5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с ОРВИ друго острыми респираторными заболеваниями, вызваннымиойфлорой,бактериаль микоплазмами и хламидиями.

Осложнения

В большинстве случаев грипп протекает доброкачественно-5 дней, исходв те благоприятный. Осложнения развиваются15% больныху 10 гриппом. Подобные осложненные формы течения заболеваниясяхарактеризуютрядом неотложных состояний, как правило, являющихся результатом крайне тяжел гипертоксического течения инфекции, а также рядом вторичных

Наиболее частыми и серьезными осложнениями гриппа являются инфекции различной локализации.

Группами риска развития постгриппозных осложнений являются:

■дети до 2 лет;

■пожилые люди старше 65 лет;

■беременные;

■взрослые и дети с наличием в анамнезе БА, неврологических хронических заболеваний легких, заболеваний-сосудистойсердечносистемы, заболеваний крови, эндокринных нарушений (СД), заболеваний метаболического синдрома;

■лица с иммунодефицитами;

■лица младше 19 лет, длительно употребляющие ацетилсалицило кислотуВысокий. риск тяжелого течения заболевания и возникновения осложнений отмечена в трех группах:

■дети до 2 лет;

■пациенты, имеющие хронические заболевания дыхательной сист

■беременные.

Наиболее частыми осложнениями являются пневмонии. -Их90%доля с всех осложнений гриппании. Пносятевмо смешанный-бактевирусно-риальный характер, протекают преимущественно в тяжелой и среднетяжел

Грипп у пожилых пациентов осложняется пневмонией в 2 раза ч молодого и среднего возраста.

Пневмония может развиватьсяд какразгарав периозаболевания, так и в п ранней реконвалесценции. У лиц молодого возраста в 60% случ ранние внебольничные пневмонии, как правило, вирусной приро 1-5-й день от начала заболевания.

В период реконвалесценцлительныйвоспа процесс в легких обычно обу присоединением различной бактериальной флоры.

Различия бактериальной и вирусной пневмонии представлены в

Второе по частоте место занимают осложнения-органовсо1 (гаймориты,стороныЛОР отиты, фронтиты, синуситы, ангины).

Наличие вегетативной дистонии и -общейодна изастениинаиболее характерны черт гриппозной инфекции. Обычно все эти нарушения быстро и нормализации температуры, но у некоторых больных они сохран

771

Источник KingMed.info

угасания всехклинических проявлений инфекции, т.е. приобретают гриппозного осложнения. Симптомы астенизации (общая слабост плохой сон, сниженный аппетит, повышенная утомляемость, рас сочетаются с неустойчивым АД, частымением.сердцебиНередко бывают наруше эмоциональной сферы (больные тсятановяплаксивыми, раздраженными).

1 ЛОР (от Larynx, Otos,- имеющийRhinos)отношение к зеву/гортани, уху и

В связи с этим сформировалось понятие «синдром поств-ремируснойя сопровождается инфицированием макрофагов, которые надолго о носителями возбудителя, что формирует развитие иммунодепрес поствирусной астении чаще возникает в течение месяца после вирусного заболевания. Длительсиностьдромаэтмогожет составлять годы зависит как от самого персистирующего вируса, так и состоян иммунной системы, а также от качества лечения вирусной инфе

Синдром поствирусной астении может сопровождаться психамическ - от легких депрессий до значительных нарушений поведения. Н симптоматика при синдроме поствирусной астении включает нар чувствительности, вегетативныерасстройства и миалгии. Часто больных гиперестезия в виде «носкрчаток»,ви нпезначительное субфебрильное повышение температуры тела.

Наибольшее внимание обращает на себя феномен нейромиалгии. изолированной группе мышц и сопровождаются мышечной слабост утомляемостью даже при небольшой нагрузкефизическо.

Результаты клинических анализов мочи и крови колеблются в п Серологическое обследование нередко позволяет диагностирова ранее вирусную инфекцию. Перенесенный грипп вызывает угнете макрофагов и нейтрофилов, в связи с чем формируется синдром дисфу фагоцитоза. На таком фоне немотивированная усталость, повыш лабильности вызывают недоразумение у врача, который расцени аггравацию.

Таблица 12.1. Характеристика пневмонийиппепри гр

Источник KingMed.info

ЦНС:

- измененное психическое состояние, бессознательное состояни трудности с пробуждением и периодические или постоянные конву спутанность сознания, сильная слабость или паралич.

3.Подтверждение наличия устойчивой репликации вируса или вто бактериальной инфекции, основанное на результатахисследованийлаборатор или клинических признаков (например, сохранение постоянной тела и других симптомов более 3 дней).

4.Тяжелое обезвоживание, проявляющееся в пониженной активнос головокружении, сниженном диурезе и вялости.

Основные принципы комплексной терапии гриппа.

Строгое соблюдение правил назначения стартовой терапии позв развитие осложнений гриппозной инфекции.

Основные приоритеты стартовой терапии.

1.Как можно более раннее назначение этиотропныханнойпрепаратов противовирусной активностью (с учетом резистентности циркул вируса).

2.Назначение противовоспалительных препаратов.

3.Дезинтоксикационная терапия, назначение антиоксидантов.

4.Своевременное назначение антибиотиков. яВ гриппознойслучаес четани инфекции с синуситами и ангиной (также при высокой частоте анамнезе) антибиотики назначают в рамках стартовой терапии.

Противовирусная терапия. Основные препараты представлены в табл. 1

Источник KingMed.info

Препараты интерферонов и индукторы интерферонов могут назна часов заболевания, а также в период реконвалесценции. При п заболевания гриппом или ОРВИ интерферон-2b человеческийальфа рекомбинантный применяют интраназально в возрастной дозиров до -56 раз в день. Для профилактики гриппа и ОРВИ препарат-2b ин закапывают в разовой возрастной дозировке 2 раза в день.

Симптоматическая терапиязначается при необходимости купирования симптомов заболевания с целью профилактики осложнений и улу самочувствия больного.

В качестве противовоспалительной и жаропонижающей терапии р назначение одного из перечисленных(ингибиторыпрепаратовЦОГ):ибупрофен - по 200-400 мг-4 3р/сут в течение-5 дн й3 (максимальная суточная1200 доза мг);целекоксиб - 100-200 мг 2 р/день в-5течениедней (максимальная3 рекомендованная суточная доза при длительном400 мг);на-проксенприеме- 250-

500 мг 2 р/сут в-5течениедней (максимальная3 разовая500 мг,дозамаксимальна суточная доза1750 мг).

Показаниями для использования дополнительных жаропонижающих являются абсолютные цифры термометрии-38,5(выше°С), выраженные38 мозг и сердечно-сосудистые нарушениядобных.В послучаях предпочтениеследует отдаватьпарацетамолу - 500-1000 мг до 4 р/день (не болееАГП: 4 г/сут ).

Хлоропирамин внутрь во время еды

по 25 мг 3-4 р/сут (до 150 мг/сут); Дифенгидрамин внутрь во время еды

по 30-50 мг 1-3 р/сут; Дезлоратадин внутрь, независимо от

приема пищи, по 5 мг/сут. Отхаркивающие средства рекомендуются пациентам с влажным кашлем:Ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут после еды; Гвайфенезин по 200-400

мг (10-20 мл) 3-4 р/сут после еды; Бромгексин по 8 мг (1-2 таблетки) 3-4 р/сут; Амброксол по 30 мг 3 р/сут.

Отхаркивающие средства не рекомендуется применять одновреме противокашлевыми средствами, что подавленияможетза счеткашлевого рефлек способствовать застою мокроты.среднетяжелымиДля больн х и тяжелыми формами гриппа возможно в/в и ингаляционное введение отхарк сочетанииβ-адреномиметикамис сальбутамол).

Противокашлевые средства рекомендуются больным с сухим непродуктивн кашлем:бутамират перорально15помл4 р/сут.

Примерная схема терапии гриппа.

1. Противовирусная терапия: Осельтамивир по 75 мг 2 р/сут (суточная доза 150 мг) в течение 5 дней или

Занамивир по 2 ингаляции (2 по 5 мг) 2 р/сут в течение 5 дней или

Умифеновир по 200 мг 4 р/сут каждые 6 ч в течение 5 дней.

2. Жаропонижающие препараты (при температуре выше 38-38,5 °С):

Ибупрофен - по 200-400 мг 3-4 р/сут в течение 3-5 дней или

Целекоксиб - 100-200 мг 2 р/день в течение 3-5 дней или Напроксен - 250-500 мг 2 р/сут в течение 3-5 дней или

Парацетамол - 500-1000 мг до 4 р/день (не более 4 г/сут).

3. АГП:

775

Источник KingMed.info

Хлоропирамин - внутрь во время еды по 25 мг 3-4 р/сут или Дифенгидрамин - внутрь во время еды по 30-50 мг 1-3 р/сут или Дезлоратадин - внутрь, независимо от приема пищи, по 5 мг/сут.

4. Отхаркивающие средства рекомендуются пациентам с влажным кашлем:

Ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут после еды или Гвайфенезин по 200-400 мг (10-20 мл)

3-4 р/сут после еды или Бромгексин по 8 мг (1-2 таблетки) 3-4 р/сут или Амброксол по 30 мг 3 р/сут.

5. Противокашлевые средства рекомендуются больным с сухим непродуктивным кашлем:

Бутамират перорально по 15 мл 4 р/сут.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании занамивира могут развиваться бронхоспазм функции дыхания, в том числе у пациентов без предшествующих анамнезе.

Острые респираторные вирусные инфекции

ОРВИ («острые респираторные болевания»)вирусныесобирательноеза понятие, которое включает ряд заболеваний преимущественно верхних ДП этиологии, которые рассматриваются в настоящем документе.

Эпидемиология

ОРВИ являются антропонозными заболеваниями. Источником инфе больные с клинически выраженными, стертыми формамиздоровыеболезни, вирусоносители. Основной механизмаэрозольный,передачи в ряде случаев вероятны также контактно-бытовой и фекально-оральный механизмы передачи.

Этиология и патогенез

Основными возбудителямиОРВИявляются вирусы парагриппа,- респирато синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы числе коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный

Основные стадии патогенеза острых респираторных вирусных ин

■адгезия и внедрение возбудителя в клетки эпителия ДП и его

■формирование интоксикационного синдрома-аллергическихтоксикореакций;

■развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;

■обратное развитие инфекционного пироцесса,вание иммунитетаформ.

Классификация

Клиническая классификация (общая) ОРВИ.

A. По течению:

1)типичное (манифестное);

2)атипичное (бессимптомное, стертое).

B. По тяжести:

1)легкая степень тяжести;

2)средняя степень тяжести;

776

Источник KingMed.info

3)тяжелая степень;

4)оченьяжелаят степень.

C. По характеру течения:

1) неосложненное;

2) осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванн микрофлорой, обострение хронических заболевания).

D. По длительности течения:

1)острое-10(5 дней);

2)подострое-30(11дней);

3)затяжное (более 30 дней).

Рис. 12.1. Лечение гриппа

777

Источник KingMed.info

Клиническая картина

Инкубационный период при ОРВИ, вызванных наиболее распростр инфекционными агентами, составляет от 1 до 14 сут.

Заболевание, как правило, начинается синдромаостро с появления интоксикации (повышения температуры тела до субфебрильных или фе цифр, общей слабости, ГБ, боли в мышцах и суставах), а такжекатарального (катарально-респи-раторного)синдрома - развития кашля, насморка, в некоторых случаях кВонъюнктивитазможноразвитиелимфопроли. - феративного синдрома, который проявляется лимфаденопатией, реже раз гепатомегалия (аденовирусная инфекция).

Ниже представлены основные возбудители ОРВИ и клинические с вызываемые ими (табл. 12.3).

Таблица 12.3. Клинические синдромы при острой респираторной вирус

Сходство симптоматики гриппа и ОРВИ затрудняет клиническую к огромному числу ошибок. Целый ряд заболеваний при наличии п температуры тела и катарального синдрома могут быть приняты период сезонного подъема.

Парагрипп. У большинства больных парагрипп протекает как кратко заболеваниебез выраженной общей интоксикации. Заболевание разв подостро на фоне температуры-38 °С.37,5В клинической картине преобла признаки поражения верхних отделов респираторного тракта. Н проявления парагриппа: боли и першениегрубый «лающий»вгорле, кашель, чув жжения по ходу трахеи, охриплость и осиплость голоса, залож сменяется ринореей. Ларингит и трахеит у взрослых встречают бывают у детей и подростков (так называемый ложныйСО носакруп). П гиперемирована и отечна, мягкое нёбо и задняя стенка глотки гиперемированы.

Аденовирусная инфекция. Аденовирусная инфекция регистрируется в тече года. Наиболее восприимчивы к инфекции дети в возрасте от 6 Клиническартиная аденовирусной инфекции многообразна. Заболе начинается довольно остро: с озноба, подъема температуры-39 °С, те умеренной ГБ, ноющих болей в суставах, мышцах. Беспокоят за необильные серозные выделения,

которые быстроановятся серозно-слизистыми, а позже могут приобрестигнойный характер. Могут отмечаться боличащев горле,влажныйкашель. Симптомы интоксикации умеренно выраженные. При осмотре боль гиперемия и одутловатость лица,етсячасток нъюнктивитразвива с обильным слизистым отделяемым, сопровождающийся резью и болью в глаз больных отмечаются отек век, резкое сужение глазной щели, г конъюнктивы, возможны кровоизлияния. Слизистая ротоглотки у гиперемирована,я заднястенка глотки отечная и бугристая. Миндалин рыхлым налетом в виде точек и островков, которые легко сним мелкоочаговые вирусные пневмонии, а также поражение ЖКТ.

778

Источник KingMed.info

Респираторно-синцитиальная инфекция. Респираторно-синцитиальная цияинфек распространена повсеместно и регистрируется круглый год. На заболеваемости регистрируется зимой и весной. Характерно по отделов ДП. У взрослых болезнь в большинстве случаев протек респираторного заболевания с постепенным началом. Признаки интоксик выражены слабо. Отмечаются ринорея, боль. Температуравгорле, кашельтела обычно субрильнаяфе. При осмотре определяется незначительная дужек, задней стенки глотки. Постояннымоми заболеванведущимсиямпто является сухой приступообразный навязчивый кашель.

При тяжелом течении возникает одышка экспираторноголегктихпа. П отмечаются участки с коробочным оттенком звука, чередующиес притупления. Аускультативноесткогона фонедыханияж большое количество мелкопузырчатых хрипов. На рентгенограмме отмечается усилен рисунка с участками эмфиземы.

Риновирусная инфекция. Клинический диагноз устанавливается при налич выраженного ринита и умереннойи.интоксикЗаболевацине обычно начинает остро: при нормальной или субфебрильной температуре тела у чувство недомогания, тяжести в голове, «тянущие» боли в мыш развивается катаральный синдром: чихание, чувствоя горлесадн.ния, Ведущим симптомом является насморк с обильными серозными вы которые сначала имеют водянистый характер,- слизистыйа .потомХарактерны заложенность носа, затруднение носового дыхания. У больных тяжести в областиощущениеОНП, заложенностей ушей, снижаются обоня слух. Кожа около носовых-церированаход ма.

Реовирусная инфекция. Для клинической картины этого заболевания хара появление симптомов поражения верхних ДП и ЖКТ. Больные жал познабливание, умеренную ГБ, насморк и кашель. У некоторых отмечаются рвота и диарея,теболи.Температурав живо тела субфебрильная. Симптомы интоксикации умеренные. При осмотре определяются и склер и конъюнктивы, диффузнаягиперемислизистой ротоглотки. У части наблюдается полиморфная экзантема. Над легкими выслушиваетс дыхание, сухие хрипы. При пальпации живота отмечается урчан болезненность в правой подвздошной области. Нередко наблюда печени.

Коронавирусная инфекция. Регистрируется в течение всего года, чаще в весной, у детей протекает клинически более выраженно, чем у большинства отмечаются симптомы поражения ЖКТ, чаще с первы нередко на фонедшествующегопре катарального синдрома. Часто отме увеличение шейных лимфатических узлов. Коронавирусыыми являютс возбудителями внутрибольныхинфекцийич.

Диагностика

Диагностика ОРВИ у взрослых производится путем сбора анамне осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и н определение нозологии и клинической формы, тяжести состояни осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в ан которые препятствуют немедленномулеченияначаилиу требуют коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Лабораторная диагностика проводится не всем больным ОРВИ, а имеющихся показаний (табл. 12.4).

779

Источник KingMed.info

Таблица 12.4. Методы диагностики

Инструментальная диагностика проводится только при развитии

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз ОРВИ представлен в табл. 12.5.

Таблица 12.5. Дифференциальный диагноз остройпираторнойрес вирусной инфекц

Лечение

Лечение проводится в амбулаторных условиях или условиях ста зависимости от тяжести состояния.

В амбулаторных условиях проводят лечение больных с легкой и формами ОРВИ. В случае безуспешности проводимого лечения ил невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопро в стационар.

Для оказания медицинскойпомощи можно использовать только те методы медицинские изделия, материалы и ЛС, которые разрешены к пр установленном порядке.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие фактор

■период болезни;

■тяжесть заболевания;

■возраст больного;

■наличие и характер осложнений;

■доступность и возможность выполнения лечения в соответстви видом оказания медицинской помощи.

Немедикаментозная терапия включает:

■ постельный режим на период лихорадки;

780