5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

ККклиренс креатинина.

С целью ГУТ подагры могут применяться 3 группы лекарственны

■ингибиторы ксантиноксидазы, снижающие синтез мочевой кисло

■урикозурические препараты, способствующие повышению экскре кислоты;

631

Источник KingMed.info

Рис. 8.6. Алгоритм ведения пациентс ос рым подагрическим артритом

■ производные уриказы, метаболизиру-ющие мочевую кислоту до аллантоина противоподагрические препараты необходимо назначать с низки

632

поддерживаться на протяжении всей жизни больного. В связи с отмены ГУТ концентрация мочевой кислоты в крови уже через н повышается, высоканостьвероятрецидива артрита даже после длительн сохранения целевых уровней мочевой кислоты, у большинства б проводится пожизненно.

При первичном назначении ГУТ, в результате колебаний уровня сыворотке крови, возможно увеличениестотыострыхча атак подагры. Этого избежать, назначая препарат с малых доз и постепенно титруя перерывов в лечении, а также проводить медикаментозную проф острого подагрического артрита-номρ(0,5колхици-1 мг/сут), либоми донизамики НПВП, либо в некоторыхнизкимислучаяхдозами ГК (до 7,5 мг/сут).

Таблица 8.15. Стартовая доза аллопуринола в зависимости от функци

СКФскорость клубочковой фильтрации.

Ингибиторы ксантиноксидазы

Аллопуринол является препаратом первой линии. Назначают-нол с низкихаллопур доз (для уменьшения риска обострения) обычно со -100при -мг/сут,й4 стадии ХБП (СКФ-29 15мл/мин/1,732) (табл. 8.15). Таблетки следует пр после еды, запивать большим количеством воды; суточный диур должен составлять более 2 л. Дозу увеличивают постепенно, п 50-100 мг/сут каждые-4 н д2до достижения уровняцелевогомочевой кислоты в крови. Доза-лопуринолаал подбирается индивидуально и может соста 900 мг/сут. Необходимо учитывать функцию почек (см. табл. 8

Фебуксостат - селективный ингибитор ксантиноксидазы, практическ активность других ферментинововгопури пиримидиновоголизмаметабо.Показан при неэффективности и непереносимости аллопуринола, у пацие умеренной почечной недостаточностью. Препарат зарегистрирован в мг; сначала назначается доза 80 мг/сут, если в течение меся фебуксостата уровень мочевой кислоты в крови не снижается д дозу увеличивают до 120 мг/сут.

Урикозурические препараты на сегодняшний день отсутствуют в государс реестре ЛС. Урикозурические препараты усиливают выведение м почками, подавляя обратную реабсорбцию мочевой кислоты. При группы препаратов противопоказаноиентов старшеупац 60 лет, при снижени менее 50 мл/мин,-литиазе,нефро а также при экскреции мочевой кисл мг/сут-заизриска образования камней.

Пробенецид назначается в дозе 500 мг/ сут в 2 приема с последу дозы через месяц1г/сут,до максимально- 2 г/сут. Применяется длительно, течение нескольких лет.

Бензбромарон оказывает сильное-козурическое действие. Он не только усиливает выведение уратов почками (тормозит канальцевую ре

633

Источник KingMed.info

повышает ее выведениекишечник,через подавляет ферменты, участвующи синтезе пуринов. Суточная доза-200составляетмг, препарат50 принимается однократно. Дозу можно не уменьшать при умеренной почечной

Лезинурадρ является селективным ингибитором обратногомочевой кислозахваты,а подавляющим активность транспортной системы URAT1, усиливая мочевой кислоты в почках. Стартовая и максимальная доза сос Прием препарата не рекомендуется, если КК менее 45 мл/ мин. почек возникает чаще, если лезинурадρ применяется в качестве монотерапии сопутствующего назначения ингибиторов-зы.ксантиноксидаНе рекомендуется ег использовать, если доза аллопуринола составляет менее 300 м мг/сут у лиц с КК менее). 60 мл/мин

Таблица 8.16. Побочные эффекты препаратов

Рекомбинантная уриказа (пеглотика-заρ) обеспечивает метаболизм мочевой кислоты до аллантоина, хорошо выводимого из организρ рекомендована.Пеглотиказа только пациентам с тяжелой тофусной формой подагры, у котор достигнуть целевых значений мочевой кислоты в сыворотке с п средств ГУТли наличии к ним противопоказанийρ на. сПегодняшнийлотиказа день отсутствует в государственном реестре ЛС.

Коррекция коморбидных заболеваний и состояний. Важным компонентом ведения больных подагрой является коррекция гиперлипидемии, АГ, гип ожирения, отказ от курения. С целью коррекции АГ предпочтен лозартану или блокаторам медленных кальциевых каналов, а дл дислипидемиифенофибрату или-тинам,ста обладающим умереннымурико зурическим эффектом. По возможностиентамрекомендуетсяпаци прекратить снизить дозу применяемых диуретиков до минимально эффективн заменить применение в качестве антиагрегантной терапии препа ацетилсалициловой кисклопидогты на релилитиклопидин.

634

Источник KingMed.info

Осложнения и побочные эффекты

Основные побочные эффекты препаратов, используемыхдагры, в терапи суммированы в табл. 8.16.

Литература

1.Боль в суставах: в 2 ч./ Под ред. проф. Н.А. Шостак. М.: ИД «АБВ-пресс», 2019. (Болевые синдромы в практике клинициста; вып. 2). Ч. 1: Остеоартрит, подагра, анкилозирующий спондилит / Н.A. Шостак, А.А. Клименко, Н.Г. Прав-дюк и др. 152 с.: ил.

2.Насонов Е.Л. Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.: ГЭО-ТАР-

Медиа, 2018. 464 с.

3.Ревматология. Фармакотерапия без ошибок: руководство для врачей / В.И. Мазуров и др., под ред. В.И. Мазурова, О.М. Лесняк. М.: Е-ното, 2017. 528 с.

4.Секреты ревматологии / Под ред. Стерлинга Дж. Уэста; пер. с англ. под ред.

О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 760 с.: ил.

5. Sidari A., Hill E. Diagnosis and treatment of gout and pseudogout for everyday practice // Primary Care: Clinics in Office Practice. 2018. Vol. 45, N 2. P. 213-236.

635

Источник KingMed.info

Глава 9. Ведение соматической патологии у беременных

Указатель описаний ЛС

Агонист D2-рецепторов допамина

Бромокриптин

Петлевые диуретики

Фуросемид

Тиазидные диуретики

Гидрохлоротиазид

Антибактериальные препараты

Аминопенициллины

Амоксициллин

Макролиды

ДжозамицинАзитромицинСпирамицин

Инсулины

Генно-инженерные инсулины человека короткого действия

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

Генно-инженерные инсулины человека средней

Продолжительности действия

(НПХ-инсулины)

Инсулин-изофан

[человеческий

генно-инженерный]

Аналоги инсулина

ультракороткого

действия

Инсулин аспартИнсулин лизпро

Аналоги инсулина

длительного

действия

Инсулин детемирИнсулин гларгин

Перипартальная кардиомиопатия

Перипартальная кардиомиопатия- иди(ППКМП)-опатическая КМП, которая развивается в конце беременности или в течение нескольких м родоразрешения. Применявшиеся прежде жесткие временныесдо родоврамк и первые 5 мес после) утратили актуальность. Поскольку спец

636

Источник KingMed.info

диагностических критериев ППКМП нет, она остается диагнозом всего следует иметь в виду декомпенсацию уже имевшихся забо (нередко бессимптомныхилималосимптомных) под влиянием вызванных беременностью гемодинами-ческих изменений.

Беременность сопровождается значительными изменениями гемод призванными обеспечить метаболические потребности матери и

Прогестерониэстрадиолстимулируют образование релаксина. Релаксин (полипептидный «гормон родов»,абатываемыйвыр желтым телом яичников) только готовит органы репродуктивной системы к родам. Рецеп обнаруживаются в том числе в сердце, почках, мозге. Релаксиогенезе. Гормоны беременности вызывают в томистемногочисле снижение легочного сосудистого сопротивления и соответствующий рост циркулирующей крови и сердечного выброса. Увеличивается объ желудочков. Объемная перегрузка сердца вызывает физиологиче миокарда. Объем плазмырдечныйи севыброс достигают максимума-50% (на 4 выше исходного) после 32 нед вынашивания, причем три четвер приходятся на конец I триместра. Прирост сердечного выброса беременности обеспечивается увеличением,ударногозатемпостепеннымобъема ростом ЧСС.

Определение ППКМП (ESC, 2019).

1.СН вследствие систолической дисфункции миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ

2.Развитие в конце беременности или первые в месяцы после ро (обычно в первый месяц после родов).

3.Отсутствие других причин СН.

Эпидемиология и факторы риска

Распространенность ППКМП неясна в связи с вариабельностью м исследования, диагностических подходов и исследованных попу международных регистров показывают, что ППКМП мире,встречаетсяи в клинические ее характеристики сходны, несмотря-экономическиена социально различия. Заболевание встречается с частотой от 1 на 100 до в европейской популяции от 1:1500 до 1:10 000. В США с 2004 рост частоты случаев заболевания с 8,5 до 11,8 на 10 000 живых Увеличение числа случаев ППКМП может быть связанокак с соц экономическими факторами, включая рост возраста материнства диагностики.

Скорее всего, истиннаятраненностьраспрос заболевания выше, так как н случаи порой рассматриваются как проявления самой беременно одышку и симптомы задержки жидкости).

К факторам риска относят как общие факторы риска ССЗ (АГ, С факторы, связанныебер менностью: возраст матери (подростковый и лет), многоплодие, многократные беременности, длительное пр токолитиков, недостаточное или несбалансированное питание,

Как факторы риска ППКМП рассматриваются воспаление,такжеинфекция,в том числе с аутоиммунным компонентом. У пациенток обнаруживалис титры АТ против некоторых белков миокарда, в том числе тяже Обсуждается роль микрохиме-ризма, связанного с попада-ныхиемклфетокаль гемопоэтического происхождения в кровоток матери. Значительную этническая принадлежность. По данным крупного (более 240 00

637

Источник KingMed.info

популяционного исследования в этнически разнообразной Южной наибольшая частота ППКМП регистрироваласьаноку (1афронамерик1421 роды Риск оставался высоким и после исключения-экономическихсоциальнофакторов. женщин азиатского происхождения имел место 1 случай1нана2675 4085. Реже всего ППКМП отмечалась у латиноамерикзаболеванк- 1 случай ия на 9861 роды.

Этиология и патогенез

Механизмы поражения кардиомиоцитов при ППКМП остаются неясн Предполагается, что могут иметь значение воспаление, вирусн генетические факторы. Частое развитие заболевания в раннем периодеуказывает на возможную роль аутоиммунных механизмов: в восстанавливается клеточный иммунитет матери.

Рассматривается роль в патогенезе ППКМП-синтетазы,сердечнойнезрелыхNO дендритных клеток, сердечного дистрофина,-подобных рецепторовToll -like (Toll receptors), дефицита селена, повышающего чувствительность м повреждающим воздействиям и активации оксидативного стресса

В настоящее время наиболее принятой является модель комбина антиангиогенных влияний в конце нбедостатременночнойстиипроангиогенно защиты сердца у некоторых беременных. Дисбаланс ангиогенеза оксидативным стрессом, активирующим катепсин D. Эта протеаз расщепление пролактина до биологически активного-kDa, субфрагмен обладающего ангиостатическим и-тическимпроапоптоэффектами. Пролактин-kDa 1 рассматривается как один из основных факторов, инициирующих развитие ППКМП.

Таким образом, ППКМП представляется заболеванием, вызванным несбалансированным оксидативнымстрессом, недостаточностью кардиопротективных и проангиогенных влияний и повышенной эк антиангиогенных факторов. Эти механизмы могут быть запущены патологиями во время беременности, такими,-оннаякактяжелаягипертензиягест и инфекции.

Клиническая картина

■ППКМП почти у 80% пациенток развивается в первые 5 мес по у 10%- в последний месяц беременности.

■Заболевание проявляется обычными симптомами СН с систоличе

ЛЖ. Может не быть дилатациино ФВ ЛЖ,почти всегда ниже 45%.

■Клиническая картина весьма разнообразна и варьируетот быс сирования в течение нескольких дней до вялотекущего течения месяцев.

■Клинические проявления ППКМП соответствуют таковым-ционныхдругих КМП, но заболевание имеет особенности течения. У ряда пацие развивается терминальная СН. С другой стороны, возможно спо восстановление функции ЛЖ. Эти варианты течения не характер КМП.

■ФК NYHA может варьировать. Чаще при установлении диагноза пацие III-IV ФК. Не исключено, что более ранние симптомы СН принимаю проявления беременности.

■Описано бессимптомное течение.

638

Источник KingMed.info

■ППКМП может манифестировать сложными нарушениями исердечног остановкой сердца.

■Летальность составляет от 1,36 до 30% в разных регистрах.

■Возможно полное восстановлениедофункции80% случаевЛЖ заболевания. Обычно оно происходит в первые 6 мес после установления диа лечения.

При остром течениППКМП первоначальное обследование пациентки п одновременную оценку проявлений ОСН и подтверждение/исключе

9.1).

Рис. 9.1. Дифференциальная диагностика при подозрении на перипар кардиомиопатию (Европейское рдиологовобщество ка2019, с изменениями)

Клиническая картина ППКМП трудно отличима от таковой миокар

Для миокардита характерно острое или подострое начало после вне зависимости от сроков беременности, повышение уровня тр ЭхоКГ систолическая функция ЛЖ обычно нарушена,быть и сохраненаномож т .

Нередко определяется выпот в сердечной сорочке. При МРТ выя отека миокарда. Позднее усиление сигнала при контрастирован (ПУСГ) отсутствует или имеетзный характердиффу. Применение гадолиния противопоказаноповышенногоиз риска мертворождения или гибели новорожденного.

Синдром Такоцубо развивается остро во время или непосредств протекавших тяжело или с осложнениямичнодляотмечаетсяплода. Обыболь в груди. На ЭКГ, как правило, наблюдается распространенная, н зоне кровоснабжения одной из крупных венечных артерSTилийэлева инверсия зубцаT с удлинением интервалаQ-T. Характерно повышение уровня Н возможно незначительное повышение уровня тропониновтипичные.При Эх локальные нарушения сократимости.

Во время беременности риск ИМ-4повышенраза сравнении3 с неберемен женщинами соответствующего возраста. Основная причинатиИМ пр

639

Источник KingMed.info

спонтанная диссекция венечной артерии. ИМ развивается обычн беременности или в раннем послеродовом периоде. Он может пр элевацией сегмеST нтаЭКГ, так и без таковой. В сомнительных сл ЭхоКГ (локальные нарушенияократимости). На острое повреждение мио указывает характерная динамика уровня тропонинов. МРТдемон ческий очаг.

Беременностьсостояние гиперкоагуляции с повышенным риском-лий. тро Риск тромбозов и эмболий наиболеем выпосоклеродовомранне периоде и возвращается к исходному уровню через 6 нед. Сдавление нижн увеличенной маткой затрудняет венозный отток от нижних коне способствовать тромбообразованию. В диагностике тромбоза гл конечностей ключевую роль играет компрессионное ультразвуковорование.

Повышение уровня-димераD обычно указывает на наличие тромбоза. нормальном течении беременности может наблюдаться-димераповышение почти в 3 раза, а нормальныйтельнепоказаисключает тромбоза.

ТЭЛА проявляется остро развившейся одышкой, болью в груди. наблюдается односторонний отек нижней конечности. Могут быт НУП, тропонина. При ЭхоКГ наблюдаются дисфункция и дилатаци обычноохраненас . В неясных случаях могут быть исполь-дозоваяны М КТ-ангиография, в послеродовомсцинтиграфияпериоде легких (вентиляция/перфузия).

Эмболия околоплодными водами проявляется одышкой, остро воз или непосредственнородповсле.Могут быть повышены уровниНУП. Эх дисфункция и дилатацияПЖ.

Преэклампсия и декомпенсация предшествующего гипертензивног сердца с острой левожелудочковой недостаточностью обычно пр триместре беременности. ПовышенвеньНУПуро.Характерные-на-ходкиЭхоКГ- гипертрофия миокарда ЛЖ,столическаяд дисфункция ЛЖ, возможна тра систолическая дисфункцияЛЖ.

Во II триместре беременности, когда нагрузка на сердце знач обычно манифестируют иаболеваниядругие з сердца, которые могли до т протекать бессимптомно-силимптомнмало- ДКМП любой этиологии, ГКМП.

Декомпенсация (даже на фоне лечения) установленных прежде з включая врожденные аномалии и приобретенные пороки стиердца, обычно происходит именно во II триместре. Основа дифференциЭхоКГ.

В отсутствие специфических критериев диагноза с абсолютной дифференцировать ППКМП от спровоцированной беременностью и манифестации латентнойне ДКМПпредставляется возможным.

Важные диагностические тесты при перипартальной кардиомиопатии ЭКГ.

■Специфичных для ППКМП-признаковЭКГ нет. Обычно наблюдаются неспецифические нарушения реполяризации, возможны признаки наблюдаются НР (ЖЭС,цательнаямер аритмия)-блокадыи АВ . ЭКГ необходима д исключения других причин СН и выявления аритмий. Лабораторн

■Определение уровня -BNP,proBNPNT и тропонина для подтверждениями кардиальной дисфункции и оценки прогноза.

640