5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

кишечной микрофлоры являются бактерииFirmicutes (грамположительныетипа

бактерии),Bacteroidetes (грамотрицательные)Actinobacteriaи (грамположительные). Сообщество микроорганизмов кишечника является большой, сложн системой со множеством функций: барьерной, защитной, иммунн (синтез витаминов), регуляционной и гомеоста-электролитныйической (водно обмен), детоксикационнойстав. микробиотыНасо кишечника существенно характер питания: употребление пищи с высоким содержанием ж высоким гликемическим индексом приводит к увеличению доли б классаFirmicutes и снижению долиBacteroidetes. Отмечена связьска риразвития ССЗ и метаболитов, образующихся при помощи кишечной микрофлоры, бетаина, холина и триметиламин-N-оксида-производных фосфатидилхолина. Известно, что при ожирении и СД повышается концентрация сво кислот, которыеютобладапровоспалительной активностью, способству

Роль короткоцепочечных жирных кислот

Одним из патологических механизмов также является снижение короткоцепочечных жирных кислот, особенно масляной кислоты, бутират, являетсявнымосноэнергетическим субстратом для колоноцито защитную роль и участвует-ныхврепаративпроцессах клеток кишечника,- ин рует рост и пролиферацию раковыхin vitro, индуцируетклеток дифференцировку опухолевых клеток и индуцирует апоптозыхклетокпухколоректальногоев р результате действия нескольких вышеперечисленных факторов ( жирной пищи, увеличение количества протеолитических бактери концентрации короткоцепочечных жирных кислот) происходит по кишечника. Данный механизм увеличивает способность кишечной классаFirmicutes извлекать больше энергии из питательных веществ в виде жира. Происходит активация липопротеинлипазы, что пр захвату жирных кислнакоплениют ТГ в адипоцитах и гепатоцитах, ч порочный круг путем увеличения ИР и гиперинсулинизма. Проде связь генного состава кишечной микрофлоры с ожирением: у ли массой тела отсутствуют гены 6 видовowgene)бактер.Сниженией(l содержани генов данных микроорганизмов ассоциировано с повышением уро инсулина, индекса ИР, общего ХС, ТГ и снижением концентраци

На рис. 6.8 (см. цв. вклейку) представлена гипотеза связи в ожирения и кишечной микробиоты. Показаны изменение кишечной бактериальная транслокация вследствие некоторых патологичес Нормальная микрофлора ЖКТ оказывает противовоспалительное д защищает эпителиальные патогенклеткиовт. Для распознавания и элими патогенных бактерий,-бактерий,мико вирусов, паразитов и грибов суще специфические-подобныеToll рецепторы (TLR) и другие сигнальные пу TLR распознает определенный микробный лигандкулярныеи активирует м комплексные паттерны, индуцирующие синтез и высвобождение ф воспаления, таких как -1ФНОαи-6. иВ ИЛпоследнее время-1,ролиГПП-2ГППв эндоканнабиноидной системе (eCB). Система eCB состоит из эн которые активируютическспециеф каннабиноидные рецепторы(CB1R и1 CB2R)и . Среди этих липидов наиболее изучены арахидоноилэтаноламин ( 2-арахидоноилгли-церин -AG)(2 . Их избыточное накопление способствует метаболической эндотоксе-мии и инициирует развитиеекущеговялотвоспаления и резистентности к инсулину в печени, мышцах и жировой ткани.

Исследования в этой области могут способствовать появлению при лечении и профилактике ожирения и связанных с ним расст

Классификация

571

Источник KingMed.info

Международнаяассификациякл ожирения основана на определении ИМ

(табл. 6.22):

ИМТ = масса тела (кг)/рост2 . (м

Таблица 6.22. Классификация ожирения по индексу массы тела в соот определением Всемирной организации здравоохранения

Клиническая картина

Существует линейная зависимость между ИМТ и смертностью от которая начинается с «нормального» диапазона ИМТ. Таким обр всегда отражает риски развития ССЗ, которыепричинойявляются основн смертности. Этим обусловлено современное расширение предста метаболическом синдроме, абдоминальном ожирении, ИР.

Заболевания, ассоциированные с ожирением

Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения я актуальной прмойблесовременной медицины, поскольку приводят к целого ряда тяжелых заболеваний. Крайне важно понимание алг обследования таких пациентов, поскольку требуется выявление заболеваний, связанных с ожирением и представленных23.Наиболеев табл. значимыми из них являются СД 2 типа, ССЗ, онкологические за

Таблица 6.23. Заболевания, ассоциированные с ожирением

Методы обследования пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

1. Сбор анамнеза предполагает учет множества факторов.

■Возраст, пол, раса,ескаяэтничпринадлежность.

■Нарушения питания.

■Психологический стресс.

■Режим сна.

572

Источник KingMed.info

■Хирургические вмешательства.

■Лекарственные и пищевые аллергии.

■Прием лекарств, которые могут повлиять на массу тела.

■Курение.

■Употребление алкоголя.

■Употребленаркотиковие (например, кокамариинхуана,).

Семейный анамнез.

■Наличие членов семьи, страдающих ожирением.

■Известные семейные заболевания.

■Наличие сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний в семье СД.Определение факторов, поддерживающих избыток веса [доступность пищи,

вовлеченность семьи и друзей, доступ к образованию в отноше и физической активности (например,аний,текущаяналичиебаза интернетазн и

2. Антропометрия.

■Рост.

■Вес (масса тела).

■ИМТ.

■ОТ.

■Окружность бедер (на уровне верхнего гребня подвздошной ко

■Измерение АД с использованием манжеты соответствующего раз

■Измерение пульса.

■Окружность шеи.

3.Общий осмотр: всесторонний медицинский осмотр, привниманиекотором особ должно быть уделено осмотру носа, горла, шеи, легких,- сердц двигательного аппарата и кожного покрова.

4.Лабораторные исследования. Обязательными являютсятесты дляисключения нарушений углеводного и липидного обмена [липидный профиль ЛПВП, ЛПНП), глюкоза крови, при необходимости проведение те глюкозе, исследование показателей функции печени (билирубин АСТ, ГГТ,ЩФ)].

По показаниям проводится:

■Определение функции ЩЖ.

■С-пептид и инсулин при подозрении на гиперинсулинемию-нома,(напр незидиобластоз и т.д.).

■Определение кортизола, АКТГ, ночной дексаметазоновыйтест тазона приодозрении на эндогенный гиперкортицизм.

■Пролактин,эстрадиол, фолликулости-мул рующий гормон, лютеинизирую-щий

гормон у женщин.

■ Тест на беременностьин ус женщнеобъяснимой олигоменореей или аме

573

Источник KingMed.info

■Тестостерони уровни других гормонов (дегидроэпиандростерон-ОП, су антимюллеров гормон, глобулин,вающий связыполовые гормоны и др.) у же гирсутизмом или синдромом поликистозных яичников.

■Тестосте,ронпролактин, фолл-стикмулоирующий гормон и люте-рующинизий гормон,эстрадиолу мужчин ожирением и гинекомастией.

■Аполипопротеин B, особенно, если уровень ТГ повышен.

■Исследование железа (железо, общаязывающаяжелезосвяспособность,- фер ритин), СРБ.

■Паратгормон, проинсулин, лептин при подозрении на синдрома

■ИРФ-1, стимуляционные тесты на выброс СТГ.

5. Инструментальные методы исследования по показаниям.

■Биоимпедансометрия.

■УЗИ органов брюшнойполости, почек.

■УЗИ ЩЖ.

■УЗИ органов малого таза (мошонки).

■ЭКГ.

■ЭхоКГ.

■Суточный мониторинг-мониторингАД,ЭКГ .

■Рентгенография черепа, турецкого седла.

■Полисомнография.

■МРТ гипофиза с контрастным усилением.

■МРТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика

В процессе обследования пациента с ожирением проводится пои заболеваний, а также необходимовторичныеисключитьпричины ожирения:

■гипотиреоз;

■синдром Иценко-Кушинга;

■инсулиному;

■гипоталамическое ожирение;

■синдром поликистозных яичников;

■генетические заболевания (например, синдромы-ПехкранцаБабинского- Фрелиха, Прадера-Вилли, Альстрома, Кохена, Фролиха,-ФорссмаБерьесона- -Леманна, Барде-Бидля);

■недостаточность гормона роста;

■прием гормональных контрацептивов;

■беременность;

■прием лекарственных препаратов: фенотиазинов, вальпроевой карбамазепина, трициклических антидепрессантов, препаратов

574

Источник KingMed.info

сульфонилмочевины,-золидиндионов,тиа инсулина, мегестроρ, блокааторовцетата адренорецепторов, антагонистов серотонина, особенно ципрогептад

■курение;

■нарушения пищевого поведения: булимия, переедание, синдром

■гипогонадизм;

■псевдогипопаратиреоз;

■неадекватное парентеральное питание.

Лечение

Согласно Национальным клиническим рекомендациям по лечению морбидного ожирения у взрослых, целями терапии при ожирении являются:

■снижение массы тела до такого уровня, при котором достигае возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения ассоциированных с ожирением;

■поддержание достигнутого результата;

■улучшение качества жизни больных. Стратегия и тактика в ле определяются индивидуально и зависят от многих факторов, в мотивации и предпочтенийпациентасамого. К методам лечения относятся изменения в характере питания, физической активности, повед фармакотерапия, бариатриче-ская хирургия.

Питание

До настоящего времени не разработана-либо универсальная,какая единственн верная и эффективная для всех диета. Не рекомендуется использова низкокалорийных диет, поскольку они приводят к кратковремен того чтобы быть эффективным, питание должно быть индивидуал для каждого пациента на основегастрегономическихличных и культурных предпочтений; целей; умения рассчитывать свой рацион, а так способность к переменам.

1.Питание должно быть максимально разнообразным и включать в группы пищевых продуктов. Продукты и беспечиватьнапиткидолжныпоступление витаминов, минералов.

2.Одним из важнейших направлений диетотерапии является оптим жирнокислотного состава рациона питания. Пищевые жиры должн менее 30% растительных масел. Рацион должен-6-и ω-3содержать ω полиненасыщенные жирные кислоты. Рекомендовано наличие рыбы питания на регулярной2основеразав(1неделю).

3.Ограничение поваренной соли (потребление натрия до 2300 мг

4.Широкое использование в рационе разнообразных овощей и фру Употребление не менее 5 порций овощей и фруктов в ежедневно.

5.Блюда следует готовить в отварном и тушеном виде, избегая белковом компоненте питания желательно преобладание нежирны молока, кисломолочных продуктов и углеводномтворога,ясакомпоненте.В пит желательно преобладание сложных углеводов, с низким гликеми максимальное ограничение простых (быстрых) углеводов. Реком увеличение потребления клетчатки до 14 г волокон/1000 килок около 25 г/сут для взрослых женщин и 38 г/день для взрослых

575

Источник KingMed.info

6. Универсальным компонентом программ по снижению веса являет съеденной пищи в виде пищевого дневника, в котором также от физическая активность. В большинствеслучаевпри анализе пищевого дневн обнаруживаются неожиданные факты, остававшиеся незамеченным

Наиболее изученными и признанными вариантами питания являют

1. Средиземноморская диета:

-включает большое количество растительнойощи,пищихлеб,(фрукты,другиеов формы злаков, бобов, орехов и семян) с минимальной термичес сезонные свежие и выращенные продукты, свежие фрукты;

-существенное ограничение простых углеводов, таких как саха

-оливковое масло в качествеисточникаосновногопищевых жиров;

-молочные продукты (в основном сыр и йогурт), потребляемые умеренного количества;

-ограничение потребления яиц (менее 4 в неделю) и красного

-допускается потребление вина в низких и умеренныховремядозах,еды. о

2. Диета с низким содержанием углеводов.

■ Ориентирована на продукты, богатые белком (мясо, птица, ры сыр, орехи и семена), жиром (масла, оливки, авокадо) и овощ углеводов (листья салата, огурцы,ли). Количествоброкко углеводов допусти корректировать в соответствии с общим расходом энергии, в н позволяются фрукты, ягоды, однако выраженно ограничиваются богатые углеводами продукты, такие как зерновыея, рис(макаронныеи хлеб) Исследования варьировались от максимально низкоуглевод-70 г/денойь д углеводов) до умеренно низкоуглеводных диет (от 30 до <40% Примерами таких диет являются палеодиета, кетодиета, диета Дюкана.

3. Диета с низким содержанием жиров.

■ Допускает употребление овощей, фруктов, крахмалов (наприме изделия из цельного зерна, крахмальные овощи), постного мяс молочных продуктов. Жиры при данном типе питания30%общегосоставляют потребления энергии, насыщенные- <10%. жиры

4. Вегетарианство и веганство.

■ Вегетарианская диета уменьшает риск развития хронических з наиболее распространенных вида вегетари- анскиех диеты (диеты, лишенные всехсныхмя продуктов и продуктов животного происхожде вегетарианские диеты (диеты, лишенные мясной пищи, но допус молочные продукты) включают потребление насыщенных жиров и уровни потребления фруктов, овощей, цельного,соевызерна,продукты,орехов фитохимические волокна.

5. DASH.

■ Основана на подсчете порций рекомендуемых продуктов, таких низким содержанием жира, молочные продукты, в том числе из птицы, рыбы, а также орехи. Снижаетнасяыщенныхсодержаниежиров, красного мяса, сладостей-харосодержащихса напитков. етаДаннаяпоказалади высокую эффективность в снижении-сосусердистыхечно рисков при комбинации с ограничением потребления натрия.

576

Источник KingMed.info

Физическая активность

Физической активностьюаетсяназывлюбая работа, совершаемая скелетны мышцами и приводящая к затрате энергии сверх уровня, характ покоя.

Интенсивность и тип нагрузки зависят от состояния пациента, подбираются индивидуально. Физическиеявляютсянагрузкважным компоненто рекомендаций по изменению образа жизни. На этапе снижения м дополняют редуцированную по калорийности диету и позволяют метаболизм, улучшать энергетический баланс, продлевать и по эффективностьпищевых ограничений. Особое значение физическая а приобретает в отношении поддержания мышечной массы, общей т выносливости. Под влиянием нагрузок умеренной интенсивности чувствительность к действию инсулина,овеньснижаетсяТГ возрастаетур ХС Л повышаются функциональные резервы-сосудистойсердечно и дыхательной сис Существуют различные рекомендации по регулярной физической при отсутствии противопоказаний пациентам с ожирениемзки реком умеренной интенсивности (быстрая ходьба, теннис, плавание, длительностью не менее 30 мин в день, максимально часто в н менее 150 мин в неделю).

Физическая активность приводит:

■к снижению сердечно-сосудистых факторов риска;

■снижению ИР;

■снижению депрессии;

■уменьшению потери тощей массы во время снижения массы тела

■снижению риска развития СД 2 типа, остеопороза, ССЗ.

Особые рекомендации по физической нагрузке даются пациентам нарушений углеводногобмена: умеренная физическая активность дли 45-60 мин в день, а при достижении эффективной динамики сниж физическая активность должна быть -увел90миченав деньдо60для поддерж достигнутого результата. При этоманныйрекомендовуровень физической нагру может быть достигнут за один подход или за несколько подход Преимущество имеют аэробные нагрузки. При отсутствии против заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы)комендожноватьре добавление анаэробных изометрических упражнений, при услови необходимого количества аэробных нагрузок.

Роль диеты и физической активности трудно переоценить, поск влияют на метаболические параметры,ьшениюприводярискауменосложнений ожирения. Однако, согласно многим исследованиям, затруднено мотивации к долгосрочному соблюдению пациентами как диеты, активности.

Медикаментозная терапия

Назначение фармакологических препаратовнияожирениядля лечерекомендуетс при ИМТ ≥302 иликг/мпри наличии ассоциированных с ожирением забо пациентов с ИМТ-29,927кг/м2.

В настоящее время на территории Российской Федерации зарегистрированыследующие препараты для лечения ожирения.

577

Источник KingMed.info

1.Препараты, влияющие на способность организма усваивать из п питательные вещества,- ор-листат.

2.Препараты центрального - действияускорение насыщения- сибутрамин.

3.Аналоги человеческого-1 - лираглутидГПП .

Применение лекарственных препаратов при ожирении основано н количестве клинических исследований эффективности и безопас для снижения веса (табл. 6.24).

Орлистат (ингибитор кишечнойпрепаратлипазы) периферического действия, оказывающий терапевтическое воздействие в пределах ЖКТ и не системными эффектами. Являясьическим,специфдлительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз,орлистатпрепятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих30%),спищейсоздавая(окол те самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела.

Орлистатуменьшает количество свободных жирных кислот и моногл просветекишечника, таким образом снижая растворимость и после всасывание ХС, способствуя сниж-лестеринемии,ниюгиперхо причем независи степени снижения массы тела. Оптимальной дозой препарата яв во время еды или не позженее1. чЕслипослеприем пищи пропускают или содержит жира, то прием препарата также можно пропустить. Р максимальная длительность лечения составляет 4 года. Примен больных ожирением, в том числе морбидным, позволяетильфакторовулучшит риска СД 2 типа, -сердечноосудистых и других заболеваний, ассоцииро ожирением, что может благоприятно повлиять на прогноз жизни больных. Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на или смертность ССЗ, в настоящее время нет.

Сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадренал степени, допамина в сина- препаратсахЦНС)лечениядля ожирения с двойным механизмом действия: с одной стороны, он ускоряет чувство н количество потребляемой пищи, с -другойувеличиваетстороныэнергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному бал

В качестве начальнойсибутрадозы минназначают по 10 мг утром, ежедневн независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц менее чем кг,на2рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при усл переносимости.

Таблица 6.24. Исследования препаратов, используемых в терапии ожи

Источник KingMed.info

Противопоказаниями к назначению препарата являются неконтро декомпенсированная СН, НР сердца, цереброваскулярные(инсульт,заболе транзиторные нарушения мозгового кровообращения), тяжелые п почек, в случае одновременного приема или спустя менее 2 не ингибиторов моноаминоксидазы или других препаратов, действу числе антидепрессантов). Такие побочные действия, как тошнота, п запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, ГБ, воз обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, им характер и, как правило,тменыне требуюттерапиио. Лечение-траминомсибу требует обязательного врачебного наблюдения. При лечении необходим пульса.

Лираглутид - аналог человеческогоПП-1, устойчивыйГ-4,к ДППявляется физиологическим регулятором аппетита и потребленияЛираглутидрегулпируетщи. аппетит с помощью усиления чувстваелудканаполнениянасыщения,ж одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагае пищи.Лираглутидстимулирует секрецию инсулина и уменьшаетданно неопра высокую секрецию глюкагона-з висимымглюкозообразом, а также улучшает функцию-клетокβ поджелудочной железы, что приводит к снижению глюкозы натощак и после приема пищи. Механизм снижения конц

579

Источник KingMed.info

также включает небольшуюдержкузаопорожнения желудка. Препарат вво подкожно 1 р/сут в дозе 3 мг.

Хирургическое лечение ожирения - бариатрическая хирургия

Выявлено, что 60% пациентов не могут удержать сниженную мас лет наблюдения. При морбидном ожирениивностьэффектиконсервативной тера составляет всего-10%. 5Во всем мире в последние десятилетия стали применяться хирургические методы лечения тяжелых форм ожире задачапосредством значительного снижения массы тела воздейст течение связанных с ожирением заболеваний, уменьшить риск ра прогрессирования множественных осложнений данного заболеван

Наиболее часто выполняемые-трическиебариа операции, отдаленные резу которых хорошо изучены, а эффективностьпотерив отношениимассытела и влияние на метаболические показатели подтверждены многочисл исследованиями с высоким уровнем доказательности, представл

Таблица 6.25. Типы бариатрических операций, применяемых при ожире

Основным преимуществом данных методик является их более выс эффективностьавненииср с любым нехирургическим методом лечения существует и немало рисков, связанных с оперативнымлечение вазивность, послеоперационные осложнения, касающиеся наруше витаминов и микроэлементов при шунтирующих,обусловленныоперациях выключением большой площади поверхности всасывания, в том ч тяжелого остеопороза.

В настоящее время FDA одобрила дляирениялеченияиспользованиеож новой эндоскопической системы BAROnovaсиликонового устройства TransPylorihuttle, которая имеет преимущества перед ранее используемымиэндоск лонированием и бандажированием. Две последние методики в на используются чаще на этапе подготовки к шунтирующим операци обладают кратковременнымтвиемдейсна массу тела, то есть после уст баллона или бандажа ожирение рецидивирует. Внутрижелудочная малые размеры (на-90% 80меньше, чем баллон), изменяет пассаж желу содержимого путем замедленного опорожнения желудкастьбыла.Эффекти подтверждена результатами исследования ENDObesity II, рандо двойного слепого -контролируемогоплацебо исследования, в котором пр участие 302 пациента из 9 исследовательских центров в США. пациентов, получавшихечениелTPS, потеряли 5% или более своей мас потеряли 10% веса и более (по сравнению с 14% в группе плац 5% и более считается клинически значимой для достижения важ для здоровья. Улучшение АД и другихаболическкардихометфакторов риска и качества жизни также наблюдалось при данном лечении. Наибол

580