5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

состояния, как ожирение, АГ, нарушение липидного обмена (ги низкий уровень ХСжироваяЛПВП), дистрофия печени, клинические проя атеросклероза и т.д.

К основным факторам риска развития СД 2 типа и, соответственно, предиабета, относятся:

■возраст >45 лет;

■избыточная масса тела и ожирение2)7;(ИМТ >25 кг/м

■семейный анамнез СДители(родили сибсы с СД 2 типа);

■привычно низкая физическая активность;

■нарушенная гликемия натощак (НГН) или нарушенная толерантн анамнезе;

■гестационный сахарный диабет (ГСД) или рождение крупного п

■ АГ (>140/90 ммт. ртили.с медикаментозная антигипертензивная тера

■ХС ЛПВП <0,9 ммоль/л и/или уровень ТГ >2,82 ммоль/л;

■синдром поликистозных яичников;

■наличие ССЗ.

При наличии перечисленных факторов риска необходим регулярн состояния углеводного обмена.

Ключевой детерминантой развития нарушений углеводного обмен являетсяотносительный дефицит инсулина, в развитии которого принимают участие два основных фактора: ИР и секреторный-клеток поджелудочнойефектβ железы. Этиологическую -рольгрессированиипро относительного дефицита инсулина играет множество факторов, в том числе генетическа предрасположенность, резистентность к инсулину, алиментарны связанные с неправильным гиперкалорийным питанием, глюкозот липотоксичность,рушениеа выработки и дейс-тиноввия.инкКроме того, в последнее время большое внимание уделяется особенностям мик и ее роли в развитии ранних нарушений углеводного обмена.

Инсулинозависимая утилизация глюкозы снижается иприожиренияпрогресс. ИР развивается на фоне накопления большого количества липид увеличения их размеров. Также выявлена прямая зависимость м развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью И Снижение эффектов инсулина в гепатоцитах, жировой и - мышечной тка

7 Применимо к лицам европеоидной расы.

ни, связанное с ИР тканей, сопровождается сначала гиперфунк последующем недостаточнос-клетокью βи снижением секреторного ответ также способствует перманентномулиполизуклеток висцеральной жировой высвобождению обильных концентраций свободных жирных кислот наводняют печень, поджелудочную железу, скелетную мускулату нарушая их метаболизм, оказывая липотоксичноекидейвыствокие. Хро концентрации свободных жирных кислот и ТГ в кровотоке, в ор представляют собой более доступный источник энергии по срав которая плохо поглощается тканями в силу ИР. В результате у переключаетсянажировой, еще больше затрудняя утилизацию глюко

511

Источник KingMed.info

активизируется липогенез, в основном ЛПНП, -болеегатыхплотныхТГ, а пои мелких частиц, легко проникающих-нуючермезмбразальнуэндотелиальных клеток, стимулируя образованиевенныхмножатестросклеротических бляшек Свободные жирные кислоты самостоятельно стимулируют секреци способствуя ускоренному истощению-клеток, прогрессииβ СД 2 типа и его осложнений, связанных с гипергликемией.

Потеря адекватной секрецииодинсулинаиз мых ранних обнаруживаемы дефектов у лиц, предрасположенных к развитию СД 2 типа. Сек β-клеток при предиабете характеризуется замедлением «ранней» в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови-я(быстрая). В результатефаза секреции, которая обеспечивается путем опорожнения везикул инсулином, фактически устраняется,- (медленная)2 фаза секреции осуществляется постоянно в тоническом режиме, в ответ на хр гипергликемию. ьтатеВрезулописанных изменений у пациентов развив состояние гиперинсулинемии, хотя уровень гликемии на фоне И нормы, несмотря на избыточную секрецию инсулина-. Таким обра ринсулинемия является компенсаответорнымдля предотвращения гипергликемии, когда периферические ткани не могут восприни из-за состояний, вызванных ожирением.

С прогрессированием состояния хроническая гиперинсулинемия самостоятельно усугублять исходные проблемы, онаиюспособству чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а -также по цепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина. У лиц нарушениями углеводного обмена снижаются активность- и колич транспортеров глюкозы на уровненыхи мышечжировых клеток-4).(GLUTИмеющиеся нарушения пострецепторных механизмов передачи инсулинового с прогрессирующим снижением выработки инсулина -иклетокв силу ист приводят к повышению глюкозы до значений, соответствующих[7,8-11,0 ммоль/л Н после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г прогрессирующей ИР гепатоцитов и портальной-мии гиперинсулинепроисходит гиперпродукция глюкозы печенью, приводящая к развитию гипер (НГН 6,1-6,9 ммоль/л).

Классификация

Согласно определению ВОЗ, к ранним нарушениям углеводного обмена (предиабет) относятся:

■НГН - нарушение углеводного обмена, характеризующееся повыше плазмы натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л;

■НТГ - нарушение углевобмена,дного характеризующееся значениями гл плазмы после ПГТТ от 7,8 до 11,0 ммоль/л;

■также может иметь место сочетание НТГ + НГН.

Клиническая картина

В большинстве случаев предиабет выявляют случайно, в рамках

диспансерных обследованийния,населеобращения по поводу другого заб или прицельного обследования пациентов для подтверждения/ис нарушений углеводного обмена, прежде всего СД 2 типа. Важне ранних нарушений углеводного обменаотсутстявиеляетсяспецифической клинической симптоматики, что в основном объясняется запуском комп

512

Источник KingMed.info

защитных механизмов, таких, например, как выведение избыточ сохранение энергообеспечения органови др. и тканей

В редких случаях пациенты могутжалобыпредъявлятьна снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, худшее заживлени дефектов и т.д. В большинстве случаев на первый план выходя тела или ожирение, АГ и патология-сосудистойсердечносистемы.

На фоне имеющейся ИРотмечатьсямогут и другие заболевания,- синдром стозных яичников, выраженные клинические проявления НАЖБП, артрита, ГУ.

При осмотре у пациентов с предиабетом обычно отмечается уве 80 см у женщин и более 94 см пределениеумужчин), жировойрас массы имеет преимущественно на туловище с относительным снижением в обл бедер.

Диагностика

Так как ранние нарушения углеводного обмена не сопровождают проявлениями, с целью своевременного выявлениязначение важноимеет регулярное проведение мероприятий по скринингу нарушений уг качестве скрининговых методов исследования рекомендуетсяглюкозы из

плазмы натощак илиПГТТ с 75 г глюкозы (табл. 6.1).

Диагноз «предиабет» ставят:

■ при уровнеглюкозы плазмы натощак 6,1-6,9 ммоль/л;

■ и/или если диапазонглюкозы плазмы после ПГТТ составляет 7,8- 11,0 ммоль/л;

■ при значенияхHbA1с 5,7-6,4%.

Проведение скрининга показано каждые 3 года всем лицам стар факторов риска)6.2)(табл. .

Скрининг рекомендуется проводить чаще при наличии следующих развития СД 2 типа:

■ ИМТ более 25 и/иликг/м ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у

■семейного анамнеза по СД 2 типа;

■малоподвижного образа жизни;

■начальныхрушенийна углеводного обмена по данным предыдущих и

■ГСД или рождение крупного плода (более 4 кг) в анамнезе;

■ХС ЛПВП менее 0,9 ммоль/л;

■ТГ более 2,8 ммоль/л;

■синдром поликистозных яичников;

■НАЖБП;

■АГ.

ПГТТ не проводится на фоне:

■острого заболевания;

■кратковременного приема препаратов, повышающих уровеньгли реоидные гормоны, тиазиды и т.д.). Кроме того, при предиабе

513

Источник KingMed.info

отмечаютсяатерогенные дислипидемии с повышением уровня ТГ и относите снижением уровняПВП,ХС ЛГУ,нарушение фибринолитических свойств крови.

Таблица 6.1. Диагностические критерии нарушений углеводного обмен диабета (Всемирная организация здравоохранения,-2006) 1999

Основными методами коррекции ранних нарушений углеводного о изменение образа жизни и применение антигипергликемических

Немедикаментозное лечение - важнейшая часть ведения пациента- с ран

ними нарушениями углеводногоОсновныебменамеры. немедикаментозного лечения можно охарактеризовать как ведение здоровогопитание,образа направленное на снижение веса или поддержание нормальной ма (индивидуальный план питания), отказ от курения и избыточно алкоголя, а также дозированные физические нагрузки. Пациента массой тела необходимо уменьшение суточной калорийности пищ расширение физической активности. Первоочередная- стойкое уменьшениецельмассы тела на 5-10%. На настоящий момент установл- единственное, что действите

приводит к уменьшению массыэто созданиетела суточного дефицита эне есть преобладание расхода энергии над ее поступлением. Сниж 5-10% в течение-12 мес6 (оптимальным снижениемтается-4счи2кг, но не более в месяц) сопровождается достоверным уменьшением риска для з осуществимо для большинства больных.

Общие принципы построения рационального питания.

■Дробное пита- ниеменее 3 основных приемов пищикусовив2деньпере. Суточный рацион должен покрывать потребности организмаво в и микронутриентах с сохранением принципов адекватного соотн жиров и углеводов.

■В углеводном компоненте питания желательно преобладаниеводов,с сл низким гликемическим индексом, максимальное ограничение про углеводов.

514

Источник KingMed.info

■ Основу потребляемых жиров должны составлять- и мононенасыщенныеполи жирные кислоты, рекомендовано ограничение потребления жиров происхождения.

■В белковом компоненте питания желательно преобладание нежир молока, кисломолочных продуктов и творога, мяса.

■Рекомендовано употребление не менее 5 порций овощей и фрук

■Рекомендовано увеличение потребления клетчаткиокон/1000до 14 г вол килокалорий в сутки или около 25 г/сут для взрослых женщин взрослых мужчин.

■С целью контроля АГ и ее профилактики рекомендовано ограни соли.

Очень низкокалорийные диеты не рекомендуются, а голоданиеано,так п как дают кратковременный результат и могут быть небезопасны стандартного плана питания, который работает универсально д ожирением или предиабетом. Для того чтобы быть эффективным, быть индивидуальноанированноспл для каждого пациента на основе ег целей, гастрономических и культурных предпочтений, особенно активности (табл. 6.3).

Несмотря на огромное разнообразие, «идеальной» модели питан момент не существует.миРешфающикторами в выборе терапевтического являются желание и возможности пациента соблюдать врачебные Существенными факторами могут быть доступность пищи, предпо культура, религия, убеждения. Из наиболееастипростыхизменениямер в обл питания следует выделить дробность и разнообразие в соответ индивидуальными порциями в рамках здорового пищевого шаблон термическую обработку пищевых продуктов. Именно так можно р успех в долгосрочномии ведепациентов с предиабетом.

Физические нагрузки являются важным компонентом рекомендаций по изм образа жизни. На этапе снижения массы тела они дополняют ре калорийности диету и позволяют стимулировать метаболизм, ул энергетический баланс, продлевать и повышать эффективность пище ограничений. Под влиянием нагрузок умереннойулучшаетсяинтенсивности

чувствительность к действию инсулина, снижается уровень ТГ и возрастает ХС ЛПВП, повышаются функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной

систем. Рекомендуется регулярная физическая активность умеренн (быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы) длительностью день, максимально часто в неделю (совокупно не менее 150 ми

Таблица 6.3. Наиболее изученные и признанные варианты питания

Источник KingMed.info

Рекомендации по физической нагрузке.

■Минимально необходимыми следует считать 30 мин умеренной ф нагрузки (аэробной изотонической) 5 дней в неделю.

■Для лиц с предиабетом необходимо заниматьсякойумеренной физи активностью-6045мин в день, для того чтобы избежать прогрессии ассоциированных состояний.

■Людям, достигшим эффективной динамики массы тела, следует физическую активность-90 миндо60в день для поддержания результата

■Под фическойз активностью подразумевается ходьба, катание н подъем по лестнице, структурированные упражнения.

■Рекомендованный уровень физической нагрузки может быть дос подход или за несколько подходов по 10 мин иизометрическиеболее. ■ Анаэр упражнения можно с осторожностью добавлять после исключения заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при условии необходимого количества аэробных нагрузок. Каждый из компон изменения образани ж(издиета, и физическая активность) может в различные факторы риска, в том числе и на метаболические на конечном счете приводит не только к улучшению показателей у и к общему снижению -сосудистогоердечно риска.

К негативным сторонам программ по изменению образа жизни от достаточной мотивации у пациентов, низкая приверженность к лечения, неспособность большинства пациентов к пожизненному принципов здорового образав связижизни,с чем имеется необходимость использовании, наряду с немедикаменнымиметодамиз профилактики СД 2 т фармацевтических препаратов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение ранних нарушений углеводного обмена отсутствиистаточногодо эффекта от немедикаментозных мероприяти степени риска развития СД 2 типа и/или атеросклероза.

Была проведена целая серия исследовательских программ по оц целесообразного и обоснованного пути ведения пациентовм,рамкахс пр которых использовали противодиабетические средства, препара массы тела, антигипертензивные средства и другие.

На сегодняшний день на основании проведенных исследований, современные требования к медикаментознойпрофилактике хронических заболеваний, большинство международных экспертных ассоциаци

516

Источник KingMed.info

рекомендуютметформинна любых стадиях предиабета. Основные иссле эффективноститформинаме у пациентов стомпредиабе- DPP DPPOS. По

результатам исследования DPP, риск развития СД у лиц с пред изменения образа жизни снижался на 58% по сравнению с групп группе приема-форминамет - на 31% сравнениюпо с группой плацебо. В исследовании DPPOS, целью которого была оценка в долгосрочн вмешательств, инициированных в DPP, оценка микрососудистых-патических исходов, факторов риска развития ССЗ, результатыненияв группе а образа жизни имели тенденцию к ухудшению, при относительно результатах в группе приема метформина.

С 2016 г. было одобрено показание по медицинскому применени метформин: профилактика СД 2 типа у пациентов с тельнымипредиабетом факторами риска развитияМетформСД 2 тиноказываетпа. влияние на ключев патогенетический механизм развитиявыраженнуюСД 2 типаИР периферических тканей-мишеней. Таким образом,метформин, восстанавливающийэффекты инсулина преимущественно на уровне печени, подавляет избыто

глюкозы, характерную для СД 2 типа, особенно в состоянии «натощак следовательно, снижает уровни гликемии перед приемами пищи течение дняМетформ. инне оказывает прямого стимулирующего влияния на секрецию инсулина, а со временем ее даже уменьшает, чем и о отсутствие гипогликемических эпизодов при его назначении, в лиц, предопределяя высокую безопасность.

Для метформина характернадозозависимость гипогликемизирующего эффе поэтому важно принимать оптимальную суточную дозировку, кот предиабета в среднем составляет850 мг 2 р/сут.

Такжеметформинобладает способностью снижать всасывание глюкоз кишечнике, а уменьшение-сулгипнермини при длительном применении метформина изменяет пищевое поведение, приводя к уменьшению углеводах, и способствуетиюмассыснижентела.

Большой преференцией применения метформина, в том - числе на диабета, является потенциальная-опротекцияардиу пациентов высокого- с сосудистого риска, которыми следует считать лиц с НТГ и ГНГ

Перед назначением препараедуета убедитьсясл в отсутствии противопо его назначению. В качестве начальной дозы при предиабете це применятьметформин850 мг 1 р/сутя воужинавремв течение-й дели1 терапии.

Со -2й недели терапии рекомендуется увеличить дозу препарата продолжить прием препарата по данной схеме в последующем. С риска развития нежелательных явлений со сторонытьтерапиюЖКТ можнос 500н мг 1 р/сут в течение-й нед ли1 терапии (во время последнего приема последующим увеличением дозы до 850 мг-го2 р/месутяцактерапииконцу1(ри 6.1). Глюкозу плазмы натощак следует контролировать с часто проводить 1 раз вфоне6месотменына препарата или исследования гликозилированного гемоглобина (HbA1c) без отмены препарата СД 2 типа.

517

Источник KingMed.info

Рис. 6.1. Алгоритм назначения метформина при предиабете

В случае хорошей переносимоститныхрядорганизацийэкспер рекомендует рассмотреть также применениеакарбозы. Акарбоза- представитель класса ингибиторов-глюкозидазα (гликоамилазы, сахаразы,- являетсямальтазы)одним из безопасных препаратов, влияющих на постпрандиальную гликеми действия акарбозы заключается в обратимой-глюкозидазблокаде-коамилазы,(глиα сахаразы, мальтазы) в верхнем отделе тонкой кишки. Это прив ферментивногоа расщепленияолигосахаридовполи и всасыванию моносахаридов, вследствие чего предотвращается-альнойразвитие пос гипергликемии и снижается уровень инсулина-15. Обычноднейакарбозупе вые 1 принимают по 50 мг 3посрр/дедствньненнод переили во время еды, затем д постепенно увеличивают до 100 мг 3 р/день с учетом переноси

Побочные эффекты терапии

Среди побочных эффектов метформина самым опасным является-тат- р ацидоза, но риск его развития20минималенраз меньшеосравнениюп с другим бигуанидами, применяемыми ранее. Поэтому необходимо учитыва противопоказания к назначен-минаю метфор(гипоксические состояния: се коронарная, дыхательная, почечная, печеночная недостаточнос алкоголем).

К наиболее частым нежелательным эффектам относятся -проявлен кишечного дискомфорта (метеоризм, тошнота, диарея), которые преходящими. При условии непереносимости препарата, с целью минимизац данных нежелательных явлений,применениевозможно метформина замедленно высвобождения 750 мг 2 таблетки во время ужина (рис. 6.2).

518

Источник KingMed.info

Рис. 6.2. Алгоритм применения метформина пролонгированного дейст предиабете

Кроме того, имеются данные 12о-дефицитнойразв ии Ванемии при длительно применении метформина (более-5 лет),3 в связи с чем при выявлении а фоне длительного приема препарата целесообразно исследовани12 целью решения вопроса о дальнейшей терапии.

Ограничением к применению акарбопрепаратазамогут быть выраженные нежелательные явления со стороны ЖКТ, такие как метеоризм и ограничивающие прием данного препарата. Тактика назначения постепеннымувеличением дозировки необходима для уменьшенияже кишечных симптомов. При расстройствах кишечника, вызванных необходимо более строго соблюдать диету с ограничением угле дозу препарата. Противопоказачениюниями акарбозыназн являются заболе кишечника, сопровождающиеся нарушением всасывания, язвы, ди трещины, стенозы.

Таким образом, коррекция образа жизни остается краеугольным ожирением, предиабетом или СД 2 типа.спосМетодыбствующиелечения, снижению массы тела и/или снижающие ИР, эффективно замедляю предотвращают прогрессию предиабета в СД 2 типа.

Литература

1.IDF. Диабетический атлас. 8-е из-д.2017.

2.Дедов И.И., Шестакова М.В., Гал-стян Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 2.С. 104-112.

3.Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова (8-й выпуск) // Сахарный диабет. 2017. № 1. С. 11; 94-

4.Аметов А.С. и др. Проект клинических рекомендаций «Профилактика развития сахарного диабета 2 типа: роль и место метформина» // Эндокринология. 2017. №

1.С. 1-6.

5.Garber A.J. et. al. AACE/ACE Comrehensive type 2 diabetes management algorithm 2017 // Endocrine Practice. 2017. Vol. 23, N. 2. P. 207-227.

6.DPP Research Group // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 393-403.

519

Источник KingMed.info

7.DPPOS. Lancet Diabetes Endocrinol. Published online September 14. 2015. http: //dx.doi.org./10.1016/S2213-8587(15)00291-0.

8.Chiasson J.L., Josse R.G., Gomis R. et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: The Stop-NIDDM trial // Lancet.2002. Vol. 359. P. 2072-7.

Сахарный диабет 2 типа

Определение и этиопатогенез

Группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующ гипергликемией вследствие дефицита секреции или действия ин указанных факторов. Хроническая гипергликемиясяпри СД сопров повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных орга почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

СД 2 типа представляет собой наиболее распространенное (околохроническое80%), перманентно прогрессирующее, полиэтиологичное заболевание, характеризующееся синдромом гипергликемии, развивающимся в силу множественных патогенетичес

механизмовна фоне генетической предрасположенности (полигенное наследование)

влияния ряда внешнесредовых факторов (висцерального ожирения,ии,гиподинам неправильного питания.д.).

СД 2 типа по праву называют непобежденной неинфекционной эпидемией XXI в., проблемой всех возрастов и всех стран! Как показывают исследования, в силу предшествующей предиабетической стадии и плохой отсроченной выявляемости СД уже в дебюте заболевания более 50% пациентов СД 2 типа характеризуются наличием хотя бы одного сосудистого осложнения, а с увеличением продолжительности СД формируются множественные диабетические микро- и макрососудистые осложнения, предопределяющие раннюю инвалидизацию, снижение качества и сокращение ожидаемой продолжительности жизни.

Длительное время считалось, что в патогенез СД 2 типа вовлечены только 2 ключевых дефектапреимущественная (первичная) ИР на уровне печени, жир тканейотносительная (вторичная) инсулиновая недостаточность прогрессирующего истощения инсулинсекретирующей функции-клетокβ поджелудочной железы. Кроме того, ожирение также относили к механизмам развития СД 2 типа и причислялигенетически патозначимым

характеристикам пациентов, предрасполагающим к развитию ИР. избыток висцеральной жировой массы, имеющей ограниченные сп адипоцитов накапливать внутри себя жиры, ассоциированной с свободных жирных кислотмногочисленных провоспалительных цитокино синтезируемых в висцеральной жировой ткани, сталитверассматри источника феномена «липсичнотоксти». Феномен «липотоксичности» и в время во многом расценивают как зрначимыйфакториггепоследующего каскада функциональных повреждений, приводящих к гиперглике - процесс, который в мышцах вызывает ингибирование гликолиза окисление жиров, на уровне печени становится причинойи усиле повышенной продукции глюкозы, -клетокана уровнеприводитβ к нарушению и чувствительности к глюкозной стимуляции и подавляет инсулин

Таким образом, рецепторные нарушения периферических тканей инсулина, в частности,утилизациипо глюкозы, что создает основу для потребности в инсулине. Однако ограниченные компенсаторные островкового аппарата, токсичное -клеткивоздействиеподжелудочнойна β желез нарушают адекватную выработку и секрецию инсулинаатесначала.В резуль нарушается пульсовой характер секреции базального инсулина гипергликемия натощак, затем выпадает первая (острая) фаза

520