5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

■ нарушения психики, включая расстройства мышления,ичности,изменени неврозы и психозы.

Диагностика основана на оценке клинической картины выраженн определении уровня гормонов в крови. Неотложные мероприятия гипотиреоидной комы необходимо проводить всем пациентам- в о мнолентном или бессознательном состоянии с гипонатриемией, о сочетании с гипотермией и гиповентиляцией. По данным анамне место сведения о предшествующем заболевании ЩЖ, терапии рад йодом, тиреоидэктомии или терапииЩЖ, гормонамикотораябыла необоснованн прервана. При физикальном обследовании следует обратить вни послеоперационный рубец на шее, непальпируемую ЩЖ или зоб.

Результаты гормонального исследования помогают провести диф диагностику с другимижими состояниямисхо. Изолированное снижение ко свободногоТ3, не связанноес тиреоидной патологией, можно наблюдать при хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях, за почек, сердца, коматозных состчноянияхйэтиологиразли, однако в этих с концентрации ТТГ и сво4 буодутногов пределахТ нормы.

Неотложная терапия показана в условиях отделения интенсивно реанимации, наиболее важными для прогноза являются-48 ч леченияпервые. 2 Комплекс лечения включает введение адекватной дозы тиреоидных г применение ГК (профилактика-чечниковойнадпо недостаточности вследстви увеличения клиренса кортизола на фоне введения тиреоидных г гиповентиляцией и гиперкапни-ей, оксигенацию, лечение сопутствующих заболеваний, которые привели к развитию комы. Летальность с а при поздней диагностикеболееи лечении50%.

Литература

1.Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Гипотиреоз: современные принципы диагностики и лечения // Медицинский совет. 2016. № 3.

2.Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко, М.В. Шестаковой. 2-е издание, переработанное и дополненное. Руководство для врачей. М.: Е-ното, 2018. 696 с.

3.Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности 2017 года. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2018. Т. 14, №3. С. 128-139. doi: https://doi. org/10.14341/ket9794

4.Хеннесси Дж.В., Эспаиллат Р. Диагностика и лечение субклинической формы гипотиреоза у пожилых пациентов // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 1. С. 11-25.

5.Шестакова Т.П. Субклинический гипотиреоз - современный взгляд на проблему // РМЖ. 2016. Т. 24, № 1. С. 6-8.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз - это синдром, обусловленный избыточным содержанием гормонов в крови и их токсическим действием на различные ор

Различают термины токсикоз»«тирео и «гипертиреоз»Гипертиреоз определяется. как избыточный синтез и секреция гормонов ЩЖ, что приводит к вы тиреоидных гормонов в сыворотке. Наиболее распространенные

551

Источник KingMed.info

ДТЗ (болезнь Грейвса), токсический имногоузловойтоксическую зобаденому (болезнь Пламмера).

Тиреотоксикоз также приводит к избыточному количеству циркулирую ЩЖ, но включает как избыточный синтез и секрецию тиреоидных повышение их концентрации в сыворотке вследствиеыхпроцессовдеструктивЩЖ и выхода тиреоидных гормонов из депо, а также экзогенный пр тиреоидных гормонов. Тиреоидитвоспаление ЩЖ, приводящее к выделению накопленного гормона,- является частой причиной деструктивного тире

Эпидемиология

Распространенность тиреотоксикоза, по данным различных эпид исследований, составляет-1,3%, 0,8из них 0,5% симптоматических-0,8% и 0,5 субклинических. Тиреотоксикоз встречается в любом возрасте, заболеваемости наблюдаются отв возрасте20до 50 -залетболееиз высокой распространенности болезни Грейвса. Токсический многоузлово возникает после 50 лет, в отличие от токсической аденомы, к более молодом возрасте. Все формы заболеваний ЩЖженчащеинвстре. Болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной 60% до 80% случаев, в то время как подострый тиреоидит сост токсический многоузл- овойт10%зобдо 15%, а токсическаяот 3%аденомадо 5%. У -12% пациентов с тиреотоксикозом развивается тиреотоксическ сообщается, что заболеваемость легким тиреотоксикозом выше дефицитом йода и снижается после внедрения универсальных пр йодирования соли.

Этиология и патогенез

БолезньГрейвса (ДТЗ) является многофакторнымсвязаннымзаболеванием,с потерей иммунотолерантности и выработкой аутоантител, которые ст фолликулярные клетки ЩЖ путем связывания с рецептором ТТГ. является избыточный 4 синтез3Т, увеличениеТ ЩЖ и поглощения йода. Имеютс доказательства генетической предрасположенности к болезни Г ассоциированные с болезнью Грейвса, представляют собой имму гены (область HLA, CD40, CTLA4, PTPN22 и FCRL3) и гены, свя аутоантигенами ЩЖ, такие как гены тиреоглобулина и рецепторов Т Негенетические факторы риска развития болезни Грейвса включ психологический стресс, курение и женский пол. Другие факто (особенноYersinia enterocolitica, обусловленнаямеханизмом молекулярной мимик с рецептором ТТГ), дефицит витамина D и селена, повреждение иммуномодулирующие препараты, также вносят свой вклад в раз (табл. 6.17).

Другими распространенными причинами гипертиреозакийявляются т многоузловой зоб и токсическая аденома. Токсический многоуз неконтролируемым выделением гормонов из множества автономно функционирующих узлов в ЩЖ. Для этого состояния характерно прогрессирование, симптомы, как выражены,правило, слабонебольшим повышением уровня гормонов ЩЖ выше нормы. Токсическая адено гиперфункциональной аденомой ЩЖ и синтезирует избыточное ко тиреоидных гормонов. Повышенные уровни гормонов ЩЖ обычно с до неопределяемыхуровней.

Менее распространенные причины включают тиреотоксикоз, вызв тиреотропиномой, при которой продукция тиреоидных гормонов избытком ТТГ, и трофобластические опухоли (хорионкарцинома,

552

Источник KingMed.info

при которых рецепторы ТТГируютсястимулизбытком хорионического гонад человека. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз возникает беременности вследствие повышенной секреции тиреоидныхв ответ нагорм плацентарный-хорионичесβ -кий гонадотропин человеканный.Гестациотиреотоксико особенно часто встречается у женщин с токсикозом беременных является патологическим и требует наблюдения, а также прове дифференциальной диагностики с другими причинами тиреотокси

Тиреотоксикоз вследствиерукциидестЩЖ встречается реже. Тиреоидит ( безболевой или послеродовый) вызывает выброс предварительно гормонов ЩЖ в кровоток в результате воспалительного разруше что приводит к преходящему тиреотоксикозу-стрый тиреоидит.Подо- это воспаление ЩЖ, которое обычно сопровождается вирусной инфекцией верхни обычно испытывают усталость, боль в горле и симптомы пораже сопровождаемые лихорадкой и болью в шее. Послеродовойэто тирео воспаление ЩЖ после родов. Это преходящая форма тиреотоксикоз развиться от 6 нед до 6 мес после родов со значительной вер после последующих беременностей. Пациенты имеют безболезнен правило, семейный анамнезнныхаутоиммузаболеваний. Гнойныйэтотиреоидит инфекция ЩЖ, обычно вызываемая бактериями, но может быть вы микобактериями или паразитами. Наиболее часто встречается у ослабленным иммунитетом или лиц с заболеванием ЩЖ. Он харак болезненностью и эритемой на передней поверхности шеи, лихор дисфонией.

Несколько препаратов, включаяодарон,йодами,литинтерферонй, альфа, высокоактивную антиретровирусную терапию, ингибиторы тирози вызывать тиреотоксикоз через различные-индуцированныймеханизмы. Йод тиреотоксикоз еризуетсяхаракт автономной секрецией тиреоидных горм ЩЖ, которая возникает после введения йода (йодированное кон вещество,амиодар)он. Избыток беспечиваетйодао повышенный уровень субс для выработки гормонов ЩЖ. Чащетсявстречайонах с дефицитом йода Такжейодможет выступать в роли иммуностимулятора, приводящего к аутоиммунному поражению ЩЖ и последующему деструктивному ти

Экзогенный тиреотоксикоз развивается после приема чрезмерно гормонов ЩЖ и сочетается с низкими концентрациями тиреоглоб Эктопическийиреотоксикоз встречается крайне редко, включая мет фолликулярного рака ЩЖ и яичниковуюму(опухольстру яичника, которая со функционирующую ткань ЩЖ).

Гормоны ЩЖ увеличивают термогенез тканей и скорость основно Тиреотоксикоз создаетперметаболическоеги состояние, в котором3 и своб Т4 оказывают широко распространенные полиорганные эффекты.

Тиреоидные гормоны оказывают значительное влияние-сосудистуюна сердеч систему. Будучи липофильными гормонами, ониируютлегкорезче диффунд цитоплазматическую мембрану-мишенклей,токвключая кардиомиоциты. Тиреотоксикоз увеличивает экспрессьций-зависимойюкал аденозинтрифосфатазы миокардиальной саркоплазматической сети, оказывая положительный хро (ЧСС) и инотропный (сократительнаяособность)спэффекты на миокард, что приводит к увеличению ФВ ЛЖ и сердечного выброса.

Таблица 6.17. Причины и основные механизмы тиреотоксикоза у взрос

Источник KingMed.info

Развивающееся гиперметаболическое состояние приводит к увел потребления кислорода, выработке конечных продуктов метабол какмолочная кислота, и расслаблению артериальной гладкой мускулат Следовательно, системное сосудистое сопротивление снижается ренин-ангиотензин, чтобы противодействовать снижению давления реабсорбироватьий,натраким образом увеличивается объем циркули В результате увеличивается преднагрузка и снижается постнаг лечения длительная перегрузка объемом и усиление работы сер компенсаторному увеличению массыртрофииЛЖ или. гипеПравосторонняя СН может быть следствием увеличения давления в легочной артери наполнения правых отделов сердца.

Классификация

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994).

0 Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышаютс-тальной раз фаланги большого пальца исследуемого.

I Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исс пальпируется, но не виден.

II Зоб пальпируется и виден на глаз.

Клиническая картина

Избыток гормонов ЩЖ влияет на различныергановсистемы.Спектро физически проявлений зависит от множества факторов, включая возраст п

554

Источник KingMed.info

и продолжительность заболевания, и может варьироваться от б субклиническом заболевании до угрожающего жизни при тиреото было показано, что степень увеличения циркулирующего гормона коррелирует с тяжестью симптомов. У более молодых пациентов симптомы симпатической стимуляции, такие как беспокойство и пожилых пациентов наблюдаеетсявыраженнаямен клиническая картина. пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, и т проявляется депрессией, усталостью и потерей веса, что назы гипертиреозом.

Тиреотоксикоз может иметь серьезныедляпоследствиянервной системы, могут присутствовать измененный психический статус и когнитивные неврологическими последствиями являются судороги, нервознос тремор и эмоциональная лабильность. Более 50% пациентовую жал слабость и легкую утомляемость. Наиболее сильно поражены пл Пациенты жалуются, что им трудно подниматься по лестнице, в положения или расчесывать волосы.

Сердечно-сосудистые симптомы чаще всего включаютрдцебиениеучащенноев се покое и рост ЧСС во время физических упражнений. Мерцательн наиболее распространенным НР, трепетание, НЖТ и ЖТ встречаю симптомам длительно протекающего тиреотоксикоза могут относ непереносимость физическойагрузки,н одышка при физическойнагрузке гинальные боли в груди. Причина складывается из двух механи энергии, необходимой для физических нагрузок,-за плохограниченосердечногиз резерва в результате гиперметаболическиханизмапотребностейв состоянииорг покоя. Устойчивая тахикардия неизбежно приводит к снижению нарушению диастолической функции и застою в легких. Длитель гемодинамики, вызванное чрезмернымуровнем гормонов ЩЖ, может прогрессироватьфункцдо диис ЛЖ; однако клинически значимая засто остается редким явлением. При тяжелом тиреотоксикозе или ти застойная СН встречается преимущественно у пациентов с ране заболеваниями сердца, такими-мическая,какг пшертоническая или алкогол КМП, а повышенные метаболические потребности еще больше уху ослабленный миокард. В большинстве случаев ХСН обратима и н лечении тиреотоксикоза как первичного состояния.

Тиреотоксикоз можетыватьоказсущественное влияние на ЖКТ. Чрезмерн симпатическая стимуляция может привести к усилению двигател кишечника, вызывая ускорение прохождения пищи через кишечни Тошнота и рвота являются частыми жалобами. Дисфагиянутьв может в результате уменьшения закрытия верхнего сфинктера пищевода движения глоточных мышц. Крупные зобы могут физически сдавл структуры, такие как пищевод и трахея, что приводит к дисфа

Другим серьезным осложнениемяется явлтиреотоксический периодический вызванный перемещением калия в мышечные клетки. Для него ха мышечный паралич, острая гипокалиемия и тиреотоксикоз.

Тиреотоксикоз может привести к значительным проблемам с реп системой, в частности к бесплодию. Женщины с избытком гормоно страдать ановуляцией, олигоменореей, менометроррагией и аме наблюдаются симптомы, связанные с избытком эстрогена, включ снижение либидо и телеангиэктазиищинв .постмУ женопаузе может развив тяжелый остеопороз, который может привести к переломам.

555

Источник KingMed.info

К признакам и симптомам, характерным для болезниГрейвса, о тальмопатия, претибиальная микседема и акропатия; при узлов ощущение комав горле, дисфагияортопноэили -заизсдавления пищевода или трахеи; при подостром тиреоидите наблюдается боль (таблвпередне.

6.18).

Офтальмопатия, также известная как орбитопатия Грейвса, вст пациентов с болезнью Грейвсавными. признакамиОсно являются проптоз,- п тальный отек и диплопия. Претибиальная микседема является- р ным проявлением болезни Грейвса, возникающим-4% пациентову .1 Поражения характеризуются слегка пигментированной утолщеннойвуюочередькожей, в поражающей претибиальную область. Акропатия является наибол внетиреоидным проявлением болезни Грейвса и сопровождается пальцев рук и ног.

Диагностика

Физикальный осмотр

При внешнем осмотре особое внимание следуетмотру шеиуделитьглаз,ос а т неврологической, сердечной, легочной систем и кожных покров осмотре ЩЖ важно оценить размер, наличие узлов, плотность и болезни Грейвса ЩЖ симметрично увеличена, твердая,шумможет бы при аускультации. При многоузловом зобе пальпируется увелич Иногда могут быть пальпированы отдельные узлы. При подостро железа, как правило, болезненная, при пальпации плотная.

Классическое проявление болезни Грейвсаетэкзофтавключаьм, который представляет собой тяжелый-запроптозувеличенияиз экстраокулярных мыш хемоз, инъекцию конъюнктивы,-орбитальныйпери отек или отек век, а так расширение сосудов конъюнктивы. Невозможность закрыть веки изъязвлению роговицы. Диплопия может -возниказапроптьозаизи дисфункции экстраокулярных мышц. Наличие повышенной концентрации гормо офтальмопатии настоятельнонауказываетдиагноз болезни Грейвса. Менее значительный проптоз может возникнутьчинахпритидругихеотоксикозаприиз симпатической гиперактивности мышцы, поднимающей верхнее ве

Неврологический осмотр может выявить беспокойство, нервозно пациента. При тиреотоксическом кризе изменение психического варьироватьсяоткататонии и депрессии до психоза. Физическое об может выявить тремор в состоянии покоя. Характерна гиперреф подвижности и силы мышц может выявить уменьшение объема дви проксимальную слабость конечностейечение.Длительноезабол ваният может привести к атрофии, наиболее заметной в мышцах голени и гип

Почти у каждого пациента сзомтиреотоксиконаблюдается тахикардиястояниив со покоя. Повышенный кровоток через аортальный тракт часто при систолическому.шумУвеличение систолического и снижение ДАД пр увеличению пульсового давления, которое может снизить интен сердечных тонов. У пожилых людей может отмечаться нерегуляр

Таблица 6.18. Жалобы и симптомы тиреотоксикоза

Источник KingMed.info

Исследование функциональной активности щитовидной железы

Измерение сывороточного ТТГ имеет самую высокую чувствитель специфичность и должно использоватьсякачестве первоначального-говогоскрини теста. Когда вероятность тиреотоксикоза велика, возможно од определение ТТГ и свободных4 и 3Т. КонцентрацияТ ТТГ при тиреотоксикоз (<0,1 мЕ/л), уровни Тсвободных4 и 3Тповышены при манифестномтиреотоксикозе, в референсных значенияхпри субклиническом. При аденомах гипофиза, секретирующих ТТГ, или периферической резистентности к горм выявляется повышенная концентрация гормонов ЩЖ и нормальная повышенная концентрация ТТГ.

Исследование иммунологических маркеров

Для подтверждения болезни-са используетсяГрейв определение титра АТ рецептору ТТГ.

Если при обследовании выявлена увеличенная болезненная желе пальпации, следует рассмотреть диагнозойногоподостроготиреоидитаили гн. При подостром тиреоидите СОЭ обычно составляет >50 мм/ч, а иног

Пациенты с безболевым и послеродовым тиреоидитом часто имею аутоиммунных заболеваний и, как правило, повышенные сыворот АТ киреоиднойт пероксидазе -ибулинутиреогло.

Тиреоглобулин высвобождается вместе с гормонами ЩЖ при подо и послеродовом тиреоидите, тогда как его высвобождение пода экзогенного гормона ЩЖ. Прием левотироксина другихможно отличитьпричин тиреотоксикоза по низкому уровню тиреоглобулина в сыворотке поглощению изотопа -притиграфиисцин .

Методы визуализации

С помощьюУЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объ женщин не должен превышатьумужчин18 мл,25 мл. Эхогенность железы структура равномерная-генность.Эхо железы при болезни Грейвса равно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение уси узлового/многоузлового зоба выявляются образованияти-реоидитахв ЩЖ. Пр эхоструктура неоднородная, гипоэхогенные участки с неровным четкими границами, кровоток снижен.

557

Источник KingMed.info

Сцинтиграфия чаще всего используется для диагностики различных токсического зоба. Наиболее часто для сканированияизотопЩЖ испол технеция- 99mTc, 123I, реже131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 значительно уменьшает дозу облучения. По накоплению и распр можно судить о функциональной активности ЩЖ, характере ее п (диффузном илиовом),узл объеме ткани после резекции или струмэк эк-топированной ткани.

При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. Сцинт показана при узловом или многоузловом зобе или с целью топи эктопированной тканиил ЩЖзагру-динного зоба. При функциональной автономии/многоузловом токсическом зобе активно функциониру накапливают изотоп, при этом окружающая тиреоидная ткань на супрессии. Сцинтиграфия рекомендуется, если диагнозсане болезни установлен клинически. У пациентов с болезнью Грейвса наблю повышенное поглощение изотопа. Поглощение изотопа у пациент тиреотоксикозом из эктопированных источников или при дестру будет очень низким.

КТ иМРТ, рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать-грудинныйза зоб, уточнить расположен

по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сд пищевода.

Пункционная биопсия и цитологическое исследование проводятся при наличии у в ЩЖ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образов риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образован зобе.

Лечение

Терапия тиреотоксикоза зависит. Сотраэтегиииологиилечения включают тиреостатические препараты, радиоактивныййод, оперативное лечение и симптоматическое лечение.

Медикаментозная терапия болезни Грейвса

Медикаментозная терапия используется ДТЗ для достижения эут подготовки к оперативному лечению или радиойодтерапии, а та использоваться как самостоятельный вид терапии у пациентов вероятностью ремиссии [некурящиенты,особеннопацие женщины, с легким заболевания, небольшим зобом <40 мл и отрицательным или низ рецептору тиреотропного гормона (рТТГ)]; на фоне беременнос лиц с сопутствующими заболеваниями, увеличивающимиескийр скхирургичили с ограниченной продолжительностью жизни, у пациентов с умерен активностью эндокринной-тальмопатииф.

Тиреостатическими тионамидными препараттиамази являютсяоли пропилтиоурацил. Они ингибируют окисление и организацию -йодида,идную и пероксидазу и связывая-зиныйодтиродля синтеза4 3Т. ТПропилтиоура-цил в больших дозах снижает конверсию4 3Т периферическихТ ях,тканингиби-руя дейодиназу наружного4.кольцаЭти препаратыТ могут также оказывать противовоспалительное и иммуносупрессивное действие.

Тиамазолиспользуетсяачествек предпочтительного препарата при бо Грейвса. Исключением является терапия в I триместре беремен побочными реакциямитиамазна .олТиамазолимеет несколько преимуществ по сравнению с пропилт-урацилом, таких как лучшая эффективность: бо длительный период полувыведения и продолжиьдействия,ельностдозировка о

558

Источник KingMed.info

раз в день по сравнению с дозировкой пропилтиоурацила-3 р/ день; менее2 серьезные побочные эффекты.

Тиамазолпервоначально назначается в относительно больших-40 дозмг(нах:2 30 приема),пропилтиоурацил- 300400 мг (на-4 приема)3 . На фоне такой терап спустя-6 4нед у 90% пациентовиреотоксикозом удается дост-реоичьдногоэути состояния, первым признаком которого является нормализация4. Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным.

После нормализации уровня4 пациентусвТ начинают снижать дозу-ка тиреост примерно через-3 нед2 переходят на прием поддерживающей дозы. Ес подхода к лечению болезни Грейвса: титрование дозы и схема замещай». В первом варианте доза титруется с течением време (10 мг в день), необходимойержаниядля эутиреоидногоподд состояния. В «блокируй и замещай» используется более высокая доза тиреос одновременным назначением заместительной дозы левотироксина одинаково эффективны, но режим «блокируй и замещай»окойсвязан частотой побочных эффектов. Функцию ЩЖ следует-3проверятьмес послека того, как пациент достиг-идногоэутиреосостояния. ТТГ может оставаться подавленным в течение нескольких месяцев, поэтому сывороточ4 и Т3 должны контролироваться для оценки эффективности терапии.

На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более дл пациентам с тиреотоксикозом целесообразно-АБ пропрано( назначениелол- 120 β мг/сут -на4приема3 или селективные препараты,бисопрололнапример,5 мг/сут,атенолол- 100 мг/сут однократно). При тяжелом, длительном при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности показ преднизолона- 10-15 мг/сут перорально или гидрокортизона-75 мг/сут 50 внутримышечно.

После достижения эутиреоза поддерживающую -10дозумг тиамазолавдень или5 мг пропилтиоурацила 2 или 3 р/день или ниже следует-18продолж мес. Перед отменостатическойтире терапии желательноуровеньопределитьТАк рТТГ для прогнозирования исхода лечения: больше шансов на стойкую имеют пациенты с низким уровнем АТ к рТТГ. Риск рецидива-55%. оц Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивае необходимо рассмотреть вопрос о проведении-йодтерапиирадио или тиреоидэктомии.

Побочные эффекты тиреостатиче-ской терапии. Незначительные побочные эффекты тиреостатиков возникают примерно у 5% пациентов. Эт эффекты включают зуд, артралгию-кишечныежелудочнорасстйства. У пациент с незначительными кожными реакциями может быть-стаминныйдобавлен ант препарат или один -тиреостакможно заменить на другой. Основные по эффекты тиреостатиков редки. Агранулоцитоз, при котором абс гранулоцитов составляет менее 5003, клеток/ммможетпредставлять угрозу д жизни. Пациенты обычно отмечают лихорадку и боль в горле, и распространенными симптомами, такими как озноб,-гия. Другимдиарея и ми основным побочным эффектомя являетсгепатотоксичность. Наиболее част проявлением гепатотоксичности является гепатит. Гепатотокси проявляться как острая печеночная недостаточность,- которая пилтиоурацилом чаще, чем с тиамазолом, и может печениотребовать.У пациентов, принимающихтиамаз,олможет возникнуть холестаз; этот поб эффект редко встречается у-рацила,пропилтиоудля которого проблемыюв с п основном связаны с гепатоцеллюлярным некрозом. Васкулит явл осложнением, о котором сообщалось во время терапии-скултиреоста часто ассоциируется -трофильнымисантиней цитоплазматическими АТ и ча

559

Источник KingMed.info

встречается у пациепринимающихтов,пропилтиоур.ацилПациенты могут страда от лихорадки, артралгии и поражения кожи или иметь - недостат главным образом почек и легких.

Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется опреде развернутой гемограммы с подсчетом процентного содержания п лейкоцитов, а также печеночного профиля, включая билирубин всех пациентов, получающихтикитиреостапри фебрильных состояниях и пр фарингите, ангине, следует определять уровень лейкоцитов и формулу. Рутинное периодическое определение уровня лейкоцит рекомендуется.

Пациент должен быть предупрежден о побочных эффектахких тиреос препаратов и необходимости без промедления отменить препара лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелте покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии тошноты, лихорадки илиитафаринг.

При наличии лихорадки срочно исследуется клинический анализ выявлении нейтропении (абсолютное количество 9нейтрофилов/л)или <1 агранулоцитоза (абсолютное количество нейтроф9/л) и-статикреолов<0,5×10 отменяется пожизненно,оспитализируется,пациент г назначается антибак терапия препаратами широкого спектра внутривенно. Возможно препаратов грануло-цитоколониестимулирующих факторов в дозе 5 мкг подкожно или внутривенно, до достижения абсолютногойтрофиловколичес 1,5×109/л. Контроль клинического анализа проводится ежедневно. нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояни оперативное лечение или радиойодтерапия.

Функция печени должна быть определена у пациентов,- принимаю пилтиоурацил, испытывающих зудящую сыпь, желтуху, обесцвече потемнение мочи, артралгию, боль в животе, потерю аппетита Необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на тер йодом или хирургическое твовмешательсили перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом и показаны.

Терапия болезни Грейвса радиоактивным йодом

Радиойодтерапия будет предпочтительна при рецидиве ДТЗ посл тиреостатиками,иентову пацс развившимися побочными эффектами на лечения тиреостатиками, у пациентов с сопутствующими заболе увеличивающими хирургический риск. Пациенты с периодическим гипокалиемическим параличом, ЛГ или застойнойся кандидатамиСНтакже явля для терапии радиоактивным йодом.

Терапия радиоактивным йодом противопоказана при беременност грудью, пациентам с тяжелой-патией,офтальмопри наличии или подозрении злокачественную опухоль ЩЖ.

Лечение тиамазолом передиемпроведенрадиойодтерапии при ДТЗ оправдан пациентов, находящихся в группе риска по ра-звитиюаобостренияосложнени тиреотоксикоза (пациенты с выраженной симптоматикой,4 в -23 разапри ур выше нормы, пациенты с-сосудистымисердечно нарушениямипациенты пожилого возраста), тиреоста-тическую терапию отменяют-3 днязадо2радиойодтерапии. Возможно, данной группе пациентов понадобится возобновление терапии через-7 дней3 после приема радиофармпрепарата. Пациенты рискадолжны получать лечение-АБ. В βряде ситуаций (агранулоцитоз, л

560