5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

женщины и люди старшей возрастной группы. Мужчины и молодые подвержены риску возникновения гипотиреоза (примерно в 5 ра

Распространенность субклинического гипотиреоза, по данным р исследователей, колеблется от 4 до 15%. В Викгемском исследован (Великобритания) среди 2779 человек распространенность субк гипотиреоза, как и манифестного гипотиреоза,- 8%,былановышеи у у же мужчин она была достаточно высокой и составлялаКолорадском3,5%. В исследовании (США) среди 25 686 человек общая распространен субклинического гипотиреоза составила 9,5%, а в другом амер (NHANES III) среди более 16 тыс. человек субклинический гип у 4,5%.

С позициипатогенеза выделяютпервичный гипотиреоз (развившийся вследствие патологии самой вторичныйЩЖ) (на фоне дефицита ТТГ вследствие пато гипоталамо-гипофизарной системы). С подавляющей частотой (до 9 структуре синдрома гипотиреозахвстречаетсяу взрослы первичный гипотире Самой частой причиной его развития является хронический аут (ХАИТ), режеудаление или резекция ЩЖ, терапия радиоактивным йо состояниях в большинствеслучаев развиваетсястойкий и необратимый гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной -роксиномтерапии.левоти

При ряде других тиреоидитов, клиническое течение которых но преимущественнотранзиторный характер (таких как подострый, послер цитокин-индуцированный или безболевойреоидит),ти а также при воздейств лекарственных препаратов (избыточные дозы йода,амиодаронтиреостатик)

может развиться-торныйтранзи гипотиреознносит.О временный характер, то функция ЩЖ нормализуется в процессе естественного течения з после прекращения воздействия вызвавшего его фактора (напри тиреостати-ка). Крайне редко причинами первичного огутгипотиреозаслужить т тяжелый йодный дефицит и аномалии развития ЩЖ.

Наиболее высокая распространенность первичного гипотиреоза наблюдается у женщин, при этом она увеличивается с возрасто женщин в возрасте-24 лет18 гипотиреоз тсявстречаепримерно у 4%, то среди женщин старше 74ужелету 21%. Похожая закономерность просматрив мужчин: среди молодых мужчин в возрасте до 24 лет распростр гипотиреоза составляет около 3%, а в популяции16%. старше 74 ле

Вторичный гипотиреоз встречается лишь в 1% случаев гипотиреоза. развития чаще являются различные деструктивные-поталампр- оцессы в г гипофизарной области, ведущие к нарушениюкаквыработкиправило, ТТГэто макроаденомы гипофиза и супраселлярных,такжеструктуропе ативные вмешательства или облучение-гипофизарнойгипоталамо области по поводу э заболеваний. Первичное выявление вторичного гипотиреоза явл для проведения визуализирующих методов исследования(МРТ). гипофиз

Также синдромипотиреозаг может быть врожденным и приобретенным.

Недостаток тиреоидных гормонов приводит к следующим патолог в организме:

1)снижению скорости окислительно-восстановительных реакций;

2)уменьшению активности анаболических ипроцессов;катаболических

3)накоплению продуктов обмена в тканях (в частности, гликоза

4)функциональным и органическим нарушениям со стороны всех о

541

Источник KingMed.info

Этиология и патогенез

Как уже было сказано ранее, самой частой причинеоидитйявляется Хашимото, или лимфоцитарный-дит)тиреои.ХАИТ- аутоиммунное заболевание Щ при котором отмечаются специфические изменения ткани ЩЖ, та инфильтрация, деструкция эпителиальных клеток, фиброзная пр последующим ее замиемщенс возможным исходом в первичный стойки гипотиреоз. Таким образом, постепенное разрушение ткани ЩЖ аутоиммунного воспаления. Аутоиммунный тиреоидит может разв отдельно, так и одновременно с другими аутоияммуннымив рамкахзаболе полигландулярного синдрома (например, в-госочетаниитипа, первичнойc СД 1 надпочечниковой недостаточностью). Длительное время, иногда признаки заболевания могут отсутствовать. По мере прогресси патологическогоцессапров ЩЖ и снижения количества функционирующ начинают проявляться симптомы гипотиреоза.

Клиническая картина

Клинические проявления гипотиреоза очень многообразны, степ определяется возрастом пациента, скоростьюа тиреоидразвития-ных дефицит гормонов, а также этиологией заболевания.

Основная трудность в диагностике гипотиреоза связана с несп симптомов и отсутствием патогномонич-ных для данного состояния признако сильно затрудняет своевременную диагностикувания.В разноезаболе время в литературе обсуждались шкалы клинической оценки симптомов г ни одна из них не получила широкого распространения в клини Приосмотре пациента с манифестным гипотиреозом обращает на се такназываемый микседематозный вид, для которого характерны:

■общая и периорбитальная отечность, одутловатость, огрубени

■бледность, сухость, желтушность кожи (особенно ладоней и с

■отчужденный взгляд, бедная мимиказное(маскообралицо);

■алопеция, выпадение латеральных частей бровей;

■сонливость, апатичность, заторможенность, замедление речи,

■низкий, хриплый голос, снижение слуха. Пациенты могут пред следующиежалобы:

■общая слабость, утомляемость,снижение работоспособности, сонливость ухудшение памяти, невозможность сосредоточиться;

■зябкость, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос н

■сухость во рту, охриплость голоса, затруднение глотания, с затруднениеосового дыхания;

■небольшая прибавка массы тела на фоне снижения аппетита;

■склонность к запорам, метеоризм;

■одышка;

■парестезии, мышечная слабость, судороги, боли в мышцах и с

■нарушения менструального цикла, выделения изнижениемолочных желе либидо, самопроизвольное прерывание беременности, бесплодие

542

Источник KingMed.info

■ нарушение эрекции и бесплодие (мужчины).

При рутинном обследовании в общем анализе крови может обращать на внимание наличие анемии, в скомбиохимичеанализе -кровидислипидемии с повышением ХС общего, ХС ЛПНП, ТГ, повышенных печеночных тр ЛДГ, гипонатриемии, гиперальбуминемии.

Приизмерении АД регистрируетсястолическаядиа АГ (или гипотония при т гипотиреозе).

На ЭКГбрадикардия, низкийQRS,вольтажотрицательный зубец Т, блокада лев правой ножек пучка Гиса.

В клинической практике выделяют«масококоло» гипотиреозашестикогда в клинической картине преобладает комплекс симптомов или пора преимущественно-либокакойодной системы организма.

1. Гастроэнтерологические:

- снижение аппетита, запоры,-незиядискижелчных путей, ЖКБ,-мегалия,гепато атрофия слизистой желудка, тошнота, рвота, макроглоссия.

2. Дерматологические:

- волосы тусклые, ломкие, алопеция, выпадение волос на бровя сухостькожи, гиперкератоз, онихолиз.

3. Кардиологические:

- брадикардия, диастолич-пертензияскаяги или гипотония,-наяатероген дислипидемия, гидроперикард, недостаточность кровообращения

4. Гинекологические (гипотиреоз является одной из причинявырабпоткивышени пролактина, что может приводить к развитию-пролактинесиндромическогоагипер гипогонадизма):

- дисфункция яичников, меноррагия, олигоменорея, аменорея, б галакторея, снижение либидо.

5. Ревматологические:

- полиартрит, полисиновитеоар- ,розос.

6. Нервно-психические:

- снижение памяти, заторможенность, сонливость, депрессия, д

В клинической картине гипотиреоза также можно выделить след

■ синдром нервно-мышечных нарушений (или синдром Хоффмана), который

может проявляться нейропатией, парестезиями, невралгиями, нару чувствительности, обоняния и вкуса, замедлением сухожильных миопатией, мышечной слабостью, болью в мышцах, судорогами, скованностью и увеличением объема и плотности мышц;

■обменно-гипотермический синдром, который сочетает в себе ожирение, температуры тела, чувство зябкости и непереносимость-тушность холода кожных покровов вследствие гиперкаротинемии;

■анемический синдром - может встречаться как нормохромнаяоцитарнорм анемия, так и гипохромная-зодефицитнаяжеле и макроцитарная12-дефицитная)(В .

543

Источник KingMed.info

Тяжелое течение гипотиреоза всегда сопровождаетсяразвитием слизистым (муцинозным) отеком тканей организма. Микседема п формированию плотныхрбитальныхперио и периферических отеков, макр набуханию СО носа (затруднению носового дыхания), отеку слу среднего уха (нарушению слуха), отеку и утолщению голосовых голоса), полисерозиту (плевральныйт), миокардиодвыпот,асцистрофии, гидроперикарду, гипотонии, брадикардии, СН, туннельным симп карпального канала), вплоть до динамической кишечной непрох мочи и микседематозному делирию.

Диагностика

При постепенном развитии агипотирвначалеозпроисходит повышение уров как наиболее чувствительного показателя функции ЩЖ. Дальней функции ЩЖ, характерное, например, для ХАИТ, приведет к пос уровня 4свТкрови. В основе лабораторной диагностикизалежит гипотире исследование в крови уровней4. ПриТТГподозрениисвТ на первичный гип первоначально достаточно определения толькопределениеуровня ТТГ, свТ4 показано лишь при изменении показателя ТТГ. То есть оцен свТ4 является дополнительнымисследованием, а определение свободного трийодтиронина3) (свТнецелесообразно. Обнаружение изолированного уровня ТТГ при нормальном4 говоритуровне свТпользу субклинического гипотиреоза, а одновременное повышение уровня4 - ТТГ и снижени клинического, или манифестного, гипотиреоза.

Определение уровня общего4 не рекомендуется,Т так как на его концен оказывать влияние изменения уровня и связывающейактивности транспортеров, в большей степени тироксинсвязывающего. глобу

Для вторичного гипотиреоза будет характерно снижение одновр свТ4, в некоторых случаяхснижение 4свТпри низконормальномТТГуровне(рис. 6.5)

Дифференциальная диагностика

Клинически симптомы гипотиреоза довольно неспецифичны«маскироваться»мог под большое количество заболеваний различных органов и сист поэтому только по клинической картине провести дифференциал невозможнонеобходимо определение уровня ТТГ и при 4необходимов крови. При ержденииподтв и установлении типа гипотиреоза (первич

субклинический/ манифестный) необходима дальнейшая дифферен диагностика для определения нозологической формы заболевани

Критериями постановки диагноза ХАИТ являются:

1)наличие гипотиреоза;

2)выявление АТ к тиреоидной-дазеперов крови;си

3)диффузные изменения ЩЖ при УЗИ, характерные для ХАИТ (сниж эхогенности).

Для постановки диагноза ХАИТ необходимо наличие всех перечи критериев.

544

Источник KingMed.info

Рис. 6.5. Алгоритм диагностикипотиреозаги

Выделяют атрофическую и гипертрофическую форму ХАИТ. Для ги формы характерно формирование зоба.

Приперенесенной тиреоидэктомии,диойодтерапии или приеме тиреостати-ских препаратов причина гипотиреоза не вызывает сомнений.

На возможный транзиторный характер гипотиреоза указывают нали данных за перенесенный подострый тиреоидит и прием цитокинс препаратов, а также послеродовой период.

Лечение

Лечение гипотиреоза подразумевает назначение заместительной терапии левотироксином-T4). (L

Абсолютными показаниями к заместительной терапии левотироксином являются:

■манифестный гипотиреоз;

■субклинический гипотиреоз у беременных и в период планиров

■повышение уровня ТТГ более ысокий10мЕД/лриск(в прогрессирования до манифестного гипотиреоза).

При впервые выявленном первсубклиническомчном гипотиреозе перед началом заместительной терапии рекомендуется повторный4 и АТконтроль ТГ, тиреоидной пероксидазе-3 мчесрез.Примерно2 % пациентову50 повышение ТТГ имеет транзиторный характер и отмечается самостоятельная но уровняНеобходимость. в немедленном назначении левотироксина в случае однократно выявленного незначительного повышения ТТГ возникает только у беременных или планирующих беременность женщин.

Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотирео остается спорнымОтносительными. показаниями к заместительной терапии субклинического гипотиреоза являются:

545

Источник KingMed.info

1)нарушение менструального цикла,дие, невынашиваниебеспло беременности анамнезе;

2)повышение содержания атерогенных фракций липопротеинов и/и

3)наличие клинических симптомов, характерных для гипотиреоза причины которых исключены), или наличие зоба вприплазмеконцентрац крови4,5-10 мЕД/л (исключая пациентов старше 70 лет и пациенто

При отсутствии терапии субклинического гипотиреоза-реоидногопоказан статуса с определением ТТГ-12 каждыемес. 6

На сегодняшний день рекомендуемая заместительнаядоза-T4L при манифестном гипотиреозе составляет- 1,8 мкг/кг1,6 массы тела в день (для пациент вне беременности и без тяжелой кардиологической патологии). препарата и скорость достижения полной заместительной-T4 будутвисетьдозы от массы тела, возраста пациента, этиологии гипотиреоза, тя предшествующей длительности гипотиреоза, наличия сопутствуюсосудистой патологии, наличия или планирования беременности гипотиреозе вследствие-дэктомиииреоидля достижения компенсации гипо как правило, требуются более -высокиеT4,чем дозыпри ХАИТL. А в случае наступления беременности суточная -T4потребностьсоставляет околоL-2,3 2,1 мкг/кг/сут. У пациентов же старческого возраогичестакойилипатологиейс карди потребность в тироксине меньше и составляет- 1,1 мкг/кгоколовеса1,0. При субклиническом гипотиреозе левотироксин назначается-1,1 мкг/кгиз расчвес (за исключением беременных женщин) (табл. 6.16).

Таблица 6.16. Дозы и режимыприменения левотироксина натрия при замес терапии первичного гипотиреоза

У пациентовпожилого возраста прием-T4L начинают с небольшой дозы, с постепенным увеличением до полной заместительной. В основе лежатпредставления о том, что при длительном гипотиреозе про сенсибилизация тканей (прежде всек гормиокарда)ону, назначение полн заместительной дозы может привести к явлениям, аналогичным гормонов. У пациентов с ССЗ и пожилого возраста, с тяжелым стартовая доза может -25бытьмкг12,5с последующим увеличениемг на 12, каждые-64 нед. В отдельных случаях этот процесс может занимат Необходимо также учитывать, что распространенность гипотире возрастом, и нередко гипотиреоз выявляется у пациентов с др заболеваниями,тностив час с СД. При назначении заместительной тер пациентам необходимо учитывать нередкое бессимптомное течен

При субклиническом гипотиреозе у больных пожилого и старчес приоритете выжидательная тактика,ых,такдоказывающихкакнет данн положительное влияние заместительной терапии на продолжител категории больных. Только у больных с уровнем ТТГ >10 мЕд/л

546

Источник KingMed.info

может быть рассмотрен вопрос о назначении терапии с целью с повторныхгоспитализаций по поводу СН и снижения смертности от ССЗ стартовой считается доза 12,5 мкг/сут-75 лет.У целевойпациентовуровень60 ТТГ должен быть не-4 нижемЕд/л,3 старше- 475-6 мЕд/ллет.

Однако если речь идет о молодыхопутствующейлюдях б з сердечнойпа

тологии, то при гипотиреозе-незалюбогои выраженностиге заместительную рекомендуется начинать с полной заместительной дозы. На пра назначение в начальной дозе 50 мкг/сут с последующейдопостеп полной заместительной. На фоне длительно существующего гипо чувствительность различных тканей к тиреоидным гормонам зна повышается. Наиболее ощутимо и клинически значимо это отраж Даже у совсем молодых людей лет)(моложес гипотиреозом30 при назначен одномоментно всей заместительной дозы -T4)левотироксинаотдельных(Lредки случаях отмечаются преходящие неприятные вегетативные явлен сердцебиение. Надо отметить, что эти проявления,рковыркаженыкправил довольно быстро купируются самостоятельно.

Назначение сразу полной расчетной дозы может быть оправдано пациентам с впервые выявленным гипотиреозом. В случаях разв после оперативного удаления ЩЖ,ции,т.екогда.в ситуапациента накануне эутиреоз (а тем более тиреотоксикоз), полная-T4заможетестительнаябыть назначена сразу после операции. Похожая ситуация и в случае терапии с целью проведения сцинтиграфии у щихпациентов,л чние пополуча поводу высокодифференцированного рака ЩЖ, когда гипотиреоз сохран непродолжительное время и полная-T4 можетдозабытьL назначена сразу же проведения обследования. И, безусловно, при гипотиреозе, вп время беременности, как при субклиническом, так и при манифест назначается полная заместительная-T4. доза L

Нередко слишком настороженное отношение и врача, и пациента полной заместительной дозы приводит к сохраняющемуся гипоти сопровождаться не только сохраняющимися симптомами, но и по прогрессирования атеросклерозатам,. Поэтомугде возможно,бразноцелесоо быстрое повышение дозы до полной заместительной.

Следует помнить, что повышение ТТГ >10 неМЕ/луказываетсамо по насебе манифестный гипотиреоз (при нормальном4), являетсясвТ абсолютным показанием для назначения заместительной терапии в полной з пациентов до 65 лет. При меньшем значении ТТГ решение о нач левотироксиномдозиегодолжен принимать врач совместно с пациен преимущества и недостатки. У больных среднего и молодого во оценить наличие типичных для гипотиреоза жалоб, повышенного антитиреоидных АТ, факторов риска ССЗ ньи исходныйТТГ.В случаеурове налич жалоб, учитывая их неспецифичность, можно провести пробное левотироксином натрия в течение 3 мес для оценки связи их с ТТГ. Если после нормализации уровня ТТГ симптомы сохраняютс искатьугиедр причины их возникновения. Но у части больных (ок исчезают на фоне заместительной терапии. Таким образом, в н субклинический гипотиреоз, безусловно, можно считать болезн лабораторным феноменом. Накопленныеданныенаучныерасширяют показания назначению заместительной терапии больным с субклиническим Однако абсолютным показанием к-прежнемулечению являетсяпо беременность ее планирование), а в остальных случаях решение принимается L-T4 характеризуется высокой биодоступностью, его необходимо ежедневно утром, натощак, примерно-40 мин доза завтрака,30 запивая вод

547

Источник KingMed.info

Прием пищи, а также любых напитков (молоко, кофе, соки), кр существенно ухудшить всасываниеарата. препСнижать всасывание препарат могут лекарственные препараты, такиеρ, каксукральхолес,фаталюминияирамин гидроксид,железа сульфат, волокнистые пищевыекальциядобавки,карбонат, или клиренс-T4L(фенобарбитал, карбамазе,пинфенитоин, сертралин, хлорохин).

Влияние поливитаминов на всасывание-T4 прицельноL не изучалось, но, та состав комплексных препаратов нередко входят соли кальция и вероятно, может привести к нарушению-T4.всасыванияПринимать Lуказанные препараты допускаетсяранеенечем через 4 ч после-вотироксинаприема ле.

Для оценки клинических симптомов гипотиреоза существуют раз опросники (опросник TSQ, индекс Billewicz, шкала Zulewski). время их применение в рутинной клиническойрекомендуетсяпрактике вследстн отсутствия данных об их чувствительности и специфичности. О заместительной терапии должна проводиться на основании уров не только с отсутствием патогномоничных симптомовм, гипчтотирео существует некоторое количество-10%),пациентовпродолжающих(5 предъявлят жалобы и неудовлетворенных своим самочувствием, несмотря на эутиреоза на фоне терапии левотироксином.

Рекомендуется достижение и поддержание ТТГ нсновпределах-го интерваларефер 0,4-4,0 мЕд/л. После назначения полной заместительной-T4 первое дозы L контрольное исследование ТТГ обычно проводится-3 мес. По черездостижении2 компенсации гипотиреоза (достижении нормального уровня ТТГ) периодическийрольконтуровня ТТГ, как правило,-12 мес1.раз в 6 Важным условием адекватной заместительной терапии гипотирео

выбранной дозировки-T4. ЛевотироксинL является препаратом с узким терапевтическим диапазоном, т. е. интервал дозоймежду (уровеньнедостаточ ТТГ повышен) и избыточной (уровень ТТГ снижен) очень неболь составлять всего-25 12,5мкг. В настоящее время доступно большое ко дозировок препаратов-T4, включаяL 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 1 позволяетподобрать адекватную дозутаблетке,в однойчто существенно улуч компенсацию гипотиреоза.

Для беременных женщин приняты нормы показателя ТТГ по триме (триместрспецифичные целевыеI триместрзначения:- 0,1-2,5 МЕ/л, II триместр - 0,2-3

МЕ/л, III триместр - 0,3-3,5 МЕ/л). Для женщин с гипотиреозом, получающих т левоти-роксином и планирующих беременность (естественным путе методов экстракорпорального оплодотворения), необходимо дос МЕ/л. Во время беременности,первойеев половине уровень ТТГ контрол в месяц, когда чаще всего возникает необходимость в изменен далееоднократно -на32-й26неделе гестации или-3 1месраз. в 2

Выбор тактики лечения субклинического гипотиреозаностипредставленпри бер м на рис. 6.6.

Для лечения вторичного гипотиреоза также используется левот различия в диагностике и контроле адекватности дозы препара первичным гипотиреозомосуществляется контроль свободных4 и 3Т, без учетаТ уровня ТТГ.

Осложнения и побочные эффекты

Несмотря на простоту и удобство заместительной-T4, в клиническойтерапии L практике нередко можно столкнуться с декомпенсацией гипотир Как известно, длительная передозировка,какстойкийтак же,дефицит тиреои гормонов, приводят к неблагоприятным исходам. Ятрогенный ти

548

Источник KingMed.info

проявляться тахикардией, нарушением сердечного ритма, болью тремором, чувством беспокойства, инсомнией, гипергидрозом,ы тела, диареей, алопецией и является фактором-опорозарискау женщинФПост

постменопаузального возраста. Напротив, недостаточная-T4 также доза сопровождается соответствующими клиническими проявлениями.

Рис. 6.6. Выбор тактики заместительнойгипотиреозатерапи при беременности материалам клинических рекомендаций Американской тиреоидной диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во врем 2017 г.)

Среди причин, которые могут привести к декомпенсации,следует гипоти выделить: одновременный прием препаратов, влияющих на абсор несоблюдение пациентом правильного режима-T4,примнеренениягулярностьL приема препарата, набор массы тела.

Иногда для достижения целевого уровня ТТГ пациенты-T4, получают значительно превышающую расчетную. Согласно рекомендациям А тиреоидной ассоциации, таким пациентам целесообразно провес наличие гастрита, ассоциированногоHelicobacter pylori,с атрофического гастрита целиакии. В дальнейшем, в случае выявления и эффективного лечения заболеваний, необходимо повторно оценить уровень ТТГ с посл дозы левотироксина при необходимости. Следует помнить, что декомпенсации могут служить и такие объективныеспользованиефакторы, ка препарата с истекшим срокомтиилигодноснесоблюдение условийнения хра препарата (температурный режим, влажность). Соблюдение-T4 режи может быть сложным для пациентов, постоянно принимающих нес лекарственных препарателомв.применениеВ ц современных препаратовидных гормонов обеспечивает достижение компенсации гипотире

улучшению самочувствия пациентов, купированию симптомов и п жизни. Пациенту стоит подробно объяснятьевноговажностьприемаежеднпрепара Однократная суточная-T4дозасоставляетL до 14% суммарной недельной препарата. Учитывая длительный период полужизни-сина, становитсялевотирок понятным, что пропуск препарата даже несколько раз в месяц уровне ТТГ.

549

Источник KingMed.info

Основным компонентом препаратов для заместительной терапии являетсялевотироксин натрия. В качестве вспомогательного вещества, используютактозул . При хранении таких препаратов более 6 мес а левотироксина натрия снижается на 30%. Замена в некоторых п двухосновный фосфат кальция позволяет продлить активность д вещества. Использование в качествелядвухосновногонаполните фосфата такж помогает решить проблему лечения пациентов с гипотиреозом и лактозы.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоиднаяугрожающеекома жизни состояние, развивающееся вс длительно существующего тяжелого. Чащегипотиреозаразвивается у лиц пож возраста при воздействии ряда провоцирующихпереохлаждение,факторов сердечно-сосудистая недостаточность и острые-сосудистыесердечнособытия, острые инфекции, тяжелые соматические заболевания, травмы, кровопотеря, хирургические вмешательства, гипогликемия, прие препаратов, угнетающих функцию ЦНС, прием диуретиков, рифам амиодарона, фенитоина, лития карбоната, стрессовые ситуации которые получают заместительнуютирокстерапиюном,левопричинами могут недостаточная доза препарата, резкое уменьшение суточной до самостоятельное прекращение приема тиреоидных гормонов, нев препаратов внутрь (например, при рвоте на фоне инфекционног длительный прием лекарств с истекшим сроком годности.

Для гипотиреоидной комы характерны следующие клинические проявления.

■Гипотермия (ниже 36 °С).

■Генерализованные периферические отеки.

■Сухая, «грубая», холодная на ощупь-желтойкожаокраскибледно.

■Прогрессирующая брадикардия.

■Выраженная гипотония.

■Глухость сердечных тонов.

■Гидроторакс, гидроперика-ритонеумд,гидропе.

■ОСН (часто у пожилых больных).

■Гиповентиляция с гиперкапнией.

■Метеоризм, снижение или отсутствие кишечнойнамическаяпери т льтики, кишечная непроходимость.

■Острая задержка мочи.

■Гиповолемия, гипонатриемия.

■Гипорефлексия.

К нетипичной клинической картине декомпенсированного гипотиреоза относятся:

■микседематозный делирий, или так называемая микседема сума проявляющаяся острым психозом на фоне тяжелых расстройств па

■гипотиреоидная кома под маской стволового инсульта;

■состояние, напоминающее нейрогенную, орофарингеальную дисф

550