5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

натрийглюкоз-ных котранспортеров-го типа2 (иНГЛТ-2), экономически доступен. Среди основных побочных эффектов выделяют-кишечныйжелудочнодискомфорт, риск развития -ацидозалактат (редко), риск развития дефицита витами В 12 придлительномприменении. Противопоказан при СКФ <30 мл/мин/1,732 (при СКФм30 45 мл/мин/1,732 дозам быть уменьшена), при печеночной недостаточн

заболеваниях, сопровождающихся гипоксией, алкоголизме,-неза, ацид беременности и лактации. Препарат долженчениебыть 2отмененсут до ви тепо выполнения рентгеноконтрастных процедур, больших оперативны

В.Ингибиторы α-глюкозидазы (акар-боза), динамика HbA1c 0,5-0,8%, имеет большее сродство-глюкозидазеα (ферменту щеточных каемок ворсинок кише олигосахариды, вызывая временную, почти полную блокаду ее де замедляет финальный этап ферментативного расщепления полиса олигосахаридов и некоторых дисахаридов (мальтозы, сахарозы) эффективностью -кпратноми3 приемеки,в сутимеет низкий риск гипоглике практически не используется для лечения СД 2 типа, но снижа типа у лиц с НТГ. Не влияет на массу тела, очень - часто вызы кишечный дискомфорт. ПротивопоказанынияхприЖКТ,заболевп чечнй и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лак

2. Инновационные противодиабетиче-ские препараты.

А.Агонисты ядерных рецепторов PPAR-γ пиоглитазон, росглитазон), динамика HbA1c

0,5-1,4%, так называемыеглитазоны, или производные тиазоли-диндиона,- снижают резистентность к инсулину в клетках жировой ткани, скелетны печени путем увеличения пула белков транспортеров(семейства глюкозыGLUT), те самым снижая концентрацию свободных жирных кислот и глюкозы вызывают гипогликемиче-ских реакций, снижают риск развития макросо осложнений (пиогли-тазон), улучшают липидный спектр крови, однако прибавкемассы тела, развитию периферических отеков, увеличива переломов трубчатых костей у женщин. Противопоказаны при за отеках любого генеза, СН любогов ФК,сочетанииОКС, ИБСс приемом нитрато кето-ацидозе, в комбинации с(заинсулиномисключением подтвержденных сл выраженной ИР), при беременности и лактации.

Б.иДПП-4 - так называемыеглиптины линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, алоглиптин, вилдаглиптин, гозоглиптин, эвоглиптин), динамика HbA1c

0,5-1,0%, селективные -иДПП4,блокируют инактивацию двух эндогенных- ГПП-1 и глюкозозависимо-го инсулинотропного полипептида (ГИП), повы

чувствительность-клетокβ к глюкозе. Обладают глюкозозависимым де преимущественно пранди-альную секрецию инсулина, снижают повышенны глюкагона, характеризуются низким риском гипогликемий, стаб имеют потенциальный протективный эффект-клетв отношениик,доступныβ в фиксированных комбинацияхсметформином и -иНГЛТ2.Обладают высокой безопасностью при любом возрасте и высокой коморбидности, в на всех стадияхХБП, включая терминальную с соответствующим сниже (линаглип-тин без снижения дозы), при печеночнойсти (кроменедостаточно саксаглипти-на, линаглиптина), при СН; противопоказаны при кето беременности и лактации.

В.Агонисты рецептора ГПП-1, динамика HbA1c 0,8-1,8%, инъекционные формы для п/ введения (производные экзенд- эксенатидн,аэксенатид пролонгированного действия; аналоги человеческого-1 ГПП

- лираглутид, ликсисенатид и дулаглутид) создают фармакологические концентрации-1,ГППустойчивого к разрушению-4, активируютДПП рецепторы-1, Г которые находятся в тканях поджелудочной железы, миокарда,

531

Источник KingMed.info

легких. В результатеиваетсяувеличглюкозозависимая секреция инсулин глюкозозависимо подавляется гиперсекреция глюкагона, замедл желудка, уменьшается аппетит, влияют на функцию почек и мио Характеризуются высокой противодиабетической эффективностьюом гипогликемий, снижением массы тела, снижением АД, потенциал эффектом в отношении-клетокβ и почек. Рекомендованы к приоритетно назначению пациентам с атеросклероти-ческими ССЗлираглу( тид, дулаглутид) с целью вторичной профилактики. Доступны в фиксированных комб

базальными инсулинамиными.Оснповбочными явлениями считаютсяжелу кишечный дискомфорт, тошнота, потенциальный риск обострения Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостато беременности и лактации.

Г.иНГЛТ-2 дапаглифлозин, эмпа-глифлозин, канаглифлозин, ипраглифло-

зин, эртуглифлозин), динамика HbA1c 0,8-0,9%, так называемыеглифлозины, которые высокоселективно блокируют-транспортерыбелки глюкозы 2 типа, отвечаю реабсорбцию ~90% глюкозы измочи,первичнойтаким образомогра ничивают реабсорбцию глюкозы и натрия в проксимальных канал результате их применение увеличивает выведение избытка глюк ее уровень в кровотоке без повышения риска гипогликемий. Вы гипогликемизирующего эффекта зависит от уровня гипергликемии глюкозы, тем более значима ее динамика), однако не связана инсулина в крови и функцией-клеток поджелудочнойβ железы. Они способ снижению массы тела и умеренномснижению АД. Исследования показываю значительное снижение риска госпитализаций -протекциюповоду.СН, не Доступны в фиксированных комбинациях с метформином-4. Рекомендованыи иДПП приоритетному назначению пациентамротическиатеросклеми ССЗ длявторичной профилактики. Среди побочных эффектовурогенитальныхотмечают риск инфекций гиповолемии, кетоацидоза, ампутаций нижних конечностей и- пере зин). Противопоказаны при-зе,кетоацидобеременности, лактации, снижени мл/мин/1,73 2м, при хронических урогенитальных инфекциях. Есть в ограничения у лиц пожилого возраста (см. инструкцию к приме мочегонных средств. Препарат должен быть отменен в течение выполнения рентгеноконтраст-ных процедур и больших оперативных вмешате

3. Инсулинотерапия, HbA1c 1,5-3,5%. Характеризуется самой высокойгипо гликемизирующей эффективностью, высоким риском гипогликемий прибавке массы тела, требует дополнительного обучения,людения тщат рекомендаций по образу жизни, частому самоконтролю гликемии инъекционной форме для п/к введения. Перед плановым перевод инсулинотерапию необходимо обучить пациента методам самокон предупредить о возможнгипогликемии,сти информировать о ее симптом методах устраненияпрофилактики, пересмотреть принципы питания учитывать количество углеводов при испо-альзновангоинсулипрандиаили готовых смесей/ комбинаций).

Таблица 6.8. Основные харакстериик лекарственных препаратов, применя лечения сахарного диабета 2 типа

Источник KingMed.info

↑- увеличение;- уменьшение;↓ - без0 влиянияа Степень. снижения уровня HbA1 зависит от дозы и от базового уровня HbA1c.

А.Показания к инсулинотерапии при СД 2 типа.

-Пациентам с впервые выявленным СД 2 типа при уровне HbA1c, индивидуальный целевой уровень более чем на 2,5% и наличии клинической симптоматики метаболической декомпенсации,- для кемического контроля.

-Пациентам с анамнезом СД 2 типа при отсутствии достижения и целей гликемического контроля на фонеимальнымилечениядозамиопт других

533

Источник KingMed.info

сахароснижающих препаратов или их комбинаций для улучшения гл контроля.

-При наличии противопоказаназнийачению или непереносимости други сахароснижающих препаратов.

-При кетоацидозе.

-При необходимости оперативного вмешательства,-рентныхострыхи интер обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся деком углеводного обмена.

Б.Виды инсулина.

Чаще всего для лечения пациентов с СД 2 типа используется- б сулинотерапия, хотя выбор препаратов и тактику инсулинотера осуществлять индивидуально, учитывая образ жизни пациента и предпочтения.

- Классификация на основании химического строения.

Рекомбинантный генно-инженерный человеческий инсулин и аналоги человеческого инсулина.

- Классификация на основании продолжительности действия.

1. Прандиальный (пищевой) инсулин (табл. 6.9).

А.Быстродействующие аналоги инсулина - п/к инъекции, чаще всего сразу пер началом употребления пищи, обычно 3 р/день.

Таблица 6.9. Характеристика препаратов инсулина

Б.Человеческий инсулин короткого действия (нейтральный инсулин)- вводится п/к за 3 мин до основного приема пищи, 3 р/день. С учетом большей пр действия требует дополнительных приемов пищиБазальный(перекусов). 2 инсулин (табл. 6.10).

534

Источник KingMed.info

А.Инсулины средней продолжительности действия (NPH) - п/к инъекции в сочетании другими ПСП, или аналогами-1, лиГППинсулином короткого действия, обычно 2 р/день (утром и вечером).

Б.Аналоги инсулина пролонгированного действия - п/к инъекции обычно использую

1 р/день (утром или вечером, в одноинсулини то жедетемирврможетя); вводиться 1 или

2 р/день п/к (утром и вечером) в зависимости от индивидуальн Преимуществом является наярвномерконцентрация в кровираженногобез выпика действия, что облегчает достижение компенсации СД 2 типа, а меньшим риском гипогликемических реакций. Самым новым лекар препаратом из этой ляетсягруппы аналогяв инсулина -ультрапродленногодействия - инсулин дег,лудекспособный поддерживать стабильную концентраци

инсулина в крови даже нипри временинаруше и режима введения инсулин 3. Инсулиновые смеси (комбинированные инсулины, двухфазные) (табл.

А. Аналоговая - смесьп/кинъекциибыстродействующего аналога инсулина с протаминовой суспензией этого аналога с пролонгированным действием.

Б. Смесь человеческих-новинсули- п/к нъекциикороткодействующего инсулина с инсулином среднепролонгиро-ванного действия.

Таблица 6.10. Характеристика препаратов инсулина

Источник KingMed.info

Каждый инсулин, содержащийся в смеси, достигает своего пика время, т.е. одна инъекция вызывает появление 2 пиков концен крови. Величина этих пиков зависит от пропорции составляющи препаратадозыи . Пик, связанный с действием быстроили короткод инсулина, является более высоким, а егоболеепродолжительностькороткой.

Инъекции инсулиновых смесей делают 2 р/день, перед каждым п инсулина больной должен принятьиспищуользуют.Частоя у пожилых и мене дееспособных пациентов, у которых целевые значения HbA1c ум приоритетом является безопасность терапии.

В.Схемы и способы инсулинотерапии.

Не следуетоткладывать инсулинотепиюприа недостижении целевых значен гликемического контроля с целью профилактики- ма-развитиякрососудистыхмикро диабетических осложнений. Во всех схемах инсулинотерапии пр одновременно следует назначатьметформин, при отсутствии противопоказа

1.Базальная инсулинотерапия: комбинированное лечение СД с применением всего метформина)1 инъекции инсулина, имитирующего базальную секр инсулина [инсулин среднепролонгированногоействия(NPH)д или его аналог длительного действия, применение которого связано с меньшим тяжелой гипогликемии]. Это наиболее рекомендованная, обосно применяемая схема инициации инсулинотерапии2 типа, котораяприСД позволяе течение многих лет поддерживать целевую компенсацию СД без существенного изменения образа жизни. Начальная доза базаль вводимая 1враздень, может составлять 10 ЕД или 0,2 ЕД/кг; пос дозы инсулина осущеетствля1 раз-7 днейв3 по 2 ЕД по уровню гликемии

2. Использование инсулиновых смесей: частая схема инсулинотерапии СД 2 ти Преимуществапростой режим, небольшое количество инъекций (обы облегчает лечение пожилых и недееспособныхц.Недостаткичастоли неспособность достижения более жестких целей компенсации СД гибкости в изменении доз инсулина.

536

Источник KingMed.info

3.Модель базаль-плюс: следующий шаг интенсификации базальной-терапинсулии, рекомендуемый для улучшения ртезультатоврапии.Рекомендуют постепенны переход интенсивной инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа инъекцию инсулина короткого действия или ультракороткого ан пищи, в последующем постепенно увеличивая количествогоинсулинъекца до 3 перед всеми основными приемами пищи.

4.Интенсивная инсулинотерапия (режим многократных инъекций инсулина): схема

сочетания базального инсулина и многократных инъекций пранд течение суток реже рекомендуетсяД для2типабольных.Сопряжена с высоки риском гипогликемических реакций, нарастанием массы тела, т дополнительного обучения, систематического мониторинга и же рекомендаций по питанию и физической активности.

Показания для интенсификации инсу-линотерапии при СД 2 типа:

■отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на пред режиме инсулинотерапии в-6течениемес; 3

■дальнейшее титрование дозы в одной инъекции-за большойграничено из однократной дозы (увеличение рискапогликемразвитияи); г

■режим питания предполагает необходимость интенсификации и

Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Индивидуально следует учитывать показания, противопоказания инструкциях конкретных сахароснижрепарающихтов, почередность назначен сахароснижающих препаратов не регламентируется-6.15). (табл. 6.12

Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов

■ПСМ + глинид.

■аГПП-1 + иДПП-4.

■Два ПСМ + ТЗД + инсулин8.

■Инсулин короткого действия-4, ли+ агонистиДПП рецепторов-1, илиГПП-нид,гли или ПСМ (табл. 6.13).

Таблица 6.12. Комбинации сахароснижающих препаратов

Примечание. + - рациональная комбинация;- нерациональнаяНР комбинация; * исключением подтвержденных случаев выраженнойентноинсулинорезисти;** не внесена в инструкцию; # включая аналоги инсулина.

537

Источник KingMed.info

Таблица 6.13. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии п

Примечание1 Кроме. нерациональных комбинаций.

8 За исключением подтвержденных случаев выраженной ИР.

Таблица 6.14. Персонализация выбора сахароснижающих препаратов

Источник KingMed.info

Источник KingMed.info

* Дополнительно перед физическими нагрузками и после них, при гипогликемию и после ее лечения, при сопутствующих заболева какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружа вождение транспортногоилисредствауправление сложными механизмами).

При наличии признаков хронических осложнений СД, присоединеих заболеваний, появлениинительныхдопол факторов риска вопрос о частот обследований решается индивидуально.

Гипотиреоз

Гипотиреозклинический синдром, обусловленный недостатком тиреоид гормонов в сыворотке крови или стойким ослаблением действия органы-мишени.

Эпидемиология и классификация

По степени выраженности клинических и лабораторных признако различаютманифестный исубклинический гипотиреозМанифестный. гипотиреоз предполагает наличие клинической картины и следующие измене анализах: повышение уровня ТТГ при сниженной концентрации свТ4. Субклинический гипотиреоз характеризуется изменениемраторныхтолько анализов с повышением ТТГ при нормальном4. уровне свТ

Распространенность манифестного гипотиреоза в популяции сос 2%, но в некоторых возрастных группах-8%может.Примернодостигатьу каждого6 50-го человека на земле выявляетсяижениефункциисн ЩЖ. Это преимуществ

540