5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

•Острая почечная недостаточность (в сочетании с олигурией, отеками и АГ) может возникнуть на любой стадии IgA-нефропатии (как в дебюте, так и при ХПН), в результате тяжелого острого иммунного повреждения с развитием некротизирующего гломерулонефрита с полулуниями или преходящей окклюзии канальцев эритроцитами

•ХПН развивается не у всех больных IgA-нефропатией и обычно прогрессирует медленно

•При вторичной форме IgA-нефропатии на момент биопсии, как правило, уже имеются клинические и лабораторные признаки основного заболевания

•Повышение уровня IgA (в основном полимерных форм) в сыворотке крови, обнаруживаемое у 35-60% больных, не коррелирует с тяжестью болезни

Подтверждением диагноза-нефроIgA-патии служит выявление специфически изменений при морфологическом исследовании ткани почки.

Диагноз первичной-нефропатииIgA должен базироваться на исключении характера заболевания.

Лечение

Специфического (этиологического) лечения первич-нефропатииойIgA в настоящее время не существует, основнаяотсрочитьцельтерапииначало заместительн почечной терапии. Современная тактика лечения-нефропатиейбольных IgA основывается на стратификации рисков (табл. 5.15).

Отбор больных в группы терапии осуществляется в соответствии с риском прогрессирования почечной недостаточности.

Отбор пациентов в группы терапии происходит следующим образ

■Больным с изолированной гематурией, а также с сочетанием минимальной ПУ (<0,5 г/сут), нормальной СКФ и отсутствием АГ Эти пациенты должны находиться под наблюдением-12нефрологамес и проходить обследование (оценка ПУ, уровняАД)креатинина/СКФ,для своевременного выявления показанийутерапиик начал.

■При персистировании ПУ >0,5 г/сут показана нефропротективн Возможно присоединение рыбьего жира.

■При ПУ нефротического уровня или персистировании ПУ >1 г/с терапию ИАПФ/БРА в течение-6 мес и3 адекватный контрольи СКФ >50АД) мл/мин/1,732 показанам -муносупрессивнаяим терапия (табл. 5.16, рис.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Мембранопролиферативный -лонефгломериту (МБПГН)- это генерический терми («морфологический синдром»), объединяющийрулопатий,группу гломеимеющих сходную морфологическую картину при световой-птатов,микроскопиино би различающихся по этиологии, патогенезу, -скимиммуногистохимиче ультраструктурным (электронная микроскопия) изменениям поче Синонимами термина являютсяМБПГН мезангиокапиллярный гломерулоне отечественной литерату- мембр-нознопролиферативный гломерулонеф-рит.

Таблица 5.14. Морфологические критерии-нефропатииIgA

• Световая микроскопия.

Спектр морфологических изменений широкий и варьирует, в том числе, в биоптатах отдельного пациента:

характерны очаговая или диффузная мезангиальная пролиферация с расширением внеклеточного матрикса;

возможна различной степени выраженности интраили экстракапиллярная пролиферация;

возможны сегментарный некроз капилляров клубочка и образование полулуний;

на поздних стадиях болезни отмечаются интерстициальный фиброз, ангиосклероз, атрофия

481

Источник KingMed.info

канальцев

•Иммунофлуоресцентное исследование - основа диагностики IgA-нефропатии. Констатируют наличие депозитов IgA (часто в сочетании с депозитами IgM и/или IgG) в мезангии и в капиллярных стенках клубочков. По данным различных центров, частота выявления изолированных депозитов IgA колеблется от 0 до 85%. Почти всегда обнаруживают депозиты С3, реже С4; наличие депозитов С1q не характерно

•Электронная микроскопия.

Характерны отложения электронно-плотного материала в мезангии, реже субэндотелиально или субэпителиально, соответствующие иммунным комплексам, определяемым при иммунофлуорес-центной микроскопии

Таблица 5.15. Стратификация риска прогрессирования-нефропатииIgA

У пациентов с IgA-нефропатией при отсутствии или невысоком (<0,5 г/с) уровне ПУ риск прогрессирования заболевания невелик

Наличие персистирующей ПУ >1 г/с увеличивает риск прогрессирования IgA-нефропатии независимо от других факторов риска

Наибольший риск прогрессирования почечной недостаточности наблюдается при ПУ >3 г/с, повышении уровня сывороточного креатинина ≥150 мкмоль/л, наличии АГ или их сочетании

Тяжесть морфологических изменений является предиктором худшего прогноза

Таблица 5.16. Нефропротективная терапия

Предлагается лечение ИАПФ или БРА при ПУ от 0,5 до 1 г/сут (у детей от 0,5 до 1 г/сут/1,73 м2)

Рекомендуется длительное лечение ИАПФ или БРА при ПУ >1 г/сут с повышением дозы препаратов в зависимости от АД

При IgA-нефропатии целевым следует считать АД <130/80 мм рт.ст. для пациентов с ПУ <1 г/сут и аД <125/75 мм рт.ст. при ПУ >1 г/сут

Предлагается повышение дозы ИАПФ и БРА до максимально переносимых с тем, чтобы достичь ПУ<1 г/сут

При персистировании ПУ 1 г/сут, несмотря на 3-6-месячную терапию ИАПФ или БРА и адекватный контроль АД, предлагается использование рыбьего жира

У пациентов с IgA-нефропатией и дислипидемией целесообразна коррекция липидных нарушений согласно соответствующим рекомендациям для больных ХБП

Эпидемиология

Сохранились прежние представления о клиническом подразделен идиопатическую (с неизвестной этиологией) и вторичные формы являются преобладающими. В связи с этим данные прошлых лет распростненности МБПГН в популяции следует воспринимать с ос

По данным крупных морфологических регистров, в странах Запа распространенность МБПГН варьирует от 4,6% до 11,3%, а в СШ 1,2%, составляя примерно-6 чел на1 1 млнениянасел.Напротив, в странах Восточной

482

Источник KingMed.info

Рис. 5.6. Алгоритм лечения-нефропатииIgA

Европы, Африки и Азии распространенность МБПГН, по некоторы достигает 30%, что связывают с большей распространенностью всего, вирусных гепатитов. В и С

Этиология

Причиной развития МБПГН могут стать: иммунокомплексные сост аутоиммунные заболевания, хронические инфекции, тромботичеспатии, злокачественные новообразования и т.д.

Патогенез

Тип I мембранопролиферативного гло-мерулонефрита (с субэндотелиальными отложениями)

I тип МБПГН обусловливается-нокомплекснымимму повреждением; он также называется мезангиокапиллярным-мерулонефритомгло с субэндотелиальными отложениями. Этот тип развивается при различныхинфекциях,состояниях опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, дефици реакциях на лекарства и генетических нарушениях.больОднакоых у б не удается выяснить причину заболевания. Заболевание проявл иногда развивается и Угематурия2/3пациентов. определяетсялементемиягипоком . ХПН развивается в течение 10 лет и более.

Тип II мембранопролиферативного гломерулонефрита («болезнь плотных отложений»)

483

Источник KingMed.info

Патогенез II типа МБПГН, несмотря на то, что он еще не полн активацией комплемента по альтернативному пути без участия и комплексов. Он часто развивается при различных инфекциях, о иммунных комплексов в элек-плотныхроннотложениях исключает участие развивающемся процессе иммунных Поэтомукомплексовиногда. используется альтернативное названиеболезнь плотных отложений.

Тип III

Признаки активации классического пути минимальны, и циркули комплексы,-видимому,по не играют роли в генезе этого варианта.

Предполагается, что яизменв стенкеи капилляра являются первичным приводящим к активации пути комплемента. Эта гипотеза подтв отложением компонентов -C3Bb2,конвертазыBb в базальной мембране. Отл комплекса конвертазы и мембраны-ватьмогутбазальнуюлизироембрану и стимулировать образование новой мембраны.

Клиническая картина

Таблица 5.17. Клинические проявления мембранопролиферативного гломерулонефрита

Бессимптомная ПУ и гематурия выявляются при обычном анализе мочи (23-30%), что побуждает к дальнейшим исследованиям

НС (42-67%): периорбитальный или зависимый отек может развиться у пациентов с нефритическими или нефротическими проявлениями; у некоторых пациентов вплоть до анасарки

Острый нефритический синдром (16-30%): у пациентов с острыми нефритическими проявлениями может развиться снижение выделения мочи (олигурия)

Периодические эпизоды макрогематурии (10-20%): у пациентов могут быть эпизоды макрогематурии, аналогичные тем, которые наблюдаются при нефропатии IgA - эти эпизоды обычно связаны с инфекциями верхних ДП

Азотемия: у пациентов может развиться острое повреждение почек с острым нефритическим синдромом, который обычно коррелирует с серповидной трансформацией в гистологии; у других пациентов может быть прогрессирующая ХПН

Диагностика

Для диагностики МБПГН в соответствии с мировыми стандартами нео сочетание нескольких методов морфологического исследования биоптатов почечной ткани, а именно: световой микроскопии, и ультраструктурного анализа (трансмиссионноймикроскопии)электр .

На основании данных ультраструктурного анализа (электронной следует различать: МБПГН I типа, болезнь плотных депозитов

Результатом морфологической дифференциальной диагностики до установлениедующихсле патогенетических вариантов-позитивный,МБПГН: - IgС3 позитивный МБПГН I или -IIIнегативный,типов,-позитивныйIgС3 МБПГН I или III типов и болезнь плотных депозитов,- С3-негативныйIg МБПГН.

■При проведении иммуноморфологиче-ского исследованияобходимоне считать диагностически значимой интенсивность отложения продукта ре в структурах-рулгоме≥2+ как при флуоресцентной, так и при свето проходящем свете) микроскопиях-позитивный(Ig вариант МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукта реакции на иммуног 2+) следует считать негативными-негативный(Igвариант МБПГН).

■При проведении иммуноморфологиче-ского исследования необходимо счит диагностически значимой интенсивностьродуктаотложенияреакции-пфракциюна С3 комплемента в структурах гломерул ≥2+ как прицентной,флуорестак и при

484

Источник KingMed.info

светооптической (в проходящем свете)-позитивныймикроскопияхвариант(С3 МБПГН). Остальные варианты интенсивности отложения продукта иммуноглобулины (менее 2+) следует считать -негативныймивариант(С3 МБПГН). ■ При отсутствии возможности проведения ультраструк (электронной микроскопии) морфологический диагноз должен бы на основании данных световойпии микроскоиммуноморфологии.

Лечение

При решении вопроса о характере патогенетической терапии ид МБПГН необходимо принимать во внимание ведущий клинический морфологического исследования биоптатов почки-ная. Иммуносупрестерариия идиопатическом МБПГН показана только в случаях с НС, при ме прогрессирующем, но неуклонном падении функции почек, несмо нефропротективную терапию, или при быстропрогрессирующем не синдроме. Наиболее оптимальнойиммуносупрессивнойсхемой терапии идиопатического МБПГН при НС или при медленно прогрессирующ функции почек является применение циклофосфамида-2,5 мг/кг/сут)(2 или микофенолата мофетила-2 г/сут)(1,5 в сочетании с преднизолоном (40 альтернирующей схеме. Продолжительность терапии должна составл мес. При идиопатическом МБПГН с быстропрогрессирующим нефри синдромом показан плазмаферез (по 3 л плазмы за сеанс- 3 раз терапия метилпреднизолоном (0,51,0дня) и г/сутдалее 3поддерживающая иммуносупрессивная терапия по схеме.

Литература

1.Добронравов В.А., Смирнов А.В. Этиология и клинико-морфологическая презентация мембранопролиферативного гло-мерулонефрита в российской популяции // Нефрология. 2018. Т. 22, № 4. С. 9-17. https://doi.org/10.24884/1561-6274- 2018-22-4-9-17

2.Клинические рекомендации по диагностике и лечению мембранозной нефропатии. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

3.Клинические рекомендации по диагностике и лечению фокально-сегментарного гломерулосклероза. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

4.Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу болезни минимальных изменений у взрослых. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

5.Клинические рекомендации по диагностике, лечению и прогнозу мембранопролиферативного гломерулонефрита. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

6.Клинические рекомендации по диагностике и лечению мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Общероссийская общественная организация «Научное общество нефрологов России» (НОНР). Утверждено на заседании Президиума Правления НОНР. 2014 г.

485

Источник KingMed.info

7.Мембранопролиферативный гломеруло-нефрит/Membranoproliferative

Glomerulonephritis/Pranay Kathuria, MD/2016/ https://emedicine.medscape. com/article/240056-overview

8.Тареева И.Е. Гломерулонефриты: клиника, лечение // РМЖ. 2000. № 3. С. 121.

9.Moro O.S. Хронический гломерулонеф-рит // Chronic Glomerulonephritis.

01.02.2017. https://emedicine.medscape. com/article/239392-overview

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (МКБ; - этуролитиаз)хроническое системное заболе являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияни внешней среды, связанное с образованием камней (конкременто других органахчевыделительноймо системы. МКБ могут страдать люди возрастных группот новорожденных до пожилых.

Эпидемиология

Заболеваемость уролитиазом колеблется от 1 до 20%, выше сре среди женщин (соотношение около 3:1) и наиболееввозрастечастопрояв40 50 лет. Однако в последние десятилетия это соотношение имее тенденцию, так, по данным Stamatelou et al., на основании р Health and Nutrition Examination Survey), эта пропорция сос РецидивированиМКБ отмечается-50%в случаев30 в течение-10 л т5после первого эпизода.

Этиология

Основная причина образования почечныхнарушениекамнейобмена веществ, особенно изменение-солевоговодно и химического состава крови. Кром наследственной предрасположенности, к факторам риска МКБ относятся питания.

Существует также проблема так называемых «вторичных» камней на фоне нарушения оттока мочи, вследствие чего кристаллы со растворенном виде в высокой концентрации,выпадаютв виде осадка (кристаллизационная теория камнеобразования). Большое значе и химический состав питьевой воды.

Факторами развития МКБ также являются малоподвижный образ ж пище витаминов А и группы В, которыхприменениел карствне (сульфанилами избыточное употребление аскорбиновой кислоты), а также длит иммобилизация пациента (последствия травм, переломов и т. д хронические заболевания ЖКТ (гастрит, колит, ЯБ и др.) и ор системы (пиелонефрит, простатит, аденома предстательной жел нарушения функции околощитовидных желез; остеомиелит, остеопороз, другие заболевания костей или трав

употребление продуктов, повышающих кислотностьислое,мочисоленое);(острое употребление жесткой воды с высоким содержанием солей.

Конкременты можно классифицировать по следующим критериям: локализация, рентгенологические характеристики, этиология, состав и степень риска повт-необразованияногокам. Как правило, размер конкремента обозначается в миллиметрах, с указанием 1 или 2 конкременты можно подразделить

486

Источник KingMed.info

на группы размером-10, 10<5,-20 5и >20 мм. Конкременты можно классиф в зависимости от их расположениянатомическихв структурах мочевых пут верхней, средней или нижней чашечке, в лоханке, в верхнем, дистальном отделах мочеточника и в мочевом пузыре, а также изображением на обзорном снимке органов мочевойзависитсис емы,отихко минералогического состава. При проведении бесконтрастной КТ можно использовать шкалу единиц Хаунсфилда (HU), поскольку информацию плотности конкремента и его структуре (твердости) непосредственно влияет на выбор тактики лечения.

Таблица 5.18. Этиологические факторы камнеобразования

Таблица 5.19. Классификация камней по химическому составу и часто

Таблица 5.20. Рентгенологическая характеристика

Таблица 5.21. Группы повышенного риска камнеобразования

Общие факторы

Развитие МКБ в раннем возрасте (особенно у детей и подростков)

Семейный анамнез МКБ

Брушит в составе конкрементов (гидрогенфосфат кальция; CaHPO ?4 2H2O)

Мочевая кислота и урат в составе конкрементов

Инфекционные конкременты

Единственная почка (сама по себе единственная почка не обладает повышенным риском повторного камнеобразования, однако при этом профилактика возможного рецидива имеет большее значение)

Заболевания, связанные с развитием МКБ

Гиперпаратиреоидизм

Нефрокальциноз

Заболевания и патологии ЖКТ (еюноилеальный обходной анастомоз, резекция кишечника, болезнь Крона, мальабсорбция)

Саркоидоз

Генетические причины МКБ

Цистинурия (типы A, B, AB)

Первичная гипероксалурия (ПГ)

Почечный канальцевый ацидоз 1-го типа

2,8-дигидроксиаденин

487

Источник KingMed.info

Ксантинурия

Синдром Леша-Нихена

Муковисцидоз

Лекарственные препараты, способствующие камнеобразованию

Анатомические и уродинамические нарушения, способствующие камнеобразованию

Медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия)

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

Дивертикул чашечки, киста чашечки

Стриктура мочеточника

Пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс

Подковообразная почка

Уретероцеле

Отведение мочи (кишечные пластики) (в связи с кишечной гипероксалурией)

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Клиническая картина

Клиническая картина при МКБ зависитовняот степениобструкцииурмочевых п камнем, а также наличия или отсутствия воспаленияпутей.мочевыводПри камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию верхни путей (ВМП), болезнь может протекать бессимптомно. Основным проявлением МКБ вне синдрома почечной колики являются: боль области на стороне локализацииикамня,макрогематурия,микро периодическ лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при л нижней трети мочеточника.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Жалобы при МКБ зависят от локализации конкремента. Основным камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и возможно бессимптомное течение. При камнях мочеточников к в жалобам вмозжно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию рвоты и иногда лихорадки, однако возможно и бессимптомное т

При сборе анамнеза рекомендуется у пациентов с подозрением детализировать наличие семейного анамнеза МКБ,венныхприема лекар препаратов, способствующих развитию МКБ, ранее выполнявшихс органах мочевой системы, так и ЖКТ, включая бариатрические воспалительных заболеваний мочевой системы, ЖКТ и эпизодов анамнезе.

Физикальное обследование

Рекомендуется в рамках физикально-го осмотра выполнять пациентам с МК пальпацию поясничной области и живота с целью выявления лок дифференциальной диагностики с заболеваниями органов брюшно

Физикальный осмотр можетболезненностьвыявить поясничной области, характерную для заболеваний почек, а также помогает провест диагностику с другими заболеваниями брюшной полости.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнение общего анализа крови ельюпациентам с М определения наличия и выраженности воспалительной реакции. анализов позволяют судить о признаках воспаления (лейкоцито лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

488

Источник KingMed.info

Рекомендуется выполнение общего анализа мочи всемцельюпациентам выявления лейкоцитурии и гематурии.

Рекомендуется выполнение биохимического анализа кровис цельюпацие определения почечной функции, выявления факторов камнеобраз Определение уровня креатинина, мочевой кислоты,цияонизированкалия в крови позволяет судить о признаках, почечной недостаточно электролитных расстройств, а также способствует -выявлению ф необразования.

Рекомендуется проводить анализ химического состава камня пр достоверного аметод(дифракции рентгеновских лучей или инфракрасн спектроскопии) всем пациентам с МКБ при первичной диагности самостоятельного отхождения камня или после его активного у определения дальнейшей тактики диагностики оптимальноголечения и выбо метода метафи-лактики.

Повторный анализ камня необходим в следующих случаях:

■рецидив конкремента, несмотря на проведенную лекарственную

■ранний рецидив после удаления всех конкрементов;

■поздний рецидив МКБ, так какоставхимическийкамня можетс измениться. Рекомендуется выполнять бактериологическое исследование моч чувствительности к антибиотикам всем пациентам с МКБ для ис инфекции перед выполнением плановой операции с целью- и профил послеоперационных инфекционных осложнений.

Рекомендуется выполнять-граммукоагулопациентам с МКБ при планирован оперативного вмешательства с целью определения рисков разви профилактики геморрагических осложнений.

Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнение спиральной КТ брюшной полости и ма внутривенного контрастного усиления пациентам с камнями поч планировании консервативного или оперативного лечения, с це конкрементов мочевых путей, определения их локализации,размеров,плотности и количества. Наиболее информативным и чувствительным методом нативная (без контрастного усиления)- чувствительностьспиральная КТ метода составляет 96%, специфичность даето100%возможность.Она определить количество, размер, локализацию, структуру и плотность камн последней позволяет предсказать эффективность дистанционной Спиральная КТ позволяет определить расстояние отитькожи до ка информацию об окружающей анатомии, что увеличивает эффектив удаления камней почки и снижает риск интраоперационных осло спиральная КТ может выявить ксантиновые и уратные камни, ко обзорной урографиинственный.Еди тип камней, не определяющийся на КТ, это индинавировые камни. При диагностике конкрементов м бесконтрастная спиральная КТ обладает более высокой чувстви специфичностью по сравнению с экскреторнойи УЗИурографие.

Рекомендуется выполнение УЗИ и/или обзорной урографии пацие качестве метода диагностического контроля отхождения резиду в послеоперационном периоде.

Лечение

489

Источник KingMed.info

Впервую очередь при лечении МКБ необходимоочечнойс ятьколикипр ступ. п Следующие этапы лечения: удаление камня, лечение инфекции и повторного образования камней.

Внастоящее время лечение МКБ включает в себя консервативны методы.

Консервативное лечение вполне эффективно,чныекамниесли небольшогопоче размера (до-5 мм)3 . Назначаются специфические препараты, диета режим. В случае начавшегося воспалительного процесса провод антибактериальную терапию. Назначают систематический прием растительных мочегонных препаратов.

Оперативное лечение проводится строго по показаниям и в слу неэффективности консервативной терапии.

Диета при мочекаменной болезни

Диета играет чрезвычайно важную роль при лечении МКБ. Ее по проводиться врачом в зависимостихимическогоот состава камней. Из раци пациента исключаются продукты, провоцирующие рост и образов отложений, или их употребление ограничивается (табл. 5.22). помогает снизить концентрацию-образующихкамне веществ, что етспособству остановке роста и размягчению камней, а также их выходу.

Таблица 5.22. Особенности диеты при камнеобразовании