и борозд, отдельные случаи нарушения миелинизации, особенно очаговых ее форм, целесообразно проведение МРТ.

Современное понятие «скрининг» включает систему мероприятий по выявлению новорожденных с

определенными заболеваниями, подтверждающую диагностику, лечение и медико-генети- ческое консультирование. Данные заболевания в большинстве случаев имеют тяжелые, порой фатальные проявления. В то же время для большинства из них разработаны эффективные способы лечения, помогающие избежать летального исхода или предотвратить развитие тяжелой инвалидности у детей.

Для отбора клинических форм, подлежащих массовому скринингу, до настоящего времени использовались общеизвестные критерии ВОЗ, сформулированные Ю. Вильсоном и Дж. Юнгером в 1968 году:

1)\ Точная клиническая и биохимическая диагностика­ болезни.

2)\ Известная частота заболевания.

3)\ Заболевание, приводящее к тяжелой инвалидности или летальному исходу.

4)\ Наличие эффективного и доступного ле­ чения.

5)\ Раннее начало лечения предотвращает развитие клинической картины и улучшает результат лечения.

6)\ Наличие безопасного и простого лабораторного теста.

7)\ Экономическая эффективность.

Однако в настоящее время критерии отбора клинических форм могут дополняться и претерпевать изменения в связи с решением других серьезных задач после выявления врожденных нарушений метаболизма. В этой связи наличие эффективного лечения после проведения неонатального скрининга становится только первым этапом. Ранний диагноз ценен

для планирования деторождения в семье и увеличения возможности проведения пренатальной диагностики. Это особенно важно при диагностике тех болезней, которые проявляются в первые дни после рождения неспецифическими признаками и при которых новорожденные погибают без уточненного диагноза.

Появление современных концепций по проведению скрининга привело к существованию разнообразных подходов к данной проблеме в различных странах мира, что в свою очередь отражается в различии национальных программ неонатального скрининга. Программы, создаваемые в каждой стране, отвечают специфическим особенностям развития, наличию ресурсов и потребностям общества.

Внедрение массового неонатального скрининга в России началось в 1972 году в МНИИПИДХ МЗ РФ (проф. Ю.Е. Вельтищев и проф. Ю.И. Барашнев), где была создана первая отечественная массовая скринирующая программа, предназначенная для выявления ФКУ (фенилкетонурии). Однако по техническим причинам дальнейшее развитие этой программы, а потом и сама программа были приостановлены.

И только в 1978 году в МГЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова был заново внедрен массовый скрининг на ФКУ в Москве. Скрининг проводился микробиологическим тестом Гольдфаба (отечественным­ аналогом теста Гатри). Лечение выявленных по скринингу больных осуществлялось в МГО ДПБ № 6.

1 ЭТАП РАЗВИТИЯ СКРИНИНГА (1978—1984 гг.)

В течение первых 7 лет был достигнут 90% охват скринингом всех новорожденных г. Москвы.