5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

женщинам, имевшим признаки ЖДА во время беременности, так и к группе риска (большая-терякровоповремя родов или одномоментное нескольких детей).

Особенности железодефицитной анемии у пожилых лиц

Диагностические исследования у лиц пожилого и старческого в на определение причины-дефицита:железо микрокровотечений из ЖКТ (эр язвы желудка, полипоз, геморрой и др.), онкологивкишечнике,есой пато дисбактериоза, дивертикулеза (конкурентное потребление желе алиментарного недостатка железа, нарушения всасывания (напр хронических панкреатитах), кровопотери изаротпровойблемполостизубными протезами.

Профилактика и лечение железодефицитной анемии при хронической болезни почек

Назначение терапии железом у пациентов с ХБП затруднено отн диагностической ценности сывороточного ферритина и насыщени сыворотки в оценке дефицитаза вжелепредсказании ответа гемоглобин терапию железом. На уровень сывороточного ферритина влияет является «реактантом острой фазы», поэтому его величину над осторожностью у пациентов с ХБП,- диализных,особенноурыхкотможет присутствовать субклиническое воспаление.

Для пациентов с ХБП и анемией терапия препаратом железа рек насыщении трансферрина сыворотки ниже 30% и-ритинаконцентрацииниже 500фе мкг/л. У пациентов с ХБП с воспалительнымкоррекцияпроцевоссомпалительног статуса часто приводит к увеличению гемоглобина крови.

Гемотрансфузии при железодефицитной анемии

Переливания крови или эритроцитар-ной массы при ЖДА проводятся крайне строго по витальным показаниям. Критерияминсфузиидлявляютсягемотране просто снижение гемоглобина ниже критического уровня,- а в с инструментальными признаками нарушения центральной гемодина геморрагического шока, анемической прекомы, гипоксическоготрансфузия можетоводитьсяпр и при значениях гемоглобина и гемато критических, если имеет место массивная острая кровопотеря.

Показания к парентеральному введению препаратов железа

К парентеральному применению препаратов железа следует приб исключительныхучаях:сл

■при наличии патологии кишечника с нарушением всасывания (т синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечн

■абсолютная непереносимость при приеме внутрь. В настоящее редко -заиз появления новыхрепаратов;

■необходимость быстрого насыщения железом.

Необходимая доза железа для в/в введения в миллиграммах рас формуле:

[целевая концентрация Hb (г/л) - концентрация Hb (г/л) пациента] ×

(масса тела × 0,24) + 500 мг* (*дополнительные 500 мг применимы лишь для пациентов с массой выше 35 кг).

Внутривенные препараты железа не рекомендуется примевноять пр текущей инфекции. Железообходимоне для роста и пролиферации больши

591

Источник KingMed.info

патогенных организмов, включая бактерии,бы,паразитоввирусы, игригельминт избыток железа оказывает подавляющий эффект на иммунную сис

Осложнения и побочные эффекты

Железо может быть токсичным, оно катализирует в клетках обр форм кислорода и активирует провоспалительныйпционный транскрифактор-κB.NF

В высоких концентрациях оно повреждает клетки, поэтому обща требуемая для достижения целевого уровня гемоглобина и восп железа, зависит от массы тела пациента и концентрации гемог началаечениял .

Таблица 7.7. Возможные побочные и нежелательные эффекты железосод препаратов при разных способах введения

При приеме препаратов железа внутрь могут возникнутьы диспеп (тошнота, рвота, диарея) (табл. 7.7). Степень их выраженнос больше остается невсосавшегося препарата в просвете кишечни (самая низкая биодоступность)иваетсяусваиз ЖКТ восстановленное железо 0,5%), именно этитыпрепарачаще всего приводят к нарушению функции

Литература

1.Мак Мюррей Д., Пэрфри П. и соавт. Практические клинические рекомендации KDIGO по анемии при хронической болезни почек. 2012. 39 с.

2.Российское общество акушеров-гинекологов МЗ РФ. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению железодефицитных состояний у беременных и родильниц. М, 2013. 26 с.

3.Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Железодефицитная анемия. Современная тактика диагностики и лечения, критерии эффективности терапии // Клиническая медицина. 2013. Т. 12. С. 61-67.

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии представляют собой большую группу нас приобретенных заболеваний, вызванных нарушением синтеза ДНК эритроидных клетках и объединенных общими признаками нарушения эритро проявляющимися морфологически мегалобластным типом кроветво терапевта наиболее часто Ввстречается12-дефицитная и реже - фолиеводефицитная анемии, которые обусловлены не только недост

поступлением и утилизацией указанных витаминов, но и нарушени коферментных форм, активности ферментов, участвующих в их м

592

Источник KingMed.info

В12-дефицитная анемия

Эпидемиология

Распространенность12-дефицитнойВ анемии составляет от 0,1% у молод лиц старшей возрастной группы, независимо от пола.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития дефицита12 в организмевитамна Вявляется атрофический гастрит (в том числе аутоиммунный), в результа продуцируется гастромукопротеин(внутренний антианемический фактор Касла), синтезируемый париетальными (обкладочными) клетками СО необходимый для усвоевнешнегоия антианемического фактора - витамина

В12 (цианокобаламина) и его всасывания в кишечнике12-дефицитной.Такой вар анемии,обусловленный атрофическим гастритом, называется перни Аддисона-Бирмера. Нарушение секреции фактора Касла может разви раке или полипозе желудка, после тотальнойстрэктомиига или избыточном употреблении алкоголя и его. суррогатов

Другой причиной, в том числе у пожилых людей и у вегетариан прекращение поступления витамина12 с пищей В(этот витамин содержат тол продукты животного происхождения: печень, почки, мясо, рыба продукты, сыр).

Нарушение всыванияс витамина12 тонкомВ кишечнике можетьсвязанобыт как с патологией госамокишечника (целиакия, спру, болезнь Крона, тубе злокачественные новообразования), так и быть следствием его всасывание цианоко-баламина длительныйием некоторыхпр лекарственных препаратовметформ( ин, ИПП, блокаторы2-гистаминовыхН рецепторов, антаци др.).

Причиной развития12-дефицитнойВ анемии можетконкурентноебыть потребление витамина в кишечнике патогенной микрофлорой или паразитами лентецом).

Наследственные формы заболевания (синдром-ГресбекаИмерслунда- селективное нарушение всасывания витамина12 с ПУ, врожденныйВ дефицит транспортнолка транскобаламина II и др.) встречаются редко и дебютируют в возрасте.

Как следствие вышеуказанных ситуаций развивается12 в дефицкрови,т ви снижается образование-дин-монофосфата,тими что приводит к нарушению ДНК в кроветворных клетках и нарушению дифференцировки клеток э ростка. В результате эритробласты увеличиваются в размерах, взрослый нормо-бластический тип эритропоэза сменяется на эмбрио мегалобластический. Медуллярный мегалобластозспецифический признак витаминодефицитных анемий. Характерен хронический гемолиз м костном мозге и гемолитический синдром с гипербилирубинемие эритропоэза,12-придефицитнойВ анемии также тормозятся гранулопоэз тромбопоэз. Поэтомув периферической имееткров место панцитопениягиперхромная макроцитарная анемия,-нулоцитопениягра (лейкопения, нейтр и тромбоцитопения.

В отсутствие витамина12 стр даютВ ткани с активным клеточнымразмно кроме кроветворной ткани,также иэтоэпителийнарушаетсяЖКТ его пролиферация, развивается атрофия слизистых.

593

Источник KingMed.info

Помимо этого, витам12 принимаетВ участие в нормальном обменеот, жирн превращая токсичную лоновуюметилма кислоту в нетоксичную янтарную. дефиците накапливающаяся метилмалоновая кислота вызывает поражен демиелинизацию -заднебоковых столбов спинного- фу-никулярныймозга миелоз, проявляющийся сенситивной атаксией. Кроме того, нарушается приводит к демиелинизации периферическихлоконнервныхиразвитиюво периферической полинейропатии.

Клиническая картина

Характеризуется тремя группами симптомов, отражающих:

■поражение кроветворной ткани (анемический синдром проявляется блед кожных покровов и слизистых, сочетающейсяшнос-стью,их легкойи желту признаками циркуляторно-ги-поксического синдромаодышкой, слабостью, повышенной утомляемостью, ощущением сердцебиений,-ными коллаптои состояниями; возможно обращение пациента к -гврессирачупованияповоду клинических проявленийН;ИБС,однакоХС следует отметить, что больны длительное время могут сохранять общую работоспособность, н показатели гемоглобина и эритроцитов);

■поражение пищеварительной системы (атрофический глосситяркоГюнтера-

■ поражение нервной системы (фуникулярный миелоз с симптомамиатакс нарушение равновесия, неустойчивость походки; демиелинизирующропатия с нарушениями чувствительности и парестезиями в дис

конечностей). Коварство «неврологических масок»12 состоитдефицитав ви том, что невропатолог можетьдиагнозпоставит«полиневрит»,роз»«остеохонди в комплексную терапиюврологическогоне заболевания включить нейротр витамины1, В6В, 12В- и диагностика «смазанной»-бластноймегалоанемии откладывается на неопределенный срок.

Диагностика

I этап обследованиявключает оценку жалоб больного, характерных дл анемического синдрома, поражения нервной и пищеварительной самой анемии подтверждается с помощью клинического анализа регистрируется панцитопения:

■снижение гемоглобинаэритроцитов, в некоторых случаях-пения;ретикулоц анемия является гиперхромной макроцитарной с высокими значе показателя, MCH, MCHC, MCV, RDW (показателя выраженности ан эритроцитов); для эритроцитов также характернызи наличиепойкилоцитоостатков ядер (тельца Жолли, кольца Кебота);

■гранулоцитопения (лейкопения-тропения);ней гиперсегментацияядер н трофилов;

■тромбоцитопения.

Возможно повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови может увеличение содержания билирубина за счет непрямой фракции, ЛДГ (с хронического гемолиза -стовмегалоблав костном мозге).

II этап - стернальная пункция (в настоящее время чаще-нобиопсиювыполняют гребня подвздошной кости) с исследованием костногокации мозга дл мегалобластной анемии-ктате.В пункостного мозга находят раздраженн

594

Источник KingMed.info

росток (соотношение между миелоидным и эритроидным-1:3 вместоростками3:1 как в норме), большое количество мегалобластов. Важно пункц проводитьначаладо терапии витамином12 фолиевойВ кислотой, в том числ содержащими их поливитаминными комплексами♠ др(Декамевит.),так как даже после однократногоимененияих пр происходит быстраянамегалобластногосме ти кроветворения на нормобластный!

III этап - проведение дифференциальной диагностики12- между В фолиеводефицитной анемией 12(-диагнозефицитнойВ анемии подтверждается уменьшении содержания цианокобала-мина в сыворотке крови и эритроцита повышении метилмалоновой кислоты в плазме.Такжеи предпринимаютсявмоче)

меры по выявлению причины возникновения анемии [оценка данн исследование кала на обнаружение яиц глистов, в томчисле д филлоботриоза, эндоскопические и рентгенологические исследо атрофического гастрита, опухоли желудка, поражения кишечника специальные методы исследования, объем которых определяется клинической ситуацией (например, выявление АТ к внутреннему подозрении на аутоиммунный гастрит)].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика12- имеждуфолиеводефицитнойВ анемией бол подробно изложена в табл. 7.8. Дифференциальную диагностику анемией, миелодиспластическим синдромом, острым эритромиело основании цитологического и гистологического исследований ко гемолитическими анемиямина основании определения количества рети выраженности лабораторных и клинических признаков гемолиза костного мозга.

Лечение

Диетические рекомендации включают употребление полноценных животного происхождения. Если установлена конкретная причин В12, обязательно проводитсяэтиотропное лечение. Имеются в виду дегельминтизацияниклоза( мид4 г в бинацииком с дихлорофеномρ 2 г), хирургическ удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника и т

Таблица 7.8. Дифференциально-диагностические признаки12- фол еводефицитнойВ анемий

Патогенетическое лечение заключается в назначении препарата12 с вит обязательным контролем общего (клинического) анализа крови ретикулоцитов на-7-е 5сутки терапии. При правильно установленном адекватно назначенной терапии в эти сроки в крови наблюдает-ный криззначительное, иногда в десятки раз, повышение количеств эритроцитов. Даледованиеиссл общего анализа крови осуществляют (в течение 1 мес), затем 1 раз в месяц. При проведении подд

595

Источник KingMed.info

контроль клинического анализа крови осуществляют не реже 2 3-4 раза в год).

При тяжелом состоянииациентап лечение начинают проводить в стацио остальных случаяхамбулаторно.

В настоящее время имеется два препарата12 для парентеральноговитаминаВ применения (обычно вводятся внутримышечно,- подкожно)реже.

1. Цианокобаламин.

-Согласно наиболее распространенной схеме, лечение начинают препарата15000 мкг/сут ежедневно1-йв нтедчелни,е до наступления ретикулоцитарного кризаеослож(при-ненной анемиипо 500 мкг, при осложнен формепо 1000 мкг); далее продолжаютпри вводить:отсутствии симптомов фуникулярного миелоза500по мкг/сут400 в течение-6 нед (до4 восстановления показателей периферическойприкрови);наличииникфулярного-елозами ежедневно вводят1000по800мкг препарата до исчезновения признак

фуникулярного миелоза; по другимпо 1000схемамкг в течение месяца, з той же дозе 1 раз в-8 неделюили6 1 раз каждые 2 нед в течение 6 Фолиевуюислотук не назначать!

-При невозможности устранения причины дефицита12 (например,витаминапослеВ тотальнойстрэктомии,га при пернициозной анемии-Бирмера)Аддисонапациенты нуждаются в поддерживающей заместительной терапии на протяж при омэт возможны различные схемы назначения-нокобаламина:циа

о1 раз в месяц по 1000 мкг или о2 раза в месяц по 500 мкг или о1-2 раза в год по 400 мкг ежедневно в течение 2 нед или

о1-2 раза в год по 400 мкг через день в течение 1-2 мес.

- Вместо инъекцрийотсутствиип синдрома мальабсорбции можно использоватьцианокобаламин1000 мкг/сут в виде таблеток внутрь или (выпускаются зарубежными фармпроизводителями).

2. Оксикобаламинρ.

-Более активный препарат, действует длительнее, поэтому в п можно вводить -по1000500мкг через день.

-Поддерживающая терапия:о500 мкг 1 раз в месяц или о1000 мкг 1 раз в 2-3 мес.

Если поддерживающая терапияпредупрнеждает рецидива анемии, то про курсовое лечение полной дозой12 с витаминапоследующимВ увеличением поддерживающей дозы препарата.

Показатели эффективности терапии:

■улучшение самочувствия больного уже в первые дни лечения;

■максимальныйтикулоцитозре -7-най день5 лечения;

■увеличение числа эритроцитов и содержания-й гнемоглобинаделитер пии;со2

■ полное восстановление показателей-2 кровимес; через 1

■ ликвидация неврологических нарушений-8 можетмеси занятьболее, 6хотя ин возможны и необратимые изменения.

Лечение препаратами витамина12 хорошо Впереносится пациентамиПобочные .

явления встречаются очень редко, в основном при испо-баламиньзовании

596

Источник KingMed.info

(аллергические реакции в виде крапивницы, ГБ, головокружени возбуждение, гипокалиемия, боли в области сердца,-емиятахикардия развивается вследствие активного потребления калия вновь об эритроцитами и в некоторых случаях (особенно у пожилых!) тр препаратов калия для профилактикирдечно-сосудистыхсе осложнений. При возникновении аллергических реакций назначают антигистаминнпрепаратыЦианокобала. минпротивопоказан при острыхза,тромбоэритремии, эритроцитозах.

Необходимо учитывать, что на фоне введения12 вследствиевитаминаактивнойВ пролиферации клеток возможно присоединение дефицита фолатов случаях рекомендуется10спустядней 7от начала терапии -лиевуюдобавить фо кислоту (если нет фуникулярно-го миелоза, так как она может утяжелить проявления) и препараты железа (если лабораторно доказан ег успешном лечении12-дефицитнойВ анемии быстро восстанавливаются вс миелоидного етворения,кр происходит увеличение содержания эрит тромбоцитов в периферической крови, что может -прскивестим к тр осложнениям, особенно у пожилых пациентов,ихССЗ.страдающТакиепациенты могут нуждаться в назначении или коррекции терап-мии антитром препаратамиацетилсалициловая( ,кислотаклопидог)рел.

При участии в патогенезе анемии аутоиммунных механизмов пок курсы невысоких преднизодоз ГК (лон20-30 мг/сут).

В гемотрансфузионной терапии, как правило,12-дефицитнойбольныеанемиейВ не нуждаются. Переливание-тарнойэритроцимассы проводят в случаях анеми комы и прекомы, а также при резко выраженнойглобин анемии<50г/л)(гемопо жизненным показаниям (например, при возникновении гемодинам нарушений). Необоснованное переливание эритроцитарной массы гемолиз, так часто наблюдающийся12-дефицитнойпри В анемии.

Причины неудач в лечении:

■неправильно установленный диагноз;

■наличие таких причин или сопутствующих заболеваний,-липозкак ра желудка, их осложнения оккультными кровотечениями, приводящ железа (в таких случаях возможен смешанный характер анемии)

■назначениеолькот диеты с повышенным содержанием продуктов, бо

витамином12 (мясо,В печень, рыба,сыртворог,идр.);

■недостаточная дозировка препарата12; витамина В

■инвазия широким лентецом (в ходе лечения12 эффектвитаминомдостигается,В н анемия быстроецидивирует);

■прекращение витаминотерапии после нормализации уровня гемо

■назначение фолиевой кислоты и/или препаратов железа без со показаний.

К наиболее серьезным отдаленнымосложнениям заболевания относятся злокачественные иопухолжелудка: частота развития рака желудка12- у б дефицитной анемией-5 разв3выше, чем в популяции. Кроме12- того, пр дефицитной анемии повышен-ректальногорискколо рака и карциноидных оп тонкой кишки.

Фолиеводефицитная анемия

597

Источник KingMed.info

Эпидемиология

Фолиеводефицитная анемия является редким заболеванием, расп в несколько раз ниже,12-дефицитнойчем В анемии. Наблюдается преимущес лиц молодого возраста. Скрытый дефицит фолиевой кислоты мог беременных женщин.

Этиология и патогенез

Причинами фолиеводефицитной анемии являются:

■повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность, подростковый возраст, повышенные физические нагрузки, злока хронические воспалительные заболевания,тическаягемолианем я, эксфолиати эритродермия, псориаз, гемодиализ). Особую-лиеводефицитнаяопасность фо анемия представляет для беременных, поскольку может приводи пороков развития нервной системы плода,риск отслойкиповышатьплаценты, преждевременных родов и рождения недоношенного ребенка;

■недостаточное содержание фолиевой кислоты в пищевом рацион источникилистоваяее зелень, бобовые, фрукты, овощи, грибы, пе

■нарушения всасывания и метаболизма отыфолиевой[целиакисля, спру, резекция тонкой кишки, хроническая алкогольная интоксикация и/или прием больших доз -препаратовпротивосудорожных-тоин,(фени барбитураты), метотрексата,-формина,мет-тримоксазола,ко противотуберкуле оральныхконтрацептивовдр.].

Недостаток фолиевой кислоты 9)(витаминаорганизмеВ может привести к мегалобластной анемии, фолиеваяпосколькукислсовместнота с витамином В12 принимает участие в синтезе-вых ипуринопиримидиновых оснований, необходимых для синтеза ДНК клеток-ного эритроидряда.

Клиническая картина

Клиническая картина фолиеводе-фицитной анемии во многом12-сходна с В дефицитной анемией,уоднаконееесть ряд важных отличий, помогающи дифференцировать эти две патологии (см. табл. 7.8).

■Степень поражения кроветворной ткани менее выражена-. При ф ной анемии имеет место гиперхромная макроцитарная анемия с низким количеством ретикул- ов,ци но при этом, как правило, отсутств количества грануло-цитов и тромбоцитов; картина костного мозга пр фолиеводефицитной анемии практически идентична12-дефицитнойтаковой при анемии.

■Очень редко встречаются поражения(атрофическийЖКТ гастрит, ахилия,

■При дефиците фолиевой кислоты не развиваются фуникулярный диcтaльнaя пoлинeйpoпaтия, однако может нарушаться тpoфикa мозга, развиваться дисметаболиче-ская энцефалопатия с невротическими, психическими расстройствами, нарушением памяти, деменцией.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Этапы дифференциально-диагностического поиска соответствуют12- тако дефицитной анемии. Для уточнения формы мегалобластной анеми содержание фолиевой кислоты и витамина12 сывороткеВ крови и эритроцита фолиеводефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в эрит

598

Источник KingMed.info

сыворотке крови снижается,-тилмалоновойуровень ме кислоты в сыворотке и не меняется, в отличие12-дефицитнойот В анемии (см. табл. 7.8).

При невозможности выполнения уточняющих лабораторных методи диагностической целью прибегаютexкjuvantibusназначениюцианокобаламина и фолиевой кислоты поочередно. Такую терапию следует начинать В12, так как назначение фолиевой кислоты при нев12-дефрицфитнойцирован анемии может спровоцировать развитие или утяжеление симптом миелоза, резко ухудшая состояние пациента.

Лечение

Рекомендовано устранение причин дефициталоты:фолиевой кис

■коррекция диеты с включением сырых овощей,фолиеваяфруктов, зелени кислотаразрушается при кипячении);

■исключение из пищи глютена-акии;при цели

■лечение тетрациклинами при тропической спру;

■отмена (по возможности) препаратов, вызывающих дефицит фол

■отказ от употребления алкоголя.

Лечение в основном проводится-ральнымиперопрепаратами фолиевой кисло виде таблеток в-5 доземг/сут,1 в случае мальабсорбции дозу следует у 5-15 мг/сут в течение-4 мес. 1В настоящее время существует инъекцио - кальция фол,инатназначаемый по 1 мг/сут внутримышечно или внутрив неэффективности или невозможности приема фолиевой кислоты в анализ крови с подсчетом ретикулоцитов-10контролируют-й день от начнала7 терапии. Наличие-кулоцретитарной реакции являетсяпризнвакомжным правильности поставленного диагноза и назначенного лечения. показателей крови- 1 раз в 2 нед (в течение- 1 размес),в месяцдалее. Нормализация уровня гемоглобина происхо-6 недит,иногдачерез 4позже. Длительность иитерапрегламентируется темпами нормализации гемато показателей периферической крови.

Лечение фолиевой кислотой хорошо переносится пациентами, ре аллергические реакции. Если в процессе терапии возникает де (снижение MCV,няуровферритина)- дополнительно назначают препараты ж внутрь.

Поддерживающая терапия включает препараты фолиевой-1,0кислоты мг/сут (перорально или парентерально). Пожизненная терапия необходима:

■при врожденной гемолитической анемии;

■после резекции тонкой кишки;

■при сублейкемическом миелозе;

■в случаях невозможности установить причину дефицита фолиев Профилактика дефицита фолиевой -1,0кислотымг/сут(0,4внутрь) требуется

■пациентам, находящимся намномпрограмгемодиализе;

■принимающим препараты, способные нарушать метаболизм фолие (цитостатики, противосудорожные и др.);

■беременным (начиная с ранних сроков, а также в период план беременности);

599

Источник KingMed.info

■ женщинам в период лактации.

Чтобы перейти в метаболически активнуюфолиеваяформу,кислдолжната сначала превратиться в дигидрофолат (ДГФ), затем в тетрагидрофолат ферментативного восстановления, которое катализируется -ферментом Д редуктазой. Затем тетрагидрофолат с помощью ферментаметиле дрофолатредуктазы (МТГФР) превращается в биологическиактив метилфолат (метафолин).

В последние годы получены данные, осложненнойчтоу женщинбеременностью достаточно часто встречаются гомозиготные и/или гетерозигот МТГФР, блокирующие полностью или частично превращение фолие активные формы-метилфолат.L является эффективным в случае таких полиморфизмов, не имеет токсических эффектов, в том числе бл риска накопления неизмененного фолата, а также является еди фолиевой кислоты, проникающей -черэнцезфалическийгемато барьер. Выпуск зарубежными фармпроизводителям качестве самостоятельного действу вещества, а также в составе поливитаминных комплексов, кото числе для подготовки и ведения беременности и лактации-400 . Наз мкг/сут при рутинной профилактике дефицитадо1000-3000фолатовмкг/сут при мутациях генаМТГФР.

Литература

1.Анциферов М.Б., Арутюнов Г.П., Белев-ский А.С. и др. Алгоритмы ведения пациентов. ДЗ Москвы. М.: Медиа Сфера, 2018. 360 с.

2.Красновский А.Л., Григорьев С.П., Алехина Р.М. и др. Современные возможности диагностики и лечения дефицита витамина В12 // Клиницист. 2016. Т. 10, № 3. С.

15-25.

3.Рукавицын О.А. (ред.). Анемии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 217 с.

4.Рыбас А.В. В12-дефицитная анемия: клиническая лекция // Вестник молодого ученого. 2017. № 4. С. 24-28.

600