5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Лечение

1.Достижение ремиссииDAS28 (<2,6) или как минимум низкой активнос заболевания (DAS28 <3,2).

2.Ранняя активная терапия базисными противовоспалительными п (БПВП), в первую очередь метотрексатом, не позднее первых 3 болезни.

3.Лечение должно бытьальномаксимактивным, с быстрой эскалацией до метотрексата и последующим изменением (при необходимости) с течение 3 мес для достижения ремиссии (или низкой активност

4.Тщательный контроль-контроль)(tight изменений активностиния изаболева коррекция терапии не реже 1 раз в 3 мес. Ежемесячный контро заболевания должен проводиться у больных с высокой и умерен

5.В случае недостаточной эффективности стандартной терапии Б назначение генно-инженерныхбиологических препаратов (ГИБП).

Базисные противовоспалительные препараты

Доказано, что адекватная базисная терапия на ранней стадии предотвратить структурные повреждения, что способствует сох функциональной активности пациеншаетовотдаленныйи улуч прогнозБПВП .

необходимо назначать не позднее 3 мес от начала РА с быстрой эскалацией дозы для достижения оптимального эффекта (DAS28 <2,4) и последующей заменой

препарата в течение 2-4 мес при его неэффективности. Терапию БПВП следует продолжать дажепри снижении активности заболевания и достижении фоне лечения БПВП оценивают динамику активности заболевания что помогает индивидуализировать подбор базисной терапии и повысить ее эффективность.

К БПВПервогоп ряда отнметосены-трексат, лефлуномид исульфасалазин (табл. 10.4), так как доказана их эффективность в отношении предот деструктивных изменений суставов (А). Препараты- гидроксихлвтор-рохин,й лини препараты золотаприменяютсядр. при неэффективности препаратов ряда либо в комбинациими. Назсниачаются они редко в связи с высок токсичностью и отсутствием достоверных данных по влиянию на заболевания.

Таблица 10.4. Базисные препараты, используемые для лечения ревмат артрита

Источник KingMed.info

Биологическая терапия ревматоидного артрита

Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздейс отдельные звенья иммунопатогенеза РА и способно существенно состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК. комбинация традиционных БПВП с ГИБПфективна,более эфчем монотерапия.

Назначение ГИБП показано при длительно сохраняющейся-6 мес) высокой(более активности РА, при высокой активности заболевания менее 3 м наличии у больных факторов неблагоприятного прогноза.

Препаратами первогосредирядаГИБП являются ингибиторы фактора нек опухоли α (иФНОα). Другие ГИБП назначаются больным РА с неа на блокаторы ФНОα или при невозможности(таблих .применения10.5).

Таблица 10.5. Биологические препараты

25 мг п/к 2 раза в неделю или 50 мг п/к 1 раз в неделю

Этанерцепт

Блокаторы CD20-рецепторов В-лимфоцитов

Ритуксимаб 2 в/в инфузии по 1000 мг (1-й и 15-й день) с введением 100 мг метилпреднизолона до инфузии.

Проведение повторных курсов возможно через 6-12 мес

Ингибиторы рецепторов ИЛ-6

Тоцилизумаб В/в капельно в дозе 8 мг/кг разводится до 100 мл стерильным 0,9% раствором натрия хлорида; одна инфузия каждые 4 нед

Блокаторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов

Абатацепт В/в инфузии препарата в дозе 10 мг/кг (500 мг при весе пациента менее 60 кг; 750 мг при весе 60-100 кг и 1000 мг при весе более 100 кг), затем через 2 и 4 нед, ежемесячно

Рекомбинантный растворимый антагонист ИЛ-1

Анакинра 100-150 мг подкожно 1 раз в день

НПВП - препараты первого ряда для купирования воспалительного синдрома. анизмМех действия НПВП связан с подавлением продукции простагландинов в результате блокады ключевого фермента мет арахидоновой кислотыЦОГ. Идентифицированы две основные изоформыэто ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Ингибиция-2 -ЦОГодин из ведущих механизмов противовоспалительной и анальгетической активности-1НПВП,- а развития побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ. В завис избирательного влиянияна ту или иную изоформу ЦОГ выделяют неселе селективные НПВП(табл. 10.6).

Таблица 10.6. Нестероидные противовоспалительные препараты

682

Источник KingMed.info

Основные принципы назначения НПВП.

1.Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной баз

2.Следует начинать с минимально эффективной и безопасной дозы пр

3.Не рекомендуется комбинировать одновременно 2НПВПи более. разл

4.Для объективизации оценки действия препарата пациент дол адекватной дозе в -течение4нед. 2

Побочные эффекты НПВП.

■Поражение ЖКТ- НПВП-гастропатии.

■Диспепсии, НПВП-энтеропатии.

■Поражение печени.

■Гематологические (нарушение агрегации тромбоцитов, агранул

■Нарушение функции почек (повышение клубочковой фильтрации, интерстициальный ефрит).

ГК обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным дейст терапевтической активностью, так как быстро подавляют ревма замедляют рентгенологическое прогрессирование деструкции су функциональныйстатус пациентов. Противовоспалительный эффект с стабилизацией капиллярных и лизосомальных мембран, торможен выделения медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотрие

Показания к назначению ГК:

■назначение ГКкороткийна период до начала действия БПВП;

■подавление воспаления при обострении РА или развитии ослож БПВП;

■ недостаточная эффективность или противопоказания БПВП;кпримене

■РА с высокой активностью и тяжелыми системнымиями(васкулиты,проявлени висцериты, серозиты и т.д.), при необходимости-терапии;назначения п

■необходимость локального (интраили периартикулярного) введ Соотношение эффективность/стоимость у ГК выше, чем у НПВП. терапия ГК сопряженавысоким риском побочных эффектов.

Побочные эффекты ГК:

■угнетение и атрофия коры надпочечн-зависимкость,в,ГКсиндром отмены;

■миопатия, гипотрофия мышц;

■остеопороз, асептические некрозы костей;

■АГ;

■отеки (задержка натрия и -лиемия)воды,; гипока

■стероидные язвы желудка и кишечника;

■нарушения углеводного, липидного и белкового обмена с разв СД, ожирения, гипертригл-мии,цергипдерхолестеринемии, замедления регенерации тканей;

683

Источник KingMed.info

■обострение хронических или присоединениечнойинфекций;втори

■психические расстройства (бессонница, эйфория, депрессия и

■офтальмологические осложнения (катаракта, реже глаукома);

■синдром Иценко-Кушинга- избыточное отложение жира в области лица, плечевого пояса, живота приностях,тонких стрии,конеч акнеОсновныеи т.д.

принципы назначения ГК.

1.Комбинированная терапия ГК и БПВП на ранней стадии РА позв улучшить отдаленный прогноз при РА.

2.Отдавать предпочтение следует ГК средней продолжительности (преднизолон, метилпредниз)олон.

3.При РА оправдано назначениемг/сут)низких (<10илисредних (<30 мг/сут преднизолона.

4.При длительном применении ГК рекомендуется однократный при утренние часы, с последующим переходом на «альтернирующий»

5.Отмена ГК после длительного приема (>3роводитьсянед) должнапостепенно 1/4-1/2 таблетки в неделю.

6.Необходимо тщательно отслеживать побочные эффекты ГК.

7.Локальная (внутрисуставная) терапия ГК пролонгированного д (бетамета,зонтриамцино)лониспользуется в качестве дополнительного подавления активного синовита в одном или нескольких сустав

Современное комплексное лечение РА позволяет улучшить прогно Факторами риска, ухудшающими прогноз, являются:

■наличие внесуставных (системных) проявлений;

■развитие эрозивного процесса в суставах (по данным рентген

■высокий уровеньммунологической и воспалительной активности (Р АЦЦП);

■наличие коморбидной патологии.

Литература

1.Ревматология. Российские клинические рекомендации / Под ред. акад. РАН Е.Л. Насонова. М.: Гэотар-Медиа, 2017.

2.Reynolds G., Cooles F.A., Isaacs J.D., Hilkens C.MU. Emerging immunotherapies for rheumatoid arthritis // Hum Vaccin Immunother. 2014 Apr. Vol. 10, N 4. P. 822-837.

3.Singh J.A., Saag K.G., Bridges S.L. et al. 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis // Artritis Rheum. 2016. Vol. 68. P. 1-26.

4.Smolen J.S., Aletaha D., McInnes I.B. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2016. Vol. 1406736, N 16. P. 30173-30177.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанкахроническое(СКВ) аутоиммунноеиндромноеполис заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперп аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с разви иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних орган

684

Источник KingMed.info

Эпидемиология

Распространенность40в -50миреслучаев на 100 тыс. населения. Чаще б женщины репродуктивного возраста-40 лет),(20однако заболевание может развиваться как в детском, так и в пожилом возрасте. Соотно женщин к мужчинам-10:19. Риск смерти в 5 раз выше, чем в популяц

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. Обсуждается роль вирусной инфекции в связано с наличием молекулярной иммунологической мимикрии м вирусов Эпштейна-Барр и некоторыми аутоантителами при волчанке у экспериментальных животных. Большая роль отводится генетическ предрасположенности (однояйцовый близнец пациентки-50% шансСКВ им развития заболевания), нарушению метаболизма эстрогенов, ги воздействию факторов окружающейультрафиолетовогосреды облучения, инфекции, переохлаждения, вакцинации, применения некоторых (прокаинамид, гидралазин, метилдо,паизониазидр.).

В основе патогенеза СКВ лежит гиперпродукц-лимфоцитамияширокогоВ спектр аутоантител (к ядерным и цитоплазматическим белкам), привод иммунных комплексов, активации комплемента, гиперпродукции цитокинов и последующим каскадам воспалительно-деструктивных повреждений тканей различных органов. Поликлональная-клетокактивацияобусловленаВ как первичным генетическим дефектом, так и нарушением-лимфоцитовфункции Т (снижением соотношения+/CD8+),CD4гиперпродукцией-цитокиновTh2 -6,(ИЛИЛ-4 и ИЛ-10). Фундаментальное значение в патогенезе СКВ играют деф иммунокомпетентных клеток, приводящие к нарушению их клирен

Классификация

СКВ классифицируется по вариантам течения (табл. 10.7).

Таблица 10.7. Классификация системной красной волчанки по вариантам зависимости от характера дебюта заболевания (Насонова В.А.,

Оценка активности СКВ насовременном этапе проводится с помощью спец созданных инструме- ндексовтов активности (Activity Index), учит клинические и лабораторные признаки заболевания. Пять индек прошли валидацию и широко используютсяицинскойв мировойлечебноймед и научной практике:Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), Systemic

Lupus Activity Measure (SLAM), European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM), Lupus Activity Index (LAI), British Isles Lupus Assessment Group Index Classic (BILAG), Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI).

Индекс активности SLEDAI основывается на оценке 24 параметров (16 кл лабораторных), каждому из которых присвоены баллы от 1 до 8 оцениваются признаки СКВ, присутствующие у пациента в течени предшествующих осмотру дней, независимо от их степени тяжес ухудшения состоянияМинимальная. активность (I) диагностируется при наличии 1-5

685

Источник KingMed.info

баллов; умеренная (II) - 6-10 баллов; высокая (III) - 11-19 баллов; очень высокая активность

(IV) - 20 баллов и выше. Увеличение SLEDAI между двумя визитами-12 пациен баллов интерпретируется как умеренное обострение, -тяжелоена о >12 балловРецидивирующе. -ремиттирующее течение СКВ подразумевается от более обострений СКВ по индексу SLEDAI2K или Selena SLEDAI года. Пхронически активном течении наблюдается персистирующая активн заболевания в течение одного года (SLEDAI2K или Selena SLED клинического и иммунологического составляющихРемиссия СКВиндекса)- полное. отсутствие клинических проявлений СКВ в течение одного года наличии незначительного увеличения уровня АТиликДНК,С4снижени компонентов комплемента0-4(SLEDAIбалла за счет иммунологических составляющих индекса).

Индекс активности SLAM позволяет оценить активность заболевания за месяцИндекс. BILAG успешно используется для мониторингатикии характе «новых» эпизодов органоспецифического обострения, охватывает состояния в диапазоне от тяжелой степени течения до отсутствия вовлечен

Индекс повреждения SLICC/ACR Damage Index - показатель кумулятивного повреж органов и систем, связанного с заболеванием, проводимой тер сопутствующей патологии. Необратимое повреждениеэто повреждетканиеей органов при СКВ, развившееся после установления диагноза и более 6 мес. Определяет долгосрочный прогноз заболевания, и проведения медико-социальнойкспертизыэ . Частота проведения- 1 разоценкив годЕсли. сумма баллов отмеченных проявлений соответствует 1 баллу, то индекс повреждения считается низким, 2-4 баллам - средним, >4 баллам - высоким.

Клиническая картина

Клиническая картина СКВ включаетитуциональныеконст нарушения (слабость лихорадка, снижение массы тела) и синдромы поражения внутре

10.8).

Острая кожная красная волчанка - развивается-80%у60больных СКВ, эритематоз и пятнисто-папулезные высыпания (иногда с пузырей)образованиемзатрагивают открытые участки кожи, подверженныеспинкуинсоляции,носа, щеки, область глаз, лоб, шею, зона декольте.

Подострая кожная красная волчанка - развивается-20%у10больных СКВ, характеризуется появлением кольцевидныхсдепигментациейэлементов в центр или псориазоподобных высыпаний на коже шеи, плеч, грудной к рубцов, могут возникать нарушения пигментации и телеангиэкт напоминать дерматомикоз гладкойФоточувствительныйкожи. дерматит часто сочетается с полиартритом и серози-том. У ольшинстваб пациентовстройподо кожной красной волчанкой выявляются-A (70%)АТ к иRo/SS-La/SSB (30-50%) антигенам. Подострую кожную красную волчанку может вызывать ЛС гидрохлорот( иазид, ИАПФ, БКК,лефлуном,идэтанерцепт, тербина-фин, статины,доцетаксел).

Хроническая кожная красная волчанка (дискоидная красная волчанка) - развиваетсяу10-

30% больных СКВ, затрагивает кожу лица, шеи, ушных раковин, головы, разгибательную поверхность верхних конечностей, ост деформирующие рубцы. Многие пациенты имеют только дискоидны проявлений СКВТолько. у 10% пациентов с дискоидной красной волчанкой и отрицательными ANA развивается СКВ, тогда как 80% ANA-позитивных

686

Источник KingMed.info

пациентов будут иметь системные проявления волчанки в ближайшие 5 лет. При дискоидной красной волчанке могут выявляться-A, La/SS-B АТи anкinRo/SSex-1 антигенам.

СКВ и вторичный АФС - вторичный АФС развивается-30% больныху20 СКВ и проявляется рецидивирующими тромбозами различной локализаци патологией (невынашивание беременности, преждевременные род тромбоцитопенией и рядомарушенийдруг х. нНаличие АФС ассоциировано высокой смертностью больных СКВ. Как особый вариант выделяю «катастрофический» АФС, в основе которого лежит невоспалите приводящая к сосудистым окклюзиям жизненно важных органов з промежуток времени с развитием полиорганной недостаточности исходом. «Катастрофический» АФС требует немедленного интенс леченияЛабораторные. маркеры АФС - аФЛ: антитела к кардиолипину (аКЛ - IgG,

IgM), волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела к β2-гликопротеину I (анти-β2- ГП-I), ложноположительная реакция Вассермана.

Неонатальная СКВ, или волчанка новорожденных,развивается в 5% случаев в результате перехода анти-Ro/SS-A-и анти-La/SS-B-антител от матери,

страдающей СКВ, к плоду. Неонатальный волчаночный синдром проявляется эритематозной сыпью, гемолитической анемией и таким тяжелым осложнением, как полная-блокадаАВ. Развитие-блокадыАВ сердца у младенца встречается в 2% случаев и часто требует установки электрок Симптомы неонатальной волчанки могут самостоятельно разреши через 6 мес, когда материнские АТ подвергнутся элиминации.

Ювенильная СКВ (у детей и подростков) имеет неблагоприятное остр развитием лимфаденопати-и,спленомегалии,гепато полиартрита, нефрита. Наиболее часто СКВ встречается у девочек-летнегоначинаявозраста,9 максимально -14в 12лет.

Таблица 10.8. Клинические проявления системной красной волчанки

Источник KingMed.info

* Следует помнить о легочных осложнениях иммуносупрессивной т инфекционная пневмония, интерстициальные изменения, вызванн циклофосфамида и метотрексата. Признак «дерево с почками», выполнении КТВР, требует исключенногоияинфекциопроцесса. ** Диффузнаяпоказатель активности СКВ, процесс обратим на фоне лечения, вызывает локальное выпадениепроцессволоснеобратим; диффузная алопе может развиваться на фоне приемапроцессцитотатиковобратим наотменыфоне препарата. *** В отсутствие признаков активной СКВ поражени маловероятно.**** Психотические реакции могут быть проявлен ГК в больших дозах.

СКВ у пожилых (15-22%). Особенности течения: часто развиваются синдром Шегрена, ажениепор легких, периферические невропатии, обнаруживполимеразе.

СКВ у мужчин (6-20%). Пик заболеваемости СКВ у мужчин приходится группу-5950 летКлинические. особенности: высокая частота дискоидного пор кожи, почек, ставовЦНС,сунижних конечностей с развитием сакроили больных, тромбоцитопенииЛекарственно. -индуцированная СКВ Препараты,

ассоциированные с продукцией ANA и развитием волчаночно-подобного заболевания, - прокаинамид, гидралазин, хинидинρ, D- пеницилламизониан, зид, метилдо,пахлорпрома,зинминоцикл,инантитела к фактору некроза опухоли-ФНО),α интерферон(анти альфа, -АБ,β антагонисты кальция (дилти-азем),тербинаф,инпрактолол, антикон-вульсантыкарбамазе( пини др.), ИАПФкаптоп( рил), гидрохлоротиазид, амиода-рон,пропилтиоур,ацил статиныТипичные. клинические проявления лекарственной СКВ: лихорадка, миалгии, артралгии/ артриты,прокаинамидплевриты,хини-д( нρ)/пневмониты

(прокаинамид). Иммунологический маркер - ANA, АТ к гистонам. Для лекарственно-

индуцированнойнеСКВхарактерны развитие тяжелых нефритов, поражени высыпания на скулах или дискоидноекожи,пораженитакже присутствиеТк А двуспиральной ДНК (дсДНК) и гипокомплементем-ФНО иинтерфери. Антион альфамогут индуцировать образование АТ к дсДНК, но они редко вызывают лекарственную волчанку. аФЛ (IgM) могут определяться при приеме хл прокаинамида, хинидинаρ, редко ассоциируются с развитием тромбозовС оевременная. отмена препарата, спровоцировавшего волчаночный

синдром, может привести к регрессии клинических проявлений (ANA могут сохраняться длительное время после регресса клинических проявлений).

Люпус-нефрит. Поражение почек при СКВ-нефрит,[люпусили волчаночный нефр (ВН)]- потенциально тяжелое, распространенное проявлениеся СКВу. половины пациентов с СКВ. Эту патологию часто обнаруживают мочи (ПУ, эритроцитурия, лейкоцитурия и/или цилиндрурия). П выполнить более тщательное исследование для определения выр воспаления клубочковнкции фупочек с помощью методов количественн ПУ в собранной в течение 24 ч моче и биопсии почек.

Биопсия почек необходима для оценки прогноза, выбора тактик Морфологические типы ВН (ISN/RPS, 2003 г.).

688

Источник KingMed.info

Класс I - минимальные изменения-зангиумаме .

Класс II - мезангиально-пр лифера-тивный ВН.

Класс III - очаговый ВН (<50% пораженных клубочков).

■IIIA - активные поражения.

■IIIA/C - активные и хронические поражения.

■IIIC - хронические пораженияКласс IV.- диффузный ВН (>50% пораженных клубочков).

Диффузно-сегментарный-S)(IVили глобальный-G). (IV

■IVA - активные поражения.

■IVA/C - активные и хронические.

■IVC - хронические.

Класс V - мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения II

Класс VI - нефросклероз безаковпризнактивности.

Беременность и СКВ.

Вопрос о беременности при СКВ требует индивидуального подхо повышает риск резкой активизации заболевания, особенно в II послеродовом периоде. Развитие гестоза у пациентокаетсяв 2,8сСКВразавс чаще, чем у беременных без СКВ.

Неблагоприятные исходы-беременности:люпус

■самопроизвольные аборты18%;

■внутриутробная гибель13%;плода

■преждевременные -роды20%;

■внутриутробная задержка- 5%развития.

Условия возможногоированияплан беременности:

■длительный период ремиссии заболевания;

■минимальная активность заболевания;

■отсутствие -люпуснефрита и позитивности по аФЛ;

■отказ от потенциально токсичных препаратов.

Диагностика

Традиционно диагноз СКВ базируетсяикационныхна классифкритериях заболев предложенных ACR (1997 г.). На современном этапе используют критерии СКВ (SLICC, 2012 г.) (табл. 10.9).

Таблица 10.9. Диагностические критерии системной красной волчанки

Клинические критерии

1. Острое, активное поражение кожи

•Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)

•Буллезные высыпания

•Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ

•Макулопапулезная сыпь

•Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет

689

Источник KingMed.info

• Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями)

2. Хроническая кожная волчанка

•Классическая дискоидная сыпь: локализованная (выше шеи); генерализованная (выше и ниже шеи)

•Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи

•Панникулит

•Поражение слизистых

•Отечные эритематозные бляшки на туловище

•Капилляриты (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)

•Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap

3. Язвы слизистых (в отсутствие таких причин, как васкулит, болезнь Бехчета, инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, РеА и употребление кислых пищевых продуктов)

•Ротовой полости: нёба; щек; языка

•Носовой полости

4.Нерубцовая алопеция (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками в отсутствие таких причин, как очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа и андрогенная)

5.Артрит

•Синовит с участием 2 или более суставов, характеризующийся отеком или выпотом

•Или болезненность 2 или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 мин

6. Серозит

•Типичный плеврит в течение более чем 1 дня или плевральный выпот или шум трения плевры

•Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течение более чем 1 дня, или перикардиальный выпот, или шум трения перикарда, или электрокардиографические признаки перикардита (в отсутствие таких причин, как инфекция, уремия и перикардит Дресслера)

7. Поражение почек

• Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче, более 500 мг белка за 24 ч

• Или эритроциты в моче 5 или более, или цилиндры в моче 5 или более

8. Нейропсихические поражения

•Эпилептический приступ

•Психоз

•Моно/полиневрит (в отсутствие других причин, таких как первичный васкулит)

•Миелит

•Патология черепно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствие других причин, таких как первичный васкулит, инфекции и СД)

•Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических/метаболических, уремии, лекарственных)

Клинические критерии

9.Гэмолитическая анемия

10.? Лейкопения (<4,0×109/л по крайней мере один раз, в отсутствие других причин, таких как синдром Фелти, лекарственная и портальная гипертензии) • или Лимфопения (<1,0× 109/л по крайней мере один раз, в отсутствие других причин, таких как ГК, лекарства и инфекция)

11.Тромбоцитопения (<100× 109/л по крайней мере один раз, в отсутствие других причин, таких как лекарства, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

Иммунологические критерии

1.ANA выше уровня диапазона референс-лаборатории

2.Anti-dsDNA выше уровня диапазона референс-лаборатории (или >2-кратного увеличения методом ELISA)

3.Anti-Sm наличие АТ к ядерному антигену Sm

4.Антифосфолипидные АТ положительные, определенные любым из следующих способов.

•Положительный волчаночный антикоагулянт

•Ложноположительная реакция Вассермана

•Средний или высокий титр АТ к кардиолипину уровня (IgA, IgG или IgM)

•Положительный результат теста на анти-β2-гликопротеин I (IgA, IgG или IgM)

5. Низкий комплемент

•Низкий С3

•Низкий С4

•Низкий СH50

690