5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

Неотложная помощь при ожогах:

прекратить действие повреждающего агента; быстро и осторожно снять одежду (прилипшие участки не срывать);

охладить обожженную поверхность водой (20–25 °С) в течение 10 минут (не применять снег или лед);

при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии); противопоказана обработка ран мазями, аэрозолями при оказании пер-

вой помощи; наложить сухую асептическую повязку (при обширных ожогах использо-

вать чистую проглаженную горячим утюгом простыню); ввести анальгетики: раствор метамизола 50% в/в из расчета 0,1 мл на год

жизни на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор тримеперидина 2% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м, или раствор морфина 1% из расчета 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м.

При электроожогах возможны разрывы мышц, вывихи и переломы костей, необходима транспортная иммобилизация.

При химических ожогах обожженную поверхность обильно промыть проточной водой в течение 20–25 минут, затем накладывают сухую асептическую повязку (не производить реакцию нейтрализации химического вещества на поверхности кожи).

При термоингаляционном поражении: оксигенотерапия через маску, ввести преднизолон 3–5 мг/кг в/в или в/м, при отеке гортани – интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

Показания к госпитализации:

ожоговый шок; термоингаляционная травма; электротравма и электроожоги; дети с ожогами в возрасте до 1 года;

дети в возрасте до 3 лет с ожогами I–II–III A степени при площади поражения 3% поверхности тела и более;

дети в возрасте старше 3 лет с ожогами I–II–III A степени при площади поражения 5% поверхности тела и более;

все дети с ожогами III Б и IV степени;

все дети с ожогами лица, кистей, стоп, промежности; Госпитализация осуществляется в хирургическое или ожоговое отделение.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение – повреждение тканей при воздействии низких температур. В результате сосудистого спазма возникает локальное нарушение кровообращения с последующим образованием тромбозов, развитием трофических нарушений и некроза. Возникновению отморожений способствуют утомление, истощение, опьянение, малоподвижность, влажная одежда, тесная

270

обувь. Чаще поражаются дистальные отделы конечностей, а также нос и уши. Выделяют два периода отморожения – дореактивный и реактивный. В дореактивный период (период гипотермии до начала согревания пораженного участка) глубину поражения установить нельзя, заподозрить отморожение можно по локальному побледнению кожи, отсутствию капиллярного пульса и чувствительности. Реактивный период наступает с началом согревания пораженной части тела и характеризуется болью, отеком, гиперемией с цианотичным оттенком, появлением пузырей.

По глубине поражения выделяют 4 степени отморожения:

Iстепень– бледность, «мраморность»,отечность кожных покровов, зуд и боль; II степень – на фоне отечности, бледности кожи, пузыри с прозрачным

серозным экссудатом;

III степень – кожа сине-багровая, резкая отечность кожи, пузыри с геморрагическим содержимым, отсутствие чувствительности, некроз всей толщи кожи;

IV степень – некроз всех тканей вплоть до кости, с последующей сухой или влажной гангреной.

Неотложная помощь

Доставить пострадавшего в теплое помещение; снять тесную обувь, одежду, сдавливающие конечность и нарушающие кровоток. Дать горячее питье.

Согреть пораженный участок (наложить многослойную ватно-марлевую повязку, укутать в одеяло). Активное внешнее согревание и растирание про-

тивопоказаны!

Придать функционально выгодное положение, провести иммобилизацию пораженной конечности.

Ввести анальгетики при болях: 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на год жизни в/в на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в/м.

При площади отморожения более 9% вводятся наркотические анальгетики (1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни в/м).

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений показана всем пострадавшим, за исключением ограниченных отморожений 1 степени.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Переохлаждение – патологическое снижение температуры тела. В анамнезе отмечают длительное пребывание ребенка в условиях низкой температуры окружающей среды, наличие факторов, способствующих развитию замерзания (недостаточное развитие подкожной клетчатки, отсутствие теплой одежды, прием алкоголя, сильный ветер, повышенная влажность). Состояние пациента, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии переохлаждения.

271

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Стадии переохлаждения

I стадия (адинамическая). Температура тела 32–30 ºС. Сознание сохранено, однако ребенок заторможен, речь затруднена, скандирована. Отмечают скованность движений, мышечную дрожь, тахикардию, снижение АД. Способность к самостоятельному перемещению ограничена.

II стадия (ступорозная). Температура тела 29–28 ºС. Сознание отсутствует, бледность кожных покровов, мраморный рисунок, выраженная ригидность мускулатуры (характерная поза «скрючившегося человека»), брадикардия, гипотензия, брадипноэ. Самостоятельные движения невозможны.

III стадия (судорожная). Температура тела ниже 26,0 ºС. Сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена, тризм жевательной мускулатуры, тонические судороги, выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 секунд!), гипотензия (чаще АД не определяется), брадипноэ, возможны патологические ритмы дыхания типа Чейн–Стокса. Развивается клиническая смерть, продолжительность которой в условиях замерзания значительно удлиняется.

Неотложная помощь при I стадии переохлаждения. Предотвратить даль-

нейшую потерю тепла: защитить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину, снять мокрую одежду. При возможности начать медленное пассивное наружное согревание (одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло). Осуществляют в/в введение 20–40% раствора глюкозы 20 мл. При наличии дать горячий сладкий чай, кофе. Исключают физическую активность – транспортировку пострадавшего выполняют в положении лежа, запрещают движения и перемену положения тела (опасность фибрилляции желудочков). При продолжительной транспортировке желательно использовать методы активного согревания: грелки, бутылки с горячей водой на крупные сосуды. Не следует растирать пациента снегом!

Госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства.

Неотложная помощь при II стадии переохлаждения. Наряду с предот-

вращением дальнейшего охлаждения, пассивным и активным наружным согреванием, горячим обильным питьем (при сохранении глотания), провести инфузию подогретых до температуры не ниже 25–30 ºС растворов: 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/ч; ввести ГКС: преднизолон из расчета 3–5 мг/кг массы тела в/в.

Госпитализация – в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства. В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) медленное активное согревание до подъема температуры тела до 34–35 ºС должно быть начато на промежуточном этапе (медпункт, жилой дом, ферма). Следует помнить, что активное согревание с быстрым повышением температуры тела пострадавшего может сопровождаться развитием нарушений сердечного ритма и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. В период согревания и транспортировки необходим тщательный контроль гемодинамики.

272

Неотложная помощь при III стадии переохлаждения. Кроме перечис-

ленных мероприятий показана кислородотерапия с использованием 100% кислорода, интубация трахеи после введения в/в 0,5% раствора диазепама 0,3 мг/кг массы тела; ИВЛ. Проводится инфузия подогретых до температуры не ниже 25–30 ºС растворов: 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия со скоростью 10 мл/кг/ч; вводятся ГКС: преднизолон из расчета 3–5 мг/кг массы тела в/в. При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать сер- дечно-легочную реанимацию.

Госпитализация – в отделение интенсивной терапии и реанимации ближайшей больницы по пути следования по жизненным показаниям. Транспортировка пострадавшего в стационар с продолжающейся сердечно-легочной реанимацией.

УКУСЫ НАСЕКОМЫХ, ЗМЕЙ, ЖИВОТНЫХ

Укусы насекомых

Укусы насекомых могут быть разделены на две большие группы: перепончатокрылых (пчелы, осы, шершни) и паукообразных (тарантулы, скорпионы, клещи).

Укусы перепончатокрылых (пчел и ос)сходны по характеру поврежде -

ния, поскольку яд этих насекомых обладает однотипным гемолитическим, нейротоксическим и гистаминоподобным действием. Возможны как местные, так и общие клинические проявления. Местная реакция характеризуется болью, жжением, гиперемией, отеком на месте укуса. Отек нередко распространяется на значительном протяжении, может развиться локальный лимфаденит. Общая реакция проявляется тошнотой, головокружением, лихорадкой, артралгиями, затруднением дыхания вследствие отека гортани, бронхоспазма. Возможно развитие анафилактического шока.

Неотложная помощь:

удалить жало; обработать ранку спиртом или слабым раствором перманганата калия; приложить холод на место укуса;

дать обильное теплое питье; при возникновении общей реакции:

ввести 0,18% раствор эпинефрин п/к 0,1 мл/год жизни (если симптомы интоксикации сохраняются, через 20–60 минут повторяют введение в той же дозе); ввести 2,5% раствор прометазина или 2% раствор хлоропирамина

0,1–0,15 мл/год жизни в/м.

При развитии анафилактического шока проводятся соответствующие неотложные мероприятия (см. раздел «Неотложная помощь при острых аллергических состояниях»).

Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии и реанимации.

273

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Укусы змей

По характеру воздействия на организм змеиные яды делят на две группы: гемовазотоксические (яды гадюк и гремучих змей) и нейротоксические (яды кобр). Гемовазотоксины повреждают сосуды микроциркуляции, вызывают повышенную кровоточивость, гемолиз с последующим развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Нейротоксины обладают нейропаралитическим (курареподобным) действием за счет содержащейся в них холинэстеразы, разрушающей ацетилхолин и прерывающей нейромышечную передачу. При укусе кобры у пострадавшего развивается паралич пораженной конечности, нарушение глотания, паралич дыхательной и сердечной мускулатуры, потеря сознания, афазия. На территории Республики Беларусь из ядовитых змей встречается гадюка обыкновенная.

Клинические проявления. При укусе гадюки обыкновенной и щитомордника на месте укуса будут видны две глубокие колотые ранки, затем возникает гиперемия, появляются отечности и геморрагии, увеличивающиеся участки некроза, что обусловливает выраженный болевой синдром вплоть до шока. Постепенно отек нарастает, кожа над отеком становится багрово-си- нюшного цвета, лоснится. Через 1–3 часа вследствие гемолиза из места укуса возникает кровоточивость. При укусе в конечность развивается лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит. Общие симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, повышением температуры, падением АД. Возможны носовые и желудочные кровотечения, в тяжелых случаях развивается коллапс и шок. Укусы в руку, ногу или жировую ткань менее опасны, чем в лицо и другие хорошо васкуляризированные участки тела. Даже тонкий слой одежды может послужить защитой, а у 20% укушенных интоксикация не развивается, несмотря на проникновение ядовитых зубов в кожу.

Неотложная помощь

Обеспечить пострадавшему полный покой в горизонтальном положении. В течение 15 минут из места укуса необходимо выдавливать яд. Можно отсосать яд из ранки ртом, одновременно выдавливая ее и постоянно сплевывая извлеченную жидкость (процедура безопасна, так как количество яда, которое может попасть через рот, не окажет токсического действия). Эта про-

цедура позволяет удалить из организма пострадавшего от 20 до 50% яда. Обработатьместоукусаантисептиком,наложитьантисептическуюповязку. Иммобилизовать пораженную конечность в физиологическом положении

(мышечные сокращения способствуют распространению яда).

Ввести 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл/год жизни, 2,5% раствор прометазина или 2% раствор хлоропирамина 0,1–0,15 мл/год жизни в/м.

При развитии анафилактического шока – см. раздел «Неотложная помощь при острых аллергических состояниях».

274

Госпитализация срочная в ближайшее лечебное учреждение или в токсикологическое отделение. Транспортировка пациента осуществляется в положении лежа. В условиях медицинского учреждения пострадавшему вводят поливалентную противозмеиную сыворотку. Во всех случаях при укусе змеями показано введение противостолбнячной сыворотки с профилактической целью.

Укусы животных

Наибольшую опасность представляют укусы в голову и лицо, опасны также глубокие рваные раны. Раны от укусов животных сильно загрязнены слю - ной и имеют выраженную наклонность к инфицированию. Животное может быть потенциальным источником инфицирования ребенка вирусом бешенства.

Классификация укусов животных по степени тяжести

1.Легкие: одиночные, неглубокие, укусы туловища, конечности (за исключением кисти).

2.Среднетяжелые: множественные вышеперечисленные, укусы кисти (за исключением кончиков пальцев), ослюнение слизистых.

3.Тяжелые: лицо, голова, шея.

Неотложная помощь:

рану промыть раствором мыла (лучше хозяйственного или антибактериального) или 3% раствором перекиси водорода;

края раны смазать раствором антисептика (йод и др.); если кровотечение из раны не слишком сильное, не пытаться остановить

его, так как с кровью из раны вымывается слюна животного; наложить на рану стерильную повязку;

доставить пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение. После обработки раны принимается решение о необходимости иммунизации антирабической вакциной. Если есть показания к стационарному введению антирабической сыворотки, то пострадавший госпитализируется, если нет, то ведется амбулаторно.

Показания к введению антирабической сыворотки

Условные – одиночные, неглубокие, неспровоцированные укусы, нанесенные известным домашним не привитым животным, внешне здоровым, за которым имеется возможность наблюдать 10 дней.

Безусловные – укус бешеными, подозрительными или неизвестными жи - вотными; если в течение 10 дней наблюдения за животным оно сбежало, заболело или умерло; ослюнение хищными птицами; укусы грызунов в очагах; укусы и ослюнения человека, больного бешенством.

Показания для стационарного введения антирабической сыворотки: по-

страдавшие с тяжелыми укусами, пациенты из сельской местности, лица с заболеваниями нервной системы, повторно прививаемые.

275

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Медицинская справка о состоянии здоровья (Приложение 1 к Постановлению Министерства здравоохранения

Республики Беларусь от 09.07.2010 г. № 92)

Наименование организации

Форма 1 здр/у-10

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА о состоянии здоровья

Дана_____________________________________________________________

Датарождения________________________Пол:мужской/женский(подчеркнуть)

Место жительства __________________________________________________

Цельвыдачисправки ________________________________________________

Перенесенныезаболевания(иныеанамнестическиесведения)___________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные медицинские сведения (результаты медицинских осмотров, обсле-

дований, сведения о прививках и прочее) ________________________________

_________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Рекомендации _____________________________________________________

_________________________________________________________________

Датавыдачисправки_________________________________________________

Срок действия справки_______________________________________________

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Приложение 2

Перцентильная шкала длины и массы тела для мальчиков

278

Перцентильная шкала длины и массы тела для девочек

279

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/