5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

преимущественно усиливающиекостео-бразование (ПТГ и его фрагменты, анаболические стероиды, андрогены).

Препаратами для профилактики и лечения остеопороза являются D, его активные метаболиты и соли кальция (табл. 8.5).

Таблица 8.4. Причины вторичного остеопзророзаслых у в

Таблица 8.5. Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D

Недостаточность витамина D (25(OH)D от 20 до 30 нг/мл) - суммарная насыщающая доза колекальциферола

- 200 000 МЕ

611

Источник KingMed.info

При выборе терапии учитывают причины развитияпеньостеопороза,и скорость потери массы кости, наличие предшествующих переломов костей пациентов в форме и кратности доставки лекарственного вещес противопоказания и ограничения в зависимости от состояния п сопутствующих заболеваний.Длительность лечения первичногоне остеопо менее 3, при тяжелом5течениилет. Критерием эффективности терапии снижение частоты новых переломов костей.

Препараты для патогенетического лечения, разрешенные к прим включены табл. 8.6.

Показания к госпитализации и хирургическому лечению.

1.Периферические переломы, требующие хирургического лечения. является низкотравматический перелом бедра, при котором рек хирургическое лечение в течениес последующейпервых48 ч ранней активизац пациента.

2.Компрессионные переломы тел позвонковраженным сболевымдромомсин (в

том числе, для кифопластики).

Таблица 8.6. Препараты для лечения остеопороза, зарегистрированны

Источник KingMed.info

Мониторирование терапии остеопороза

613

Источник KingMed.info

Контроль за эффективностью терапии осуществляется с помощью инструментов.

1.Контроль запроводитсяМПКомощьюс п ДЭРА, однако отмечено, что сн риска переломов опережает увеличение показателей МПК. Иссле не ранее чем через 1 год от начала терапии.

2.Исследование маркеров костного-моделированияре - проводится путем определения маркостеобразоеров-вания (P1NP) и костной резорбции- [β сывороточный-терминальныйС -лопептидте колла-генаотипа1 (βСTX)], которы являются более ранними критериями адекватности терапии.

Литература

1.Остеопороз. Краткое руководство для врачей / О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 224 с.

2.Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза / Г.А. Мельниченко, Ж.Е. Белая, Л.Я. Рожинская, Н.В. Торопцова, Л.И. Алексеева, Е.В. Бирюкова, Т.А. Гребенникова, Л.К. Дзеранова, А.В. Древаль, Н.В. Загородний, А.В. Ильин, И.В. Крюкова, О.М. Лесняк, Е.О. Мамедова, О.А. Никитинская, Е.А. Пигарова, С.С. Родионова, И.А. Скрипникова, Н.В. Тарбаева, Л.Я. Фарба, Т.Т. Цориев, Т.О. Чернова, С.В. Юренева, О.В. Яку-шевская, И.И. Дедов. 2017 г.

3.Эндокринология. Национальное руководство / Под редакцией акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко. 2016. С. 563-579.

4.Эндокринология: типичные ошибки практического врача / Г.А. Мельниченко, О.В. Удовиченко, А.Е. Шведова. 2016.С. 152-153.

5.Tarantino U., Iolascon G., Cianferotti L. et al. Clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis: summary statements and recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology // J Orthop Traumatol. 2017. Vol. 18, Suppl 1. S3-S36. doi: 10.1007/s10195-017-0474-7

Остеоартрит

Остеоартрит -(ОА)гетерогенная группа заболеваний различной этиол сходными биологическими, морфологическими и клиническими ис которых в патологический процесстсяневовлекаетолько суставной хрящ, н структуры суставасубхондральная кость, связки, суставная капсула мембрана и периартикулярные мышцы. ОА характеризуется клето деградацией экстрацеллюлярного матрикса всехвознитканейющихсуставана фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются патологич адаптивные восстановительные ответы, включая-ные провоспалительпутииммунной системы.

Эпидемиология

ОА - наиболее распространенное заболевание суставов,омы клиничес которого наблюдаются более чем у 20% населения земного шара официальной статистики РФ, распространенность ОА за последн 35%, а дегенеративные заболевания позвоночника и суставов с всех болезней -мышечнойкостно системы. ОА встречается у каждого тр пациента в возрасте от 45 до-70%64- старшелет и 65у60лет, причем соотно мужчин и женщин составляет 1:3, а при ОА тазобедренных суст значительно ухудшает качество жизни сябольныходной иизявляетосновных при

614

Источник KingMed.info

временной и стойкой потери трудоспособности в обществе. По коленных суставов находится-м местенасреди4 основных причин нетрудоспособности у женщин-м местеи нау 8мужчин.

Этиология и патогенез

Развитие и ессированиепрогр ОА являются следствием взаимодействи биологических, механических, биохимических и молекулярных ф нарушающих нормальный цикл синтеза и деградации-цитов, компонентовхондро экстрацеллюлярного матрикса суставного хрящасти.субхондральн Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса между (синтетическими) и катаболическими (деструктивными) процесс последних.

Таблица 8.7. Факторы риска остеоартрита

ОА - мультифакториальное заболевание, развитию которого спосо многочисленные конституциональные, генетические, локальные факторы (табл. 8.7).

Классификация

Статистическая по МКБ-10

М15 Первичный генерализованныйз.остеоартроМ15.1 Узлы Гебердена. М15.2 Бушара. М16 Коксартроз. М17 Гонартроз.

М18 Артроз I запястно-пястного сустава.

М19 Другие остеоартрозыКлиническая. классификация ОА

1. Первичный (идиопатический) ОА.

■ А. Локальный (поражение <3 различныхп).суставных груп

-Суставы кистей.

-Суставы стоп.

-Коленные (гонартроз).

-Тазобедренные суставы-троз)(коксар.

-Плечевые.

615

Источник KingMed.info

- Суставы позвоночника.

■ Б. Генерализованный (поли-троз):стеоарпоражение >3 суставных групп

2. Вторичный ОА.

■Посттравматический.

■Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (бол болезнь Кашина-Бека, синдром гипермобильности и др.).

■Метаболические болезни (охроноз,-мохроматоз,ге болезнь -ВильсонаКоновалова, болезнь Гоше).

■Эндокринопатии (СД, акром-пегпаратиреоз,лия,ги гипотиреоз).

■Нарушение статики суставов (плоскостопие, искривление ног, позвоночника).

■Болезни отложения кальция-фатная(пирофосартропатия).

■Невропатии (болезнь Шарко).

■Другая патология костей и суставов (асептический,РА, болезнь-жетанекрозПеди

др.).

По наличию коморбидных состояний.

1.ОА без коморбидности.

2.ОА с коморбидностью.

Наиболее частые коморбидные состояния: ИБС, АГ, СД, ожирени

В зависимости от локализации, ведущего патогенетического ме клинико-анатомической формы заболевания выделяютфенотипыследующиеОА.

■Возраст-ассоциированный.

■Воспалительный.

■Посттравматический.

■Хрящевой.

■Метаболический.

■Биомеханический.

■Генетический.

Клиническая картина

Основные клинические симптомы ОА.

1.Боль в суставах.

2.Ограничение движений.

3.Утренняя скованность.

4.Крепитация (хруст) в суставах при движении.

5.Дефигурация или деформация суставов.

6.Болезненность при пальпации.

7.Неустойчивость/нестабильность.

616

Источник KingMed.info

8. Нарушение функции суставо.Типы боли при ОА.

1.«Механический» тип характеризуется возникновением боли под влиян физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, ч снижением амортизационных способностей хряща и костных подх Это самый частый тип болей при ОА.

2.Непрерывные тупые ночные боли чаще в первой половине ночи связаны с стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышение давления.

3.«Стартовые» боли кратковременные-20 (15мин), возникаютслепериодовпо покоя проходят на фоне двигательной активности. «Стартовые боли» суставных поверхностей, на которыхфрагменоседаетыдетритхрящевой и кост деструкции. При первых движениях в суставе детрит выталкива суставной сумки.

4.Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

5.«Блокадная боль» - внезапно возникающая резкая боль, блокирующая суставе, обусловленная периодическимквестраущемлениемхрящасе(суставной «мыши»).

Диагностика

Диагностика ОА базируется на классификационных критериях ОА Американской коллегии ревматологов (ACR) для различных групп суставов, п совокупность к-линикоабора-торных и рентгенологичесзнакихов прзаболевания (табл. 8.8).

Таблица 8.8. Классификационные критерии остеоартроза коленных сус

Источник KingMed.info

Диагностические критерии ОА тазобедренных суставов. Для постановки диагноза ОА тазобедренного суставанеобходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех.

1.Остеофиты в области бедренной головки и/или вертлужной впадине.

2.Сужение суставной щели.

3.СОЭ ≤20 мм/ч (по Вестегрену). Диагностические критерии ОА коленных суставов (Altman

R. et al., 1986)

Классификационные критерии ОА суставов кистей (ACR, 1990 г.)

1.Боли и скованность в кистях.

2.Увеличение объемалее2 иизбо10 выбранных суставов кистей (двус поражение 2 и 3 дистальных межфаланговых суставов, 2 и 3 пр межфаланговых суставов -изапястного1 сустава).

3.Отек <3 пястно-фаланговых суставов..

4.Увеличение объема 2 и болееныхдистальмежфаланговых суставов.

5.Деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей.

Диагноз ОА устанавливается при наличии 1, 2, 3, 4 или 1, 2, Чувствительность 92%, специфичность 98%.

Полиостеоартроз диагностируется при наличии осимметричногдвустороннего поражения не менее 4 различных групп суставов, включая дист проксимальные межфаланговые суставы кистей. Данная форма за встречается преимущественно у лиц женского пола-допатиями,сопровожд периартритами и -дископатиями.

Спондилоартроз - разновидность ОА с локализацией дегенеративного позвонково-двигательном сегменте позвоночника (в том числе фасе

Особенности боли в спине при спонди-лоартрозе:

■боль преимущественно двусторонняя;

■локализуется паравертебрально, а не по средней линии;

■отсутствует при наклоне вперед, но максимально выражена пр позвоночника.

План обследования больного остеоартритом

Основные исследования.

■Клинический анализ крови (с определением СОЭ).

■Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, ХС, ЛП глюкоза, общий билирубин, АЛТ, АСТ, мочеваяЩФ,кислота,СРБ). кальци

■Исследование синовиальной жидкости (при наличии выраженног с целью проведения дифференциальной диагностики.

■Рентгенография суставов и позвоночника

Дополнительные.

■ РФ и антитела к циклическому-линированномуцитрул пептиду (АЦЦП) в сыв крови (для исключения РА).

618

Источник KingMed.info

■УЗИ суставов и мягких тканей.

■МРТ суставов и мягких тканей.

■Артроскопия.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом суставов, позволяющим провести оценку анатомических изменен при ОА (рис. 8.4).

■При ОА коленных суставов рекомендовано выполнять рентгеновский сн переднезадней и боковой проекциях в положении стоя,- для иссл теллофеморального суставаснимок в боковой проекции при сгибании.

■При подозрении на ОА тазобедренного сустава рекомендовано проводить рентгенологическое исследование костейватом обоихтаза стазобедренныхзах суставов.

■При ОА мелких суставов кистей рекомендовано проводить обзорную рентгенографию суставов 2 кистей в прямой проекции на одной

У лиц старше 40 лет с болью в коленных суставах, возникающе сопровождающейся непродолжительной утренней скованностью, функ нарушениями, одним или несколькими типичными проявлениями, осмотре(крепитация, ограничение движений, увеличение размеров сустава), диагноз ОА коленного сустава возможен без рентгенологического исследования.

Эрозивный ОА характеризуетсяхондральнымисуб эрозиями в проксимальных дистальных межфаланговых суставах кистей (симптомы «крыльев пилы») (рис. 8.4).

Примеры формулировки диагноза.

■Первичный локализованныйостеоартрит. Двусторонний гонартроз, ста Реактивный синовит правого коленного сустава.

■Генерализованный остеоартрит,формаузелковая(узелки Гебердена)и. Буша Двусторонний коксартроз, II стадия, ФН II. ДвустороннийI,ФН IIIгон. Посттравматический артроз правого локтевого сустава. Спонди пояснично-крестцового отделов позвоночника. ■ СД 2 типа. Диабе остеоартропатия с поражением коленных и плечевых суставов.

619

Источник KingMed.info

Рис. 8.4. Рентгенологическиие остеоартритастад (критерии Kellgren и L г.). СтадиясомнительныеI рентгенологические признаки- (а); стади минимальные изменениянебольшое сужение суставной щели, единичны остеофиты (б); стадияумеренноеIII сужение суставноймножественныещели, остеофиты (в); стадиясуставнаяIV щель значительно сужена или отсу склероз субхондральной кости, грубые остеофиты (г)

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики требуется при налич флагов» илиимптомовс тревоги:

■выраженное местное воспаление;

■гипертермия и эритема над поверхностью сустава;

■прогрессирующая боль независимо от движения, интенсивная н наличии данных симптомов необходимомикрокристаллическиеисключить

артриты, септический артрит, опухолевые заболевания кости и мягких тканей

Полиостеоартрит с поражением суставов кистей необходимо диф сРА. У лиц пожилого возраста возможно сочетание этих двух заб

Моно-олигоартритический характер пораженияовтребуетсустависключения заболеваний суставов из группы-гативныхсеронеспондилоартропатий [реакт артрит (РеА), псориатический артрит (ПсА), анкилозирующий с периферическая форма].

Лечение

620