5 курс / Госпитальная педиатрия / Справочник_по_поликлинической_педиатрии

При ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме – перевод в отделение или палату интенсивной терапии для решения вопроса о целесообразности интубация трахеи и переводе пациента на ИВЛ, поднаркозной санации бронхиального дерева, внутривенного титрования адреномиметика.

После купирования симптомов продолжить ингаляции бронхолитиков короткого действия каждые 4–6 часов. Продолжить небулизацию ГКС в вышеуказанных дозах или обеспечить их системный прием (внутрь или парентерально) – преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сут (у детей до 2 лет – до 20 мг, старше 2 лет – до 60 мг), распределенный на 2 введения, в течение 3–5 последовательных дней.

Показания для госпитализации в реанимационное отделение при приступе БА:

тяжелый приступ; отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1–2 часов

от начала лечения; наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

угроза остановки дыхания; длительный (более 1–2 недель) период обострения бронхиальной астмы; дети из групп социального риска;

невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Гипогликемия – состояние организма, обусловленное снижением концентрации глюкозы в крови у новорожденных менее 2,2 ммоль/л, у детей старшего возраста – менее 3 ммоль/л.

Основные недиабетические причины гипогликемических состояний у детей:

голодание; заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции; нарушения гормональной регуляции (недостаточность коры надпочечников, гипотиреоидизм), хроническая почечная недостаточность, отравления (этанолом,

салицилатами, β-адреноблокаторами). Причины гипогликемии при сахарном диабете: недостаточный прием пищи, большие физические нагрузки, нерациональная инсулинотерапия.

Клинические проявления гипогликемии. Клиника обусловлена нейро-

гликопенией (головная боль, рвота, нарушение поведения, галлюцинации, судороги). Одновременно гиперадреналинемия обусловливает беспокойство, бледность, потливость, тремор, чувство голода, тахикардию, повышение АД. В развернутой стадии психомоторное возбуждение сменяется оглушением, сопором или комой, АД снижается, нередко возникают клонико-тонические судороги. Иногда гипогликемическая кома развивается внезапно и характери-

260

зуется триадой симптомов: потерей сознания, гипертонусом мышц, судорогами. При затянувшейся гипогликемии развивается клиника отека мозга. Для определения лечебной тактики гипогликемическую кому необходимо в первую очередь дифференцировать с кетоацидотической (диабетической) комой.

Неотложная помощь

При первых признаках гипогликемии необходим прием легкоусвояемых углеводов – 100 мл сока, сладкого напитка или чай с 1–2 кусочками сахара.

При отсутствии положительной динамики через 10–15 минут – повторный прием легкоусвояемых углеводов.

Ввести пациентам в бессознательном состоянии 40% раствор глюкозы 20–80 мл (0,5 г/кг) в/в струйно медленно до полного восстановления сознания.

При улучшении состояния (нормализация гликемии) – прием сложных углеводов (фрукты, хлеб, молоко, каши) для профилактики рецидива гипогликемии.

При отсутствии положительной динамики – ввести гидрокортизон 0,5–10 мг/кг в/в (преднизолон, дексаметазон не вводится – высока опасность развития отека головного мозга!).

Если сознание ребенка не восстановилось, ввести глюкагон в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и 1,0 мл – с массой более 20 кг в/в или в/м или 0,18% раствор эпинефрина 0,1 мл/кг п/к;

Если больной не приходит в сознание, подозрение на отек мозга! При отеке мозга ввести:

1% раствор фуросемида 0,1–0,2 мл/кг в/в или в/м; 10% раствор маннитола 0,5–1,0 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; гидрокортизон 10–15 мг/кг (1 мл 4 мг) в/в; оксигенотерапия.

Госпитализация при отсутствии сознания – в отделение интенсивной терапии и реанимации, если пациент в сознании – в эндокринологическое отделение стационара.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ КОМЫ

У пациентов с сахарным диабетом могут развиться гипергликемические диабетические комы: кетоацидотическая (кетонемическая), гиперосмолярная и гиперлактацидемическая.

Кетоацидотическая кома развивается в 90% случаев диабетических ком. В патогенезе ведущее место принадлежит гипергликемии, гиперкетонемии, кетонурии, выраженным нарушениям водно-электролитного обмена и ацидозу. Причины кетоацидотической комы: поздняя диагностика сахарного диабета, недостаточное введение инсулина, присоединение интеркуррентных заболеваний, травмы и хирургические вмешательства, стрессовые ситуации. Прекоматозное состояние характеризуется общей слабостью, вялостью,

261

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сонливостью, головной болью, тахипноэ, запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, синусовой тахикардией. АД в пределах нормы, уровень глюкозы в крови более 15 ммоль/л, отмечаются полиурия, глюкозурия и кетонурия, жажда,

рвота, возможен синдром «острого живота». В стадии комы пациент нахо-

дится без сознания (сопор переходит в кому), кожные покровы сухие, холодные с «мраморностью», черты лица заострены, кожная складка расправляется медленно, тургор тканей снижен, гипорефлексия. Дыхание шумное, глубокое, редкое (Куссмауля), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, пульс частый и слабый, низкое АД, высокая гликемия (20–30 ммоль/л), глюкозурия и кетонурия, снижение диуреза до анурии.

Гиперосмолярная кома – развивается более медленно по сравнению с кетоацидотической комой, обычно при дополнительной потере жидкости, кроме полиурии. Основные причины: дегидратация при рвоте, диарее, хирургические вмешательства и обширные травмы (кровопотеря, ожоги, отморожения), лечение мочегонными средствами и ГКС. Клинически выражен эксикоз при отсутствии ацидоза, рано появляется неврологическая симптоматика – нистагм, гипертонус мышц, слабоположительные менингеальные симптомы, судороги. Отмечается гипергликемия более 40 ммоль/л, синусовая тахикардия, АД снижается рано, олигурия вплоть до анурии, выраженная глюкозурия без кетонурии, отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

Лактацидемическая кома – редко встречающийся вариант комы, характеризуется накоплением молочной кислоты в крови (в норме 0,62–1,33 ммоль/л) и, при наличии тканевой гипоксии, изменением соотношения между пировиноградной и молочной кислотами (>10:1). Развивается у пациентов с сахарным диабетом на фоне гипоксемии (пороки сердца, анемии, пневмонии), больших физических нагрузках без коррекции дозы инсулина, передозировке инсулина, приеме алкоголя. Причинами лактацидемической комы могут быть также другие заболевания (инсулиномы, почечная и печеночная недостаточность, галактоземия, фруктоземия, гликогенозы и др.). Кома развивается в течение нескольких часов, с предшествующей болью в мышцах и в грудной клетке; сознание нарушается до сопорозного по мере усугубления ацидоза. Кожные покровы бледные, холодные, дегидратация минимальная, тахикардия, нарушения сердечного ритма, АД резко снижено вплоть до развития коллапса, патологические типы дыхания, гипергликемия (12–20 ммоль/л), олигурия с последующей анурией.

Неотложная помощь при гипергликемических комах

Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Определить уровень глюкозы в крови. Оксигенотерапия.

Ввести 0,9% раствор хлорида натрия 20 мл/кг (500 мл/м²) в/в капельно. Поддержание витальных функций ребенка (стабильный уровень АД, ЧСС, ЧД). При лактатацидозе – обязательное в/в введение 2,5% раствора натрия

гидрокарбоната 2 мл/ч.

262

Инсулинотерапия на догоспитальном этапе не проводится (высока вероятность развития гипогликемической комы на фоне кетоацидоза).

При кетоацидозе имеется гипервентиляция, проведение искусственного дыхания обычно не требуется.

Госпитализация срочная в реанимационное отделение. При поздней (более 2–3 часов) госпитализации ребенка и неадекватной терапии может развиться отек головного мозга и легких.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ У ДЕТЕЙ

ТЕПЛОВОЙ УДАР

Тепловой удар – патологическое состояние организма, сопровождающееся значительным повышением температуры тела, прекращением потоотделения и утратой сознания, обусловленное воздействием внешних тепловых факторов. Солнечный удар – это форма теплового удара, характеризующаяся поражением ЦНС, возникающим вследствие прямого воздействия солнца на область головы.

Клиническая диагностика. Начальными проявлениями теплового удара могут быть сильная головная боль, повышенная возбудимость, тошнота, рвота, судороги, гипертермия. По мере нарастания тяжести состояния отмечается нарушение сознания различной степени – вплоть до комы, температура тела до 40 оС и выше, кожные покровы – сухие, горячие, гиперемированы, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца глухие, резкая тахикардия, артериальная гипотензия. У детей грудного возраста развиваются диспепсические расстройства (диарея, рвота) с развитием дегидратации.

Формы теплового удара

Асфиксическая – частое поверхностное дыхание, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, пульс нитевидный; c прогрессированием неврологических расстройств возникают апноэ и остановка сердца.

Паралитическая – каждые 3–5 минут возникают судороги, частота которых постепенно уменьшается, ребенок впадает в «вялую» кому с последующей остановкой сердца и дыхания.

Психопатическая – преобладают расстройства сознания в виде бреда, галлюцинаций, судорог и параличей, появляющихся через 5–6 часов после воздействия повышенной температуры.

Неотложная помощь

Прекращение воздействия высоких температур на организм пострадавшего. Физическое охлаждение: поместить ребенка в прохладное помещение, обернуть тело простыней, смоченной холодной водой; напоить холодной водой (при наличии сознания). Физическое охлаждение продолжать с постоянным

263

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

обтиранием кожных покровов холодной водой (прекратить при снижении температуры тела ниже 38,5 °С).

При начальных проявлениях теплового удара и сохранном сознании желательно проводить оральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. Отпаивание прекращают, когда у ребенка исчезнет жажда и восстановится возрастной часовой диурез.

Ввести в/в 50% раствор метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год жизни на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При невозможности в/в введения ввести антипиретическую смесь в/м: 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл/ год (5 мг/кг) и 2,5% раствор прометазина 0,15 мл/год жизни (0,2 мг/кг) или 1% раствор дифенгидрамина 0,1 мл/год жизни.

Ввести в/в преднизолон из расчета 3–5 мг/кг массы тела.

При судорогах вести в/в 0,5% раствор диазепама 0,1 мл/год жизни (0,5 мг/кг массы тела) (при затруднении в/в введения ввести в/м из расчета 0,5 мг/кг), но не более 2 мл.

Ввести 0,9% раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы в/в струйно до уровня АД выше 90 мм рт. ст., в дальнейшем в/в капельно 10 мл/кг/ч.

При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения – интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

Госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства или (по жизненным показаниям) в ближайшую больницу по пути следования.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Отравление – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (комплекс веществ), вызывающее нарушение функций организма. Отравления у детей носят преимущественно случайный характер, возникают в раннем и дошкольном возрасте. Чаще регистрируются отравления ЛС, средствами бытовой химии и нефтепродуктами (пятновыводители, инсектициды, красители, бензин и т. д.), ядовитыми растениями и грибами, спиртами, прижигающими веществами. По способу поступления яда выделяют энтеральные, парентеральные перкутанные и ингаляционные отравления, по социальной причине: в результате несчастного случая, преднамеренные (суицидальные, криминальные) и непреднамеренные (ятрогенные). Различают четыре периода острых отравлений: латентный, токсигенный (резорбционный), соматогенный (период поздних осложнений), восстановительный. По тяжести отравления делятся на легкую (без нарушения жизненно важных функций), среднюю (с нарушением жизненно важных функций) и тяжелую (с развитием угрожающих жизни состояний) степени.

Большинство острых отравлений у детей протекает тяжелее, чем у взрослых, что объясняется повышенной проницаемостью слизистых оболочек и гемато-

264

энцефалического барьера, относительно более высоким энергообменом и выраженной лабильностью водно-электролитного метаболизма. Опасаясь реакции взрослых, дети могут скрывать сведения об отравляющем веществе; вкусовые параметры вещества не являются значимыми для ребенка.

Клинические признаки отравления характеризуются поражением различных органов и систем (см. приложение 17). Со стороны ЦНС отмечаются изменение поведения, угнетение сознания, галлюцинации, делирий, судороги. Могут регистрироваться изменение окраски и влажности кожных покровов, тошнота, рвота, нарушения перистальтики ЖКТ, нарушения дыхания, артериальная гипоили гипертензия, острая сердечная недостаточность. При поражении печени или почек развивается соответственно печеночная или почечная недостаточность. Клиническая диагностика отравления требует уточнения характера отравляющего вещества по сочетанию отдельных симптомов, характерных для того или иного вещества. Оценивается степень нарушения функции дыхания, кровообращения и ЦНС, скорость нарастания патологических симптомов. При состояниях, угрожающих жизни, необходимы экстренные мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и предтранспортная подготовка (даже очень кратковременная транспортировка может значительно ухудшить состояние потерпевшего).

Особые правила при оказании догоспитальной помощи при отравлениях у детей

Отсутствие клинических проявлений острого отравления не освобождает врача от проведения мероприятий по удалению из желудка невсосавшегося яда.

«Невинное» отравление через несколько часов может оказаться угрожающим состоянием.

Все случайные отравления или подозрения на них требуют немедленной госпитализации после оказания неотложной помощи в отделение реанимации вне зависимости от тяжести состояния ребенка.

Врач бригады скорой медицинской помощи должен уточнить характер отравляющего вещества, его дозу, время и путь поступления яда в организм. Если имеются остатки принятого вещества или сохранилась его упаковка, их необходимо взять с собой с последующей передачей врачу стационара.

Важно, чтобы все случаи внезапного ухудшения состояния ребенка среди полного здоровья были оценены как подозрение на отравление, особенно – при неожиданных расстройствах сознания и судорогах.

Принципы оказания неотложной помощи при отравлениях

При ингаляционном отравлении летучими веществами – вынести пострадавшего их очага поражения.

Первичные мероприятия: удаление невсосавшегося яда с кожи, слизистых оболочек, из желудочно-кишечного тракта.

Удаление всосавшегося яда.

265

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Симптоматическая терапия.

Антидотная терапия (проводят только при установлении характера отравляющего вещества и соответствующей клинической картине).

Мероприятия по удалению яда с кожи и слизистых:

раздеть ребенка и тщательно промыть все участки контакта с токсическим веществом обильным количеством прохладной воды. При удалении маслянистых веществ использовать мыло;

при попадании яда на слизистую оболочку глаз их необходимо промыть изотоническим раствором или проточной водой в течение 10–15 минут, затем закапать раствор анестетика (5% раствор новокаина, дикаин).

В зависимости от ядовитого вещества, попавшего на кожу, применяют нейтрализующие средства: для калия перманганата – 1% раствор лимонной, уксусной или аскорбиновой кислоты; при попадании фосфорорганических соединений (карбофос, хлорофос, дихлофос) – 2–3% раствор нашатырного спирта или 4% раствор натрия бикарбоната; фенола – растительное масло; щелочей – 1% раствор уксуса; кислот – 5% раствор натрия бикарбоната.

Мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного тракта:

при отсутствии противопоказаний у ребенка старшего возраста следует вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли (1–2 столовые ложки соли на 1 стакан воды). Для вызова рвоты нажимают на корень языка пальцем или шпателем. Спонтанная или искусственно вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка.

Вызов рвоты противопоказан:

у детей, находящихся в бессознательном состоянии; при энтеральном отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином,

скипидаром и другими, повреждающими слизистые оболочки пенящимися жидкостями;

при отравлении кардиотоксическими хрононегативными ядами (опасность брадикардии), а также ядами, быстро повреждающми ЦНС (цианиды, трициклические антидепрессанты);

при аритмиях, артериальной гипертензии, нестабильной гемодинамике; при кровотечении из ЖКТ; при судорожном синдроме.

После рвоты дать выпить взвесь активированного угля (таблетки измельчить): детям до 3 лет – 5 таблеток по 0,25 г на 0,5 стакана воды; в возрасте 3–7 лет – 7 таблеток по 0,25 г на 0,75 стакана воды; детям старше 7 лет –10 таблеток по 0,25 г на 1 стакан воды.

Провести зондовое промывание желудка (предпочтительно в условиях стационара).

Для промывания используется вода комнатной температуры, у детей до 1 года – изотонический раствор натрия хлорида.

Для детей до 3 лет используется назогастральный зонд, старше 3 лет – желудочный зонд диаметром 10–12 мм. Длина зонда – от кончика носа до основания мечевидного отростка + 10 см.

266

Положение пациента – сидя, при нарушении сознания – лежа, голова повернута набок.

В случае развития глубокой комы (угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка проводится интубация трахеи.

При отравлении бензином, керосином, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло в дозе 2 мл/кг.

При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло, смазать зонд маслом на всем протяжении и провести обезболивание: 50% раствор метамизола в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (или в/в) или 1% раствор тримепридина 0,1 мл/год жизни в/м (детям старше 2 лет).

При подозрении на отравление лекарственными средствами холиномиметического действия, а также при брадикардии до промывания желудка вводят 0,1% раствор атропина 0,1 мл на 1 год жизни, детям до 1 года – 0,1 мл.

Общий объем жидкости для промывания желудкау новорожденных состав-

ляет 15–20 мл; у детей до 1 года – 100 мл/кг массы тела; у детей старше 1 года – из расчета 1 л/год жизни (не более 8–10 л).

Одномоментно вводимое количество жидкости при зондовом промывании желудка представлено в табл. 10-6 .

Таблица 10-6. Одномоментно вводимое количество жидкости

при зондовом промывании желудка

Необходимо тщательно учитывать соотношение между объемом жидкости, взятой для промывания желудка ребенка, и объемом, полученным обратно (опасность водного отравления).

По окончании промывания следует ввести через зонд в желудок взвесь активированного угля 1–2 г/кг.

267

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Противопоказания к зондовому промыванию желудка:

судорожный синдром, декомпенсация дыхания и кровообращения (промывание желудка временно отложить до стабилизации состояния);

выраженный геморрагический синдром или желудочно-кишечное кровотечение;

нарушение мозгового кровообращения; отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода

и желудка ядами, если прошло более 2 часов (опасность перфорации зондом). При отравлении ядами, снижающими тонус гладкомышечной мускулатуры (барбитураты), промывание желудка следует проводить в первые 2–3 часа после приема яда, так как в более поздние сроки лучше проводить только аспирацию желудочного содержимого.

Возможные осложнения: аспирация, напряженный пневмоторакс, перфорация пищевода, носовое кровотечение, электролитные нарушения, нарушения сердечного ритма.

Антидотная терапия проводится по показаниям, в зависимости от поступившего в организм яда:

при отравлении наркотическими веществами ввести 0,04% раствор налоксона из расчета 1 мг до 1 года, 2 мг старше одного года;

при отравлении солями тяжелых металлов ввести 5% раствор унитиола в/в из расчета 1 мл на 10 кг массы тела;

при отравлении метиловым спиртом ввести 5% этиловый спирт в/в 1–2 г/кг на 5% растворе глюкозы.

Необходимо проведение симптоматической терапии.

Госпитализация пострадавшего осуществляется в специализированное токсикологическое отделение.

ОЖОГИ

Ожог – травматическое повреждение поверхностных и глубоких тканей организма под воздействия высокой температуры, химических факторов, электрического тока, ионизирующего излучения, сопровождается общей реакцией с нарушением деятельности различных органов и систем. Ожоговый шок – острое гиповолемическое состояние, возникает в результате потери плазмы при обширных ожогах кожи. Термоингаляционная травма возникает в результате поражения органов дыхания пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.

Клиника ожогового повреждения кожи складывается из местных изменений кожи и слизистых оболочек, симптоматики шока. При ожогах пламенем лица и головы присоединяются признаки нарушения дыхания. Возможен внутрисосудистый гемолиз. Клинические признаки термоингаляционной травмы: нарушение фонации, жалобы на першение в носоглотке; сухой кашель или отхождение при кашле мокроты со следами копоти; одышка, цианоз, нарушение сознания.

268

По глубине поражения кожных покровов и подлежащих тканей ожоги разделяют на 4 степени:

I степень – гиперемия кожи с умеренной отечностью и болезненностью; II степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей с ярко-розо-

вым, очень болезненным дном;

III А степень – некроз эпидермиса и частичный некроз дермы с формированием тонкого светло-коричневого или бледно-серого струпа, снижением болевой чувствительности либо образование толстостенных пузырей больших размеров с бледно-серым или багрово-красным дном;

III Б степень – некроз эпидермиса и дермы с формированием плотного сухого или влажного струпа, отсутствием болевой чувствительности;

IV степень – некроз кожи и глубжележащих тканей, рана коричневого с различными оттенками или серого цвета, без чувствительности.

Площадь ожоговых ран в % к общей площади поверхности тела у детей до 15 лет определяют по таблице Ланда и Браудера (табл. 10-7) и правилу «ладони»; у подростков старше 15 лет – по правилу «девяток» и правилу «ладони». Правило «ладони»: площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности его тела.

Согласно правилу «девяток», площадь поверхности частей тела равна: голова и шея – 9%; верхняя конечность – 9%;

нижняя конечность – 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%); задняя поверхность туловища – 18%; передняя поверхность туловища – 18%; промежность – 1%.

Таблица 10-7. Определение площадей сегментов тела у детей разных возрастных групп

(таблица Ланда и Браудера)

269

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/