5 курс / Госпитальная педиатрия / Трудный_диагноз_в_педиатрии_К_115_летию_Морозовской

рожденные пороки развития го-

ного мозга в дальнейшем являются инвали-

ловного мозга (церебральные

дами по таким тяжелым заболеваниям, как

Вэмбриофетопатии, дисгенезии

органические формы умственной отсталости,

или мальформации) встречаются приблизи-

детские церебральные параличи, различные

тельно у 1 из 100 новорожденных и представ-

формы симптоматической эпилепсии [2,3].

ляют одну из серьезных проблем современной

С внедрением в практику современных ме-

медицины, т.к. являются причиной антена-

тодов исследования нервной системы, в пер-

тальной и ранней детской смертности в 30%

вую очередь методов

нейровизуализации

[1,2,4,5]. Выжившие дети с пороками голов-

(нейросонографии —

НСГ, компьютерной

истончением костей черепа (клинически ха-

рактеризуется

симптомом

«пергаментных»

костей), увеличение большого родничка. Во

всех случаях при гидранэнцефалии наблюда-

лись генерализованные тонические судороги.

В отличие от врожденной гидроцефалии при

гидранэнцефалии признаков внутричерепной

гипертензии и прогрессирующего увеличения

размеров головы не отмечено. Во всех случаях

гидранэнцефалии кроме тяжелых резистент-

ных судорог отмечались тяжелые неврологи-

ческие расстройства: отсутствие психическо-

го развития, нарушения сосания, глотания,

бульбарные расстройства, отсутствие физи-

ологических рефлексов, грубые двигатель-

ные расстройства (тетрапарез). Диагноз «ги-

дранэнцефалия» устанавливался после КТ или

МРТ, при проведении которых выявлялось

практически полное отсутствие

головного

мозга с заменой его ликвором (рис. 3).

У 23 пациентов диагностированы факома-

тозы, относящиеся к группе нейроэктодер-

мальных дисплазий, возникших на этапе

Рис. 2. Компьютерные томограммы ребенка 3 лет с

нейрональной

пролиферации

вследствие

мегалэнцефалией, агенезией мозолистого тела. Левое

нарушения дифференцировки (гистогенеза)

полушарие головного мозга увеличено. III желудочек

эмбриональных

бластных клеток. Данные

расположен высоко между раздвинутыми телами

заболевания клинически характеризовались

боковых желудочков. Боковой желудочек расширен

различными кожными изменениями и вы-

на стороне поражения. Кора левого полушария

раженной неврологической симптоматикой.

утолщена

Диагноз отдельных форм факоматозов уста-

навливался в соответствии с международны-

ми критериями [2,7,9,14,15].

Клинические

проявления

туберозного

склероза в неонатальном периоде не отли-

чались какой-либо спецификой. У 5 детей

после рождения отмечались неонатальные

судороги (у 3 — парциальные, в 1 случае

— атипичные — апноэ, в 1 случае — гене-

рализованные клонические). Во всех случа-

ях судороги отличались высокой частотой,

склонностью к серийности и были резистент-

ны к терапии барбитуратами. В остальных

случаях эпилептические приступы дебюти-

А

Б

ровали в возрасте от 3 до 6 месяцев в виде

инфантильных

спазмов.

Специфические

Рис. 3. Топограмма (А) и компьютерная томограмма

фенотипические кожные признаки тубероз-

(Б) ребенка 12 дней с врожденной гидранэнцефалией.

ного склероза обычно начинали проявлять-

Форма черепа изменена, кости переднего отдела свода

ся в возрасте 3—5 мес. в виде появления

черепа истончены. Вещество мозга больших полуша­

небольших овальных депигментированных

рий практически отсутствует

пятен. Примечательно, что появление пятен

Энцефалотригеминальный

ангиоматоз (бо-

обычно сочеталось с появлением эпилепти-

лезнь Штурге—Вебера)

характеризовался

ческих приступов. В 6 случаях отмечались

выраженными проявлениями у всех пациен-

другие кожные изменения в виде ангиома-

тов сразу после рождения в виде ангиом ка-

тоза, «кофейных»­­ пятен. У всех детей с тубе-

вернозного характера, локализующихся на

розным склерозом уже в первом полугодии

лице в местах выходов тройничного нерва,­

жизни выявлялась задержка психо-предрече-

что соответствовало классической картине

вого развития. Более выражено эти наруше-

данного заболевания [2,15]. В 3 случаях на-

ния формировались на втором году жизни. В

блюдались ангиомы на туловище. У 4 детей в

8 случаях у одного из родителей обычно от-

неонатальном периоде отмечались парциаль-

мечались моносимптомные признаки данно-

ные судороги, в дальнейшем сформировались

го заболевания (депигментированные пятна

гемипарезы, контрлатеральные энцефалотри-

на коже туловища, аденомы сальных желез на

геминальной ангиоме. В 3 случаях была выяв-

лице), что указывало на доминантный харак-

лена врожденная глаукома на стороне ангио-

тер наследования данного синдрома [2,9].

мы. При проведении КТ у 7 больных уже при

В остальных случаях развитие заболевания

производстве топограммы определялись пе-

расценивалось как спорадическое (варианты

трификаты в теменно-затылочных областях.

новых мутаций?). Наибольшей информатив-

Более детально поражение мозга оценивалось

ностью отличались изменения, полученные

на аксиальных срезах — имелось односторон-

при КТ (рис. 4).

нее поражение корковых отделов теменно-за-

тылочных областей (петрификаты в корковых

отделах). Во всех наблюдениях была выявлена

умеренно выраженная атрофия вещества моз-

га (рис. 5).

При проведении МРТ с контрастным уси-

лением больным, у которых не выявлялись

кальцификаты, были обнаружены ангиомы,

которые визуализировались как области по-

вышения сигнала в конвекситальном суб­

арахноидальном пространстве и в субарах-

ноидальном пространстве борозд, а также

Рис. 4. Компьютерные томограммы ребенка 8 мес. с

увеличенное сосудистое сплетение бокового

туберозным склерозом. В стенках боковых желудочков

желудочка пораженной стороны. У всех боль-

субэпендимально определяются специфические петри­

ных отмечались признаки атрофии поражен-

фикаты (туберсы)

ного полушария (рис. 6).

А

Б

В

Г

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена)

кие округлые образования на коже по ходу

был диагностирован у 5 пациентов. По срав-

крупных периферических нервов, «кофей-

нению с другими вышеописанными синдро-

ные» пятна на коже туловища, у 3 пациентов

мами диагноз нейрофиброматоза ставился в

был пигментный невус в области крестца, у

возрастном периоде от 2 до 3 лет. В данном

2 — снижение зрения и косоглазие. Наибо-

возрасте мы выявили только нейрофибро-

лее частым проявлением нейрофибромато-

матоз I типа, для которого было характерно

за I типа являлось выявляемое на КТ и МРТ

поражение зрительных путей. В неонаталь-

объемное образование (глиома) зрительно-

ном периоде и на первом году жизни ни од-

го нерва, одноили двустороннее, которое

ного случая нейрофиброматоза выявлено

у 2 пациентов­ распространялось на область

не было, хотя наличие гиперпигментиро-

хиазмы и зрительные тракты (рис. 7). В го-

ванных «кофейных»­ пятен выявлялось уже

ловном мозге объемное образование (астро-

на первом году жизни. Первыми клиниче-

цитома) наиболее часто локализовалось в

скими

проявлениями нейрофиброматоза

области среднего мозга, что нашло отраже-

I типа

были: парциальные судороги, мел-

ние в литературе [2,6].

А

Б

В

Таким образом, «синдромы нарушения нейро-

ном мозге, связанные с нарушением этапа

нальной пролиферации» представляют собой

нейрональной пролиферации, происходящее

гетерогенную группу состояний, отличаю-

в период со 2 по 4 месяцы внутриутробного

щихся клиническим полиморфизмом и имею-

развития плода. Своевременность, точность

щих специфические структурные изменения в

синдромальной диагностики данных нару-

головном мозге, выявляемые при проведении

шений нейроонтогенеза необходима прежде

комплексной лучевой диагностики. Одними

всего для проведения раннего медико-гене-

из важнейших общих клинических проявле-

тического обследования в семьях, имеющих

ний данных синдромов являются эпилепти-

больного ребенка с синдромами «нарушения

ческие судороги, как правило, резистентные

нейрональной пролиферации», т.к. в боль-

к антиконвульсантной терапии, дисморфиче-

шинстве случаев данные заболевания име-

ский фенотип пациентов, нарушение психи-

ют аутосомно-доминантный характер и риск

ческого, в меньшей степени моторного разви-

рождения в последующем больных детей в

тия. Для всех форм факоматозов характерно

данной семье чрезвычайно высокий. При вы-

наличие кожных изменений в сочетании с

явлении тератогенных факторов, воздейству-

неврологическими симптомами. При выявле-

ющих на плод в период­ 2—4 месяцев внутриу-

нии данных клинических особенностей в ран-

тробного развития и приведших к развитию

нем детском возрасте, особенно резистент-

данных пороков нервной системы, в случаях

ных эпилептических

судорог, необходимо

последующих беременностей следует по воз-

проведение этапного комплексного лучевого

можности эти факторы исключить. К сожале-

обследования с помощью НСГ при рожде-

нию, развитие «синдромов нарушений нейро-

нии и в первые месяцы жизни, а также КТ и

нальной пролиферации», произошедших под

МРТ. Каждый метод лучевой диагностики не

влиянием новых спонтанных генных мута-

исключает другой, а в большинстве случаев

ций, на сегодняшнем уровне развития совре-

дополняет качественно новой информацией

менной медицины профилактировать практи-

по структуре головного мозга. Проведение

чески не представляется возможным, однако

данного обследования

позволяет выявлять

это ставит перед генетиками новые проблемы

различные структурные нарушения в голов-

поиска мутагенных факторов.

2.\ Генерализованная форма (20—50%).

У всех наблюдаемых детей тяжесть состояния

3.\ Герпетическое поражение головного мозга

после рождения была обусловлена неврологи-

(менингоэнцефалит, энцефалит — около

ческими нарушениями: ведущим синдромом

30%).

были неонатальные судороги, двигательные

При более раннем инфицировании плода гер-

нарушения с преобладанием мышечной ги-

песвирусной инфекцией обычно отсутствуют

потонии, в четырех случаях диагностирована

клинические признаки острого течения ней-

врожденная микроцефалия. При изучении

роинфекции. Вместе с тем изменения в цен-

анамнеза в 6 случаях (28,6%) имелись данные

тральной нервной системе, произошедшие у

о перенесенной герпетической инфекции у

плода задолго до родов, имеют необратимый

матерей во время беременности (во втором

характер. Это обусловлено временем воз-

и третьем триместрах). Наличие во всех слу-

действия патологического

инфекционного

чаях неонатальных судорог, отличающихся

фактора на центральную нервную систему

высокой частотой, полиморфизмом и рези-

(ЦНС) плода [10, 11]. Воздействие на ЦНС в

стентностью к базовой антиконвульсантной

первые три месяца беременности (период

терапии, а также, учитывая дизэмбриогене-

эмбриогенеза)

приводит к

формированию

тические стигмы и материнский анамнез, для

грубых пороков развития ЦНС (дисгенезиям),

исключения врожденных пороков развития

часто несовместимых с жизнью. Воздействие

головного мозга была проведена комплекс-

в последующие месяцы внутриутробного раз-

ная этапная лучевая диагностика. Применив

вития плода (период фетогенеза и плацента-

комплексное этапное лучевое обследование

ции) приводит к развитию церебральных фе-

у этих детей, выявлены следующие структур-

топатий или внутриутробно перенесенному

ные нарушения головного мозга врожденного

менингоэнцефалиту. Одними

из основных

генеза: 1 больной с гидроанэнцефалией, 2 с

клинических симптомов, отражающих воз-

недоразвитием мозолистого тела, 2 больных

действие повреждающих факторов, в том чис-

имели множественные кисты, 1 больной —

ле и вирусных, на плод, являются различные

кисты и кальцификаты в зрительных буграх.

дисэмбриогенетические стигмы, выявляемые

15 (71,4%) больных имели клинические при-

сразу после рождения [12, 13, 14, 15].

знаки менингоэнцефалита, которые появля-

Особенно настораживающими являются их

лись в первую-вторую недели постнатальной

количество (свыше 6), а также наличие их

жизни. У всех больных наблюдался подъем

в области головы (микроцефальная форма

температуры, вялость, сменяющаяся возбужде-

головы, деформация ушных раковин, носа,

нием, внутричерепная гипертензия, судороги.

аномалия строения неба, микроили эно­

НСГ проведена 17 больным с ВГИ, 15 (88,2%)

фтальм и др.).

из них на первом месяце жизни, 15 (88,2%)

Целью настоящего исследования явилось из-

исследование проводилось неоднократно в

учение структурных изменений в головном

динамике.

мозге новорожденных и детей раннего возрас-

У 9 из 15 новорожденных, которые имели кли-

та как с текущей герпесвирусной инфекцией,

нические проявления менингоэнцефалита,

так и при ее последствиях.

обнаружено выраженное повышение эхоген-

Исследования проводились с помощью ком-

ности всего вещества мозга и борозд больших

плексной лучевой диагностики: нейросоногра-

полушарий, сдавление желудочковой системы.

фии (НСГ), компьютерной томографии (КТ) и

На 2—3 неделе заболевания отмечалось уме-

магнитно-резонансной томографии (МРТ).

ренное расширение желудочковой системы в

Под нашим наблюдением находился 21 ре-

связи с уменьшением отека на фоне лечения.

бенок с герпесвирусной инфекцией и ее по-

Восстановления мозгового вещества в наших

следствиями в возрасте от 8 дней до 3 лет.

наблюдениях не отмечено. Визуализирова-

Идентификация

возбудителя

проводилась

лась эхографическая картина почти полной

иммуноферментными методами и с помощью

деструкции вещества мозга с образованием

полимеразной цепной реакции.

обширных кист, сливающихся с желудочковой