5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

на прием пищи) секреции инсулина в силу неадекватной чувств стимулирующимсигналам, а в дальнейшем- и вторая фаза отсроченного секреторного ответа. В результате первоначально повышенная начинает снижаться и со временем приводит к относительному дефициту инсулина, критическому нарушениюолизмауглметабводов и развити стойкой гипергликемии.

В настоящее время представление о патогенезе СД 2 типа суще и представляет более 11 звеньев (рис. 6.3, см. цв. вклейку) внимание уделяется нарушению эффектовтиновсемействаинкре кишечных гормонов, из которых наиболее изученными -являютсявисимый глюкозоза инсулинотропный полипептидглюкагоноподобный-1 пептид(ГПП-1), обладающие как инсулинотропным, так и глюкагонотропным эффектами. Хоро почечных отклонений, характерных для СД, затрагивающих измене фильтрационной, реабсорбционной, секреторной, метаболическо глюконеогенеза и способности утилизировать глюкозу. Описаны механизмы регуляции углеводного метаболизмаоведения,пищевогороль п гипофиза в регуляции гормональных и рецепторных нарушений, 2 типа.

Клиническая картина

Течение СД 2 типа многообразно и зависит от скорости сниженклеток островков поджелудочной железы,тветствующуючто отражаетдинамикусоо гликемических показателей. Ранние этапы, затрагивающие выпа пульсовой волны и снижение острой (первой) фазы секреции ин выявляются на преддиабетических стадиях,НГН и/илиНТГтаких. Потерякак около 50% функциональной массы-клеточныхβ структур сопровождается резким как первой, так и второй фазы-го ответа,инсулиновочто характерно для вы гипергликемии и явного СД 2 типа (рис. 6.4, см. цв. вклейку фундаментальных исследпованийследних лет, многие из этих дефектов потенциально обратимы в-летнеготечение стажа5 СД при соответствующем вмешательстве.

Клинические симптомы СД 2 типа неспецифичны и разнообразны.

Типичные симптомы СД 2 типа стертые, складываются из клиническихений проявлИР, относительной/абсолютной недостаточности инсулина и обуслов синдрома гипергликемии. Наиболее часто пациенты отмечают та полиурия (осмотический диурез вследствие глюкозурии), повыш слабость и сонливость,худениепо(реже), с возможным развитием ткане дегидратации и гемоконцентрации, развитием метаболических о (увеличение содержания ХС, ТГ, свободных жирных кислот и т. кетоацидоза. Нередко-компенсированныху де пациентовпасотмечаютсяСД 2 ти склонность к гнойным инфекциям кожи или инфекциям мочеполов пародонтоз и т.п.

Однако следует помнить,СД 2чтотипа характернодля длительное бессимптом течение, типичные симптомы появляются значительно позже, че диагностические титры повышенной глюкозы крови. У подавляюще СД 2 типа болезнь выявляется случайно или при плановых дисп обследованиях, в среднем-5 летспустямомента3 дебюта диабета. В св больных уже с момента установления диагноза может быть обоснованная потребность в интенсивной комбинированной медикаментозной т инсулина. Длительная хроническая гипергликемия на фоне отсу своевременной адекватной терапии способствует развитию прод

521

Источник KingMed.info

хронических осложнений, особенно со ст-сосудистойронысердечносистемы, которые составляют ведущую причину преждевременной летально

Необходимо подчеркнуть, что более 85% больных имеют множест риска, к которым относятся избыточнаяожирение,масса телаАГи -атерогенная дислипидемия, которые значительно опережают развитие СД. Вв присоединение гипергликемического фактора вносит весомый вк и ускоренную прогрессию атеросклеротических заболеваний, по сосудов нижних конечностей. В силу естественной (натуральной заболевания пациентам требуются систематический мониторинг метаболических показателей и особенно уровней HbA1c с целью интенсификации лечения и адаптацкизменяющилеченимся потребностям.

СД 2 типа

1.Составляет-90%80общего числа случаев СД. Характернонарастаниепостепен гипергликемии и других метаболических отклонений, множестве кардиоваскулярные факторы риска, предиабетические стадиииод и невыявленного заболевания.

2.Развивается в большинстве случаев на фоне избыточного веса 20-30% может иметь уместохудых.

3.Возраст начала заболеваниястарше 35 лет, имеет место тенденция к «омоложению» заболевания.

4.Наследственность по СД отягощена.

5.Клиническая картина гипергликемии смазанная, неспецифична, выражена умеренно.

6.Кетоацидоз наблюдается крайне редко, даже в дебюте.

7.На момент установления диагноза содержание инсулина в плаз нормальное повышенноеили (г-ринсулинемия)пе .

8.Чувствительность инсулиновых рецепторов снижена.

9.Аутоантитела-клеткамβ отсутствуют.

10.При своевременном выявлении хорошая реакция - на пероральны хароснижающие препараты (ПСП) в течение длительного времени

Диагностика

Алгоритм диагностики сахарного диабета

Поскольку СД 2 типа длительно протекает бессимптомно, реком выполнениескрининговых исследований (гликемия натощак или ПГТТ). Прове скрининга показано каждые 3 года всем лицам наличиистарше 45 лет, указанных ниже факторов риска развития СД 2 типа скрининг р проводить каждый год.

Группа повышенного риска развития СД 2 типа:

■ избыточный вес или ожирение (ИМТ2 или ≥3025 2);кг/м

■ОТ >80 см у женщин и >94 см у мужчин;

■низкая физическая активность;

■СД у родителей или сибсов;

■ранее выявленные нарушения углеводногоНГН илиобменаНТГ;

522

Источник KingMed.info

■ГСД в анамнезе;

■рождение ребенка с массой тела >4 кг;

■АГ (≥140/90 мм рт.ст.);

■ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) или>1,7концентрацияммоль/л (150ТГ мг/дл

■синдром поликистозных яичников;

■заболевание сердечно-сосудистой системы на фоне атеросклероза;

■возраст ≥45 лет.

Показано проведение ПГТТ, если результат однократного измер натощак составляет-6,9 5,6ммоль/л-125(100мг/дл) или когда при гликемии <5,6 ммоль/л (100 мг/дл) имеется обоснованное подозрение на

Пероральный глюкозотолерантный тест

ПГТТ используется для диагностики СД 2 типа или НТГ, его сле спустя-148 ч после последнегопищиприемау отдохнувшего и выспавшегося пациента, в течение 3 дней употребляющего обычную диету с н содержанием углеводов. Перед проведением теста следует уточ пациент лекарственные препараты, которые могут повышать гли тиазидные диуретики, некоторые-АБи др.).β

Сначала определяют уровень глюкозы плазмы натощак,- потом па

ет 75 г раствор глюкозы и через 120 мин после его приема вн глюкозы плазмы (после нагрузки глюкозой)о. обращатьЧрезвычайновниманиеважн на среду, в которой определяли уровень гликемии (капиллярна венозная кровь плазма венозной крови и т.д.), поскольку диа значения для глюкозы существенно разнятся. Так, нормальнаяы в плазме венозной крови через 120 мин <7,8 ммоль/л (140 мг/

Не следует проводить диагностику гипергликемических состоян фазы другого заболевания (например, инфекции или ОКС), непо травм или операций или вользованвремя ияспЛС, которые могут повыша гликемию (ГК, тиазидные диуретики,β-АБ).некоторые

Диагностические критерии СД 2 типа (табл. 6.4).

Таблица 6.4. Диагностические критерии СД-2013)(ВОЗ, 1999

Диагностика проводится на основании лабораторных определени Диагноз сахарный диабет (СД)твердитьследует повторнымпод определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомнен острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптом

1Возможно использование сыворотки крови.

2При наличии классических симптомовпергликемииги.

В2011 г. ВОЗ одобрила возможность определения уровня HbA1c

Вкачестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1 крайневажно, чтобы определение HbA1c было выполнено с использов

523

Источник KingMed.info

сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin S Program (NGSP) или International Federation of Clinical Che стандартизованного в соответствии с референсмизначеныиями, принятыми в

Diabetes

Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровеньдо HbA1c 6,0%.

Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень-6,4%HbA1cсампо6,0себе не позволя ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагнос уровню глюкозы крови. В случае отсутствияройметаболическойсимптомов ост декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании дв находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды опре или однократное определение HbA1c + однократное определение крови.

Требования к формулировке диагноза

СД 2 типа.

■СД 2 типа.

■Диабетические микроангиопатии:

-ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глаз

-состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного проводились) от... года;

-нефропатияуказать( стадию ХБП и альбуминурии).

■Диабетическая нейропатияформу)(указать.

■Синдром диабетической стопыформ(указать).

■Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию).

■Диабетические макроангиопатии:

-ИБС (указать форму);

-цереброваскулярные заболевания (указать, какие);

-заболевания артерий нижних конечностей (указать критическу

■ Сопутствующие заболевания, в том числе:

-ожирение (указать степень);

-АГ (указать степень, риск сердечнососудистых осложнений);

-дислипидемия;

-ХСН (указать ФК);

-НАЖБП (указать форму).

Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Т определяется наличием осложнений, характеристика которых ук диагнозеВажно. ! В связи с введением индивидуализированных целей понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формул пациентов с СД нецелесообразны. После полной формулировки д указать индивидуальный целевой уровень гликемического контр

Дополнительные методы исследования Лабораторные исследования.

524

Источник KingMed.info

1.Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) - используется для оценки метаболической компенсации СД, отражает среднюю гликемию в перед определением. Стоит принять во внимание другие состоя результатли затрудняющие его интерпретациюгемоглобинопатии, анемии различного генеза, состояние после переливания эритроцитарн гипертриглицеридемию, -гипербилирубинемию, почечную недостаточность, салицилатов в больших дозировках, использованиепаратов,стимулирующихпре эритропоэз, беременность.

2.Концентрация фруктозамина - отражает среднюю гликемию в течение посл нед (период полураспада альбумина), определяется редко, нап HbA1c недостоверен или когда необходимаочнаяоценкакраткосркомпенсации гликемии (например, у беременных).

3.АТ к островковым клеткам - определяют для исключения аутоиммунной эт СД:

а)к декарбоксилазе глютаминовой(anti-GAD65);кислоты

б)к тирозинфосфатазам(IA-2, IA-2β);

в)к эндогенномуулинуинс(IAA);

г)АТ к транспортеру(Zn8);цинка

д)к разным цитоплазматическим-клетокантигенам(ICA; называютβ также АТ к клеткам островков Лангерганса),определяютсявсе реже-заизнизкой специфичнос

4. Кетоновые тела в моче или их повышеннаяацияконцентрв сыворотке.

Терапевтические цели при сахарном диабете 2 типа

Выбор индивидуальной гликемической цели лечения

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста паци продолжительности жизни, функциональной зависимости,- наличи росклеротических ССЗ и риска тяжелой гипогликемии. Для боль пациентов с СД 2 типа адекватным является целевой уровень H (табл. 6.4).

Следует учитывать, что биологический и паспортный возраст ч поэтому опрениядел молодого, среднего и пожилого возраста отно условны. В то же время существует«ожидаемойпонятиепродолжительности жи которая в большей степени, чем возраст, позволяет определит пациента и клиническую значимостьунегоразвитияосложнений. Следует уче даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни м достаточно высокой, и в этих случаях не следует допускать з индивидуальных целей лечения.

Таблица 6.5. Алгоритм индивидуализированногоцелейвыбортерапии по1, 2 HbA1c

Источник KingMed.info

При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

1Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и женщинам.

2Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до

3ИБС (ИМ вамнезе,ан шунтирование/стентирование КА, стенокардия мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий ни симптоматикой).

4Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: гипогликемия в анамнезе,мптомнаябессигипогликемия, большая продолжи СД, ХБП -5,С3 деменция.

Функциональные категории пожилых больных сахарным диабетом

Пациенты пожилого и старческого возраста могут значительно друга по уровню функциональной активности,еризующейхарналичие и степе зависимости от посторонней помощи (табл. 6.6; 6.7).

1. Категория пациентов: функционально независимые.

Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении меро повседневной активности или нуждаются омвнейобъемев минимальн(например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне прив

Таблица 6.6. Целевые уровни показателей липидного обмена

1 Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л2 Пациенты× 38,6 с= мг/дл. атеросклеротическими ССЗ или с ПУ или с большими факторами риск выраженная гиперхолестеринемия, выражен3 Или снаяижениеАΓ). ХС ЛПНП на 50% и более от исходного уровня при отсутствии достижения ц

Таблица 6.7. Целевые уровни показателейальногоартеридавления

* Нижняя граница целевых показателей АД относится к лицам н терапии.

2. Категория пациентов: функционально зависимые.

Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в е активности по причине ухудшения их функционального статуса. более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высо госпитализаций. Отдельного рассмотренияуютдве подгруппытреб пациентов- с синдромом старческой астении и с деменцией.

526

Источник KingMed.info

Подкатегория А: старческая астенияассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются повыш утомляемость, непреднамереннаяа, потеряснижениев смобильности и мыше силы. В основе развития старческой астениивозраслежитсаркопения ассоцииров-наня мышечная атрофия.

Подкатегория В: деменция. Пациенты с деменцией имеют тяжелые нару когнитивных функцийпамяти, мышления,ния,внимаориентации во времени и пространстве и т.д., что приводит к постепенной потере спос самообслуживанию и зачастую сопровождается развитием поведе психических нарушений. При этом в физическом отношении паци могут осатьсяав длительное время достаточно сохранными.

3. Категория пациентов: завершающий этап жизни.

Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

Лечение

Общие принципы.

1.Обучение пациентов, которое является обязательным для успе

2.Немедикаментозное лечениездоровый образ жизни, включающий в себ здоровое питание, направленное на снижение веса, регулярную активность, отказ от употребления алкоголя и курения табака оптимальном режиме сна и избегание. стресса

3.Медикаментозная терапия- перо-ральные или инъекционныепротиво диабетические лекарственные препараты, фиксированные комбин

4.Многофакторное управление - включаетСД2 типамодификацию факторов ри ССЗ, особенно контроль АД и нарушенийгообменалипидно.

5.Лечение осложнений заболеванияОбучение. .

1.Обучение пациентов является таким же важным, как диета, и фармакотерапия.

2.Цель: выработка у больного поведения, которое обеспечило б при групповом лечении;обучение использованию устройств для введени мониторинга гликемии.

3.При СД осуществляется индивидуальное и коллективное обучен параллельно. Занятия в группе являются более эффективными, индивидуальные, полезны таке называемыгруппыподдержки. Индивидуально обучение позволяет подойти к индивидуальным целям лечения, специфические проблемы отдельных пациентов; является необхо ситуациях, в случае редко используемых методов лечения (нап индивидуальные инсулиновые помпы), у больных после бариатриче диализных больных. Больных СД 2 типа от начала заболевания к его прогрессирующему течению, нуждающемуся в постепенных лечения.

4.Повторяйте обучениепостояннои контролируйте его эффективностьне только знания больного, но, прежде всего, насколько он справляется самостоятельно.

Диетотерапия

Всех пациентов с СД 2 типа необходимо обучать общим принцип жизни, включающегоиональноерац питание и оптимальную физическую н

527

Источник KingMed.info

которые следует адаптировать к потребностям и предпочтениям пациентов.

Питание должно быть низкокалорийным, сбалансированным, дробным, регулярным.

■Питание должно быть частью терапевтическогопланаспособствовать достижению метаболических целей при любом варианте - медикаме роснижающей терапии. В то же время, поскольку питание являе составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на ка формированииекомендацийр пониюпитадолжны учитываться персональные предпочтения. В целом речь идет не о жестких диетических ог трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном питания, отвечающего актуальнымкимтерапевтичесцелям.

■Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекоменд калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела положительный эффект в отношении гликемического контроля, л особенно в раннперийод заболевания. Достижение снижения массы т эффективно при одновременном применении физических нагрузок программ.

■Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодани

■Идеального процентного иясоотношенкалорий из белков, жиров и углев всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются актуального образца питания и метаболических целей. Как пра снижения массы тела может быть максимальноежировогранич(преждениевсего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере по порции)- продуктов, состоящих преимущественно из сложных углев и белков; неограниченное потреблениепродуктов с минимальной калорийно основном богатых водой и клетчаткой овощей).

■Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего г контроля. Если пациент с СД 2 типа получает инсулин коротко оптимальным подходом является обучение подсчетуемеуглеводов«хлебных п единиц». В других случаях может быть достаточно практически оценки.

■С точки зрения общего здоровья следует рекомендовать потре составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в проти источникам углеводов, содержащимдополнительно насыщенные или трансжи сахара или натрий. Важно также включать в рационипродукты, полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные мас

■Не доказана польза от употребленияов витаминовдепрепарат(в отсутств признаков авитаминоза),сидантов,антиокмикроэлементов, -алиботакже каких пищевых добавок растительного происхождения при СД.

■Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменит

■Употребление алкогольныхвозможнонапитковв количестве не более 1 у единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки ( отсутствии панкреатита, выраженной нейропатцеридемии,- г пертригли алкогольной зависимости. Одна условная единицагэтансоответствуела,или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г п алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроче которые получают секретагоги и инсулин. Необходимы обучение контрользнаний о профилактике гипогликемийКачественный состав. пищи (макрону-

528

Источник KingMed.info

триенты).

■Углеводы - не следует строго придерживаться принципа потреблен всех процента углеводов в диете, так как отсутствуют исчерп данные, позволяющиечертитьо оптимальное значение для всех больны рекомендовано индивидуальное планирование диеты, в том числ степени физической активности, а также от пищевых предпочте потребляемых углеводных продуктов. Обычно углеводыять≈50%должны с энергетической потребности. У лиц с очень высокой физическо энергетическая потребность повышена, в то же время у лиц с активностью потребление калорий углеводисхожденияого можетпро быть ниже. Гликемический индексэто показатель, который позволяет классифици пищевые продукты, содержащие углеводы, в зависимости от их постпрандиальную гликемию-ческий(гликемииндекс тем выше, чем выше вл гликемию). Следует рекомендовать продукты,иеуглеводысодержащнизким гликемическим индексом (<55), в том числе прежде-вы злаквсеговыцель продукты, и в то же время практически полностью исключить и углеводы, которые очень быстро всасываются и вызывают выраж трудно контролируемое постпрандиальное повышение гликемии. Г индекс имеет меньшее значение при выборе овощей и фруктов, углеводов. Содержание клетчатки в диете должно-50 г/сутсоставлять(или-25 г15 2 на 1000 ккал). Можноь применятподсластители в дозах, рекомендованных производителями, но пищевой сахар (сахарозу) запрещается за

■Белок - 15-20% общей энергетической ценности- 1,5 диетыг/кг массы(1 тела в сутки); у пациентов с СД 2 типа и с избыточнойможет состмавлятьссой-30%тела20 калорийности редукционной диеты (не применять у пациентов с нефропатией). Максимальное содержание белка для пациентов с 0,8-1 г/кг массы тела, у -беременных1,3г/кг массы тела, а у лихорадящих реконвалесцентдов1 г/кг массы тела. Предпочтение отдается ра белкам, а также рыбе и птице.

■Жиры - 30 - 35% общей энергетической ценности диеты, с ограниче насыщенных жиров; потребление ХС следует ограничить ут,до <300 если ХС-ЛПНП ≥2,6 ммоль/л (100 мг/дл)].

■ Поваренная соль - до 5 г/сут.

■ Витамины и микроэлементы - показания к применению отсутствуют, если развивается их дефицит, за исключением заместительной терап (согласно рекомендациямяциидля впопулце ом), а для бе- пременныхиема фолиевой кислоты.

Физическая нагрузка

Учитывая огромную пользу для пациентов с СД, физические наг незаменимой частью лечения; они должны быть регулярными и а возможностям пациента,одитьсяпровпо крайней мере-3 каждыедня, 2лучше все ежедневно.

1. Рекомендации по физической активности.

■Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает ко углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тел выраженность ИР и степень висцерального ожирения, способствуе дислипидемии, повышению сердечнососудистой тренированности.

■Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом осложнений СД, сопутствующих заболеваний,ереносимостиа также. п

529

Источник KingMed.info

■Рекомендуются аэробные физические упражнения продолж60 мин,тельн предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Сумм продолжительностьне менее 150 мин в неделю.

■Противопоказания и меры предосторожности- в целомтакие же, как для физической активности при СД 1 типа, определяются наличием сопутствующих заболеваний.

■Дополнительные факторы, ограничивающие физическую активнос ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.

■Риск ИБСребует обязательного проведения ЭКГнагрузочных(попоказаниям проб и т. д.) перед началом программы физической активности

2. Принципы безопасного осуществления физической нагрузки при СД 2 типа.

■Систематическая физическая нагрузка являетсяазовых методоводнимиз б коррекции гипергликемии при СД 2 типа силу улучшения утилиз тканями, уменьшения массы тела и снижения периферической ре к инсулину.

■Риск гипогликемии на фоне физической активности у больных диетой и пероральными ПСП (кроме препаратов сульфонилмочеви (лица с избыточным весом и ожирением должны избегать потреб дополнительных углеводов во время нагрузки). У больных СД 2 инсулин или препараты сульфонилмочевины, длительно стимулирующие секр инсулина, ФА может вызвать гипогликемию. В таких случаях тр дозы препаратов лечения или профилактический прием углеводс

■Если уровень гликемии составляет >13,0 ммоль/л,е интенсивн рекомендуются, а если >16,7 ммоль/л (300 мг/дл), больной до помощи тест-полоски кетоновые тела в моче и в случае обнаружени избегать нагрузки (интенсивная нагрузка может вызвать или р гипергликемию и кетоз).

Фармакологическое лечение

1. Старые, «классические», «традиционные» противодиабетические препараты (см. табл. 6.8).ПроизводныеА. сульфонилмочевины (ПСМ) глибенкламид, гликлазид, гли-

мепирид, гликвидон), динамика HbA1c 1,0-2,0%, стимулируют-клеткиβ поджелудочной железы к увеличению секреции инсулина путем связывания с ре калий ATФ зависимые-каналыСа клеточной мембраны-клеток,β характеризуются быстрым и мощным гипогликемизирующим действием, чаще большо продолжительностью действия. Однако ПСМ вызывают высокий риск гипогликемических реакций, может происходить развитие резис эффекту, способствуют прибавке массы тела,-тропныхне имеютэффектовплейо. Противопоказаны при почечной (кроме гликлазида,-пирид гликвидона)глиме и печеночной недостаточности, кетоацидозе, беременности и лак

Б.Производные бигуанидов (метформин), динамика HbA1c 1,0-2,0%, ингибирует печеночную продукцию глюкозы, увеличивает анаэробный метабо повышает чувствительностк инсулину, способствует стабилизации ве липидного профиля и снижению АД. Доказана-лярнаякардиоваскупротекция на фо его применения, снижает риск ИМ у пациентов с СД 2 типа и о годы описаны кишечные эффекты метформинамикробиоту, всасывание макронутриен-тов в ЖКТ, на выработку инкретиновых-1) гормоновидр. (ГПП Характеризуется низким риском гипогликемии, доступен в фикс комбинациях с ПСМ, ингибиторами дипептидилпептидазы-4), ингибиторамиIV (иДП

530