5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

прогрессирующая форма пораженияС являетсяпочекФСГнаиболее частой пр терминальной почечной недостаточности, требующей заместител терапии. Среди взрослых больных ФСГС преобладают мужчины (6 рецидивирует в трансплантированной-50% пбочкельныху.30

Этиология

Различаютпервичную (идиопатиче-скую) и вторичную формы ФСГС. Причины развития идиопатического ФСГС неизвестны. Ко вторичному отн обусловленный; ассоциированный с вирусами; адаптивныеструк функциональные изменения, вызванные гипертрофиейубочковили кл гиперфильтрацией; связанный со злокачественными новообразов др.); неспецифические-подобныеФСГС изменения, вызванные сморщивани при гломерулярных заболеваниях.

Патогенез

Основную роль в развитии ФСГС отводятподоцитовповреждениювследствие молекулярного генетического дефекта, воздействия циркулирую проницаемости или внешних повреждающих агентов.

■ Структурные нарушения подоцитов, дезорганизация -ихта,актино сглаживание ножек, слияниеонныхфильтрацищелей приводят к развитию

ПУ. При длительном и/или выраженном воздействии повреждающе активируются механизмы апоптоза,доциты погибают, теряют связь- с гло рулярной базальной мембраной,ваютсялущив мочевое пространство, ого местах участки гломерулярной базальной мембраны.ныеИмея высок свойства, оголеннаялярнаягломерубазальная мембрана формирует синех капсулой Боумена. В местах «сращивания» с гломерулярноймембранойбази в мезангиуме образуютсяброчзаги.Вфизонах фокаль-сегментарного склероз фильтрация меняетвое направлениес в сторонустиция,интерокружающего клубочек. В итогезуютсяобраглобальный гломерулосклероз и интерстициальный фиброз. Кроме того, подоциты в ходе повреждения подвергаютс трансдифференциации, приобретают свойства фибробластов и уча экстрацеллюляр-ного матрикса, ускоряя формирование очагов фибро

■В качестве факторов проницаемости рассматривают-ныйкардиотроп цитокин 1 (из семейства-6), растворимыйИЛ рецептор к урокиназе,-мопексингеи др. При ФСГС и БМИ активность циркулирующих факторов проницаемо баланса между продукцией этих факторов-клеточной(в результатедиср гуляцииТ потерей с мочой их ингибиторов (предположительноеньюфакторовЛПВП). Миш проницаемости могут являться-виднойбелки диафрагмыщеле подоцитов (подо нефрин, СD2AP и др.), участвующие в поддержании структуры и гломерулярного фильтра.

■При вирус-индуцированном ФСГС допускают прямое повреждающеевие д вируса на подоциты или через освобождение воспалительных ци взаимодействующих с подоцитарными рецепторами.

■В повреждении подоцитов при вторичном ФСГС, связанном с ум почек, рефлюкс-нефропатией, ожирением, важную роль-модинамическииграют ге механизмыадаптивная внутриклубочковая-зиягипертенгиперфильтрация с увеличением объема клубочков, ведущие к повышению механичес подо-циты. Гиперпродукция ангиотензина II и усиление-β вызываютсинтеза активацию апоптоза, реорганизацию цитоскелета и дедифференциацию

Клиническая картина

471

Источник KingMed.info

Таблица 5.2. Клиническая картина -фокальносегментарного гломерулосклероза

Клиническая картина

НС развивается более чем у 70% больных, пер-систирующую ПУ без НС имеют <30% пациентов

Убольшинства больных НС и ПУ сочетаются с микрогематурией, макрогематурия редка Более чем у 50% больных наблюдается АГ

У25-50% больных уже в дебюте заболевания отмечается ПН

При генетических вариантах ФСГС в начале проявлений болезни ПУ часто носит субнефро-тический характер

Развитие вторичной стероидорезистентности у детей в большинстве случаев может быть связано с трансформацией минимальных изменений в ФСГС

При ряде вторичных форм ФСГС отмечают клинические и лабораторные признаки заболевания, вызвавшего поражение почек

Диагностика

ФСГС представляет собой целую группу патологических состоян конкретным этиологическим фактором, а характером гистологич зависимости от локализации зон поврежденияыделяютв клубочкахгистологическв варианты болезни, различающиеся по клиническим проявлениям, прогрессирования в ХПН, однако есть общие морфологические п заболевания (рис. 5.3).

Таблица 5.3. Общие признаки морфологическойфокальнокартины-сегментарного гломерулосклероза

Общие признаки

На светооптическом уровне - в начале заболевания изменения квалифицируются как минимальные, в последующем выявляются зоны склероза и гиалиноза в некоторых сегментах отдельных клубочков (не >60% клубочков в препарате), умеренная клеточная пролиферация, адгезия петель клубочков к капсуле с образованием синехий. Фокальные изменения начинаются либо превалируют на кортико-медул-лярном уровне, затем вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Выявляется разной степени интерстициальный фиброз

При иммунофлуоресцентном исследовании - в склерозированных сегментах свечение IgM и С3, при вторичных формах ФСГС возможно выявление и других иммуноглобулинов; в неизмененных клубочках - свечение отсутствует

При электронной микроскопии - гипертрофия и вакуолизация подоцитов, слияние ножковых отростков, пенистого вида материал в просвете капилляров, пенистые клетки в мезангии, вил-лезная трансформация подоцитов, отслойка подоцитов, оголение участков БМК, синехии с капсулой, жировая и белковая дистрофия эпителия канальцев

Лечение

Лечение больных без НС

Больным ФСГС без НС с ПУ>0,5 г/сут показано назначение-торов ИАПФ рецепторов ангиотензина II (БРА) как с антипротеинурической замедления развития фиброза в почках. Пациенты должны наход регулярным наблюдением нефролога для контроля уровня ПУ, АГ целью своевременного выявления показаний для иммуносупресси Пациентам с АГ показано своевремчениенноеантигипертензивнымил препаратами. С позиций- кардиопротекнефро-ции предпочтительны ИАПФ или

БРА. У пациентов с ФСГС и дислипидемией проводится коррекциного обмена согласно соответствующим рекомендациям для боль

Лечение больных первичным ФСГС с НС

Больным ФСГС с НС показано назначение препаратов,- ИАПФ,блокирующ БРА. ИАПФ или БРА назначают всем больным с НС при отсутстви к их применению. Если в результате максимальной консерватив удается снизить ПУ <3 г/сут, следует начинать иммуносупресси

472

Источник KingMed.info

терапиюПреднизо. лонпредлагается назначать взрослым больным ежед прием в дозе г1 (максимальномгк/к 80 мг/сут) или в альтернирующем через день в дозе 2 мгк/кг (максимально 120 мг/сут) (табл.

Таблица 5.4. Протокол лечения преднизолоном

Протокол лечения преднизолоном

•Преднизолон принимать ежедневно 1 мг/кг/cут (максимально 80 мг/сут) или в альтернирующем режиме 2 мг/кг/cут (максимально 120 мг/сут) минимум 4 нед (1 мес), максимум 16 нед (4 мес). Возможен вариант лечения, когда в начале проводится пульс-терапия преднизолоном (3 введения по 15 мг/кг, но не более 1000 мг на введение), а далее описанная выше схема лечения преднизолоном 1 мг/кг/cут или 2 мг/кг/cут в альтернирующем режиме

•После этого дозу преднизолона постепенно (по 2,5 мг в неделю) уменьшают до 0,6 мг/кг/cут (примерно 6 мес) и сохраняют в течение 1 мес. При достижении дозы преднизолона 20-30 мг/сут во избежание подавления функции надпочечников рекомендуется альтернирующий режим приема преднизолона. Перевод на альтернирующий режим возможен и ранее, особенно у пожилых пациентов

•В последующем снижать дозу преднизолона каждые 2 нед по 2,5 мг до поддерживающей - 10-15 мг/сут. В случаях полной и неполной ремиссии поддерживающая терапия продолжается около 24 мес, при необходимости она может быть продлена до 5 лет

•При абсолютной неэффективности такой схемы в течение первого года лечения следует обсудить другие варианты терапии

Таблица 5.5. Протокол лечения циклоспорином

Протокол лечения циклоспорином

•Циклоспорин назначается при персистировании ПУ >3 г/сут, несмотря на терапию преднизолоном (до 16 нед), а также в случаях, когда взрослые пациенты не достигли хотя бы частичной ремиссии (см. табл. 5.4) после 8 нед ежедневного приема преднизолона. Циклоспорин также назначают больным ГК-зависимым ФСГС (см. табл. 5.9), а также при наличии противопоказаний или выраженных побочных эффектах ГКтерапии (неконтролируемый диабет, психические заболевания, тяжелый остеопороз, ЯБ желудка или двенадцатиперстной кишки, ожирение и т.д.)

•Терапию циклоспорином следует проводить с коррекцией на возраст и функцию почек. Циклоспорин следует применять с осторожностью у пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и с тубулоинтерстициаль-ными изменениями в ткани почки; не использовать при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и при выраженных тубулоинтерстициальных изменениях в ткани почки. При решении вопроса о назначении циклоспорина для оценки СКФ целесообразно проведение пробы Реберга, а не использование расчетных формул

•Терапию циклоспорином следует начинать с низких доз (2 мг/кг/сут в два приема с 12-часовым перерывом) с постепенным ее увеличением в среднем до 3,5-4 мг/кг/сут под тщательным фарма-кокинетическим контролем. Доза циклоспорина не должна превышать 5 мг/кг/сут. Для достижения максимального эффекта требуется длительное лечение (>6-12 мес), при терапии циклоспорином <6 мес наиболее часто развиваются рецидивы НС

•В первый месяц лечения уровень циклоспорина в крови контролируют 1 раз в неделю, подбирая дозу до оптимального значения по нулевой точке С0 в пределах 125-175 нг/мл (С2 <500 нг/мл)

•Контроль за уровнем препарата в крови (С0) во 2-й месяц лечения осуществляют 1 раз в 2 нед, с 3-го по 6-й месяц - 1 раз в месяц, далее - 1 раз в 2 мес

•В дни контроля концентрации циклоспорина в крови мониторируют также следующие показатели: уровень креатинина, альбумина, билирубина, глюкозы, трансаминаз, электролитов в крови. Оценивают динамику ПУ

Дозу глюкокортикоидов (ГК) предлагается снижать постепенно достижения полной ремиссиирис(табл.5..4)5..5,У пациентельнымиовс относи противопоказаниям или непереносимостьюдоз ГКвысокихпредлагается в каче препаратов первой линии использовать ингибиторы-на. Терапиякальциневри циклоспорином обеспечивает ремиссию ФСГС у значительной час среднем -50%40 у взрослых -и70%до у60детей). Большинствотовэтих пацие стероидрезистентны,идчувствительныхстеро больныхна терапиюответ циклоспорином лучше.

Таблица 5.5. Окончание

Протокол лечения циклоспорином

• Дозу циклоспорина в крови уменьшают при увеличении С0 >250 нг/мл, или при нарастании креати-нина крови более чем на 30% исходного уровня, или увеличении сывороточного уровня трансаминаз и билирубина

473

Источник KingMed.info

•После достижения полной ремиссии дозу циклоспорина снижают постепенно по 0,5 мг/кг/сут до минимально эффективной дозы (1,5-2 мг/кг/сут) и проводят такую поддерживающую терапию в течение 1-2 лет

•Если при применении циклоспорина в течение 6 мес ответа на терапию не наблюдается (минимальным ответом следует считать снижение ПУ на 50% по сравнению с исходным уровнем) или развиваются значимые нежелательные эффекты, должен рассматриваться вопрос о замене циклоспорина другим препаратом

•Пациенты, достигшие ремиссии, со стабильной функцией почек, получающие поддерживающую дозу циклоспорина <2 мг/кг/сут, имеют низкий риск развития нефротоксичности. У пациентов, требующих более высоких доз циклоспорина, после 24 мес лечения циклоспорином необходимо проведение повторной пункционной биопсии почек для оценки признаков хронической циклоспориновой нефротоксичности

•Применение циклоспорина возможно как в виде монотерапии (при наличии противопоказаний к ГК), так и в сочетании с преднизолоном. Преднизолон назначается в дозе 0,15 мг/кг/сут в течение 4-6 мес, затем постепенно снижается до 5-7,5 мг/сут и сохраняется до конца лечения циклоспорином

Цель терапиидостижение полнойастичнойили ремиссии ПУ, сохранение

Мембранозная нефропатия

Мембранозная нефропатия (МН) (синоним: мембранозный-рит)- гломеру вариант иммуноопосредованной гломерулопатии, характеризующи утолщением и изменением структуры гломерулярнойазальноймембраны вследствие субэпителиальной и интрамембранозной депозиции и комплексов и отложения матриксного материала, продуцируемог подоцитами. Клеточная пролиферация при МН не выявляется.

Эпидемиология

Таблица 5.6. Эпидемиологические данные мембранозной нефропатии

МН составляет 12-23% всех морфологических вариантов первичного гломерулонефрита у взрослых и 1-5% у детей

Первичная МН развивается чаще у взрослых (особенно в возрасте 30-50 лет), среди заболевших преобладают мужчины (2,2 м : 1ж). У мужчин МН протекает тяжелее, чем у женщин

У взрослых МН - самая частая причина НС (2040% случаев), у детей она выявляется менее чем у 2% больных с НС

Вторичная МН чаще развивается у детей (75%), чем у взрослых (25%)

МН рецидивирует в трансплантате у 10% больных, может развиться в трансплантате de novo

Этиология и патогенез

■Первичная (идиопатическая) МН.

■Основой формирования иммунных комплексов является-тителобразова к внутренним антигенам клубочка-80% п циентов.У 70 выявляются АТ к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы-типа (pL-A2RТ)А2 М (преимущественно IgG4 класса)-30% пациентов.У 20 с первичной

МН внутренние антигены клуб-тоантителачковук ним не идентифициров

■Вторичная МН.

■Является результатом специфического поражения клубочков иммунны комплексами, в которые включены экзогенные (вирусные, опухо антигены. Развивается на фоне аутоиммунных заболеваний, опу лекарственных воздействий.

474

Источник KingMed.info

Рис. 5.4. Алгоритм леченияопатическогоиди фокально-сегментарного гломерулосклероза у взрослых

■Аллоиммунная МН.

■Связывают с фетоматеринской иммунизацией женщин АТ- к нейтр пептидазе (NEP) (мембраноассоцииро-ванному антигенному белку подоцитов развитием типичнойодаМН.уАлплоиммунный механизм развития наблю случаеde novo развившейся посттрансплантационной-дефицитныхМН у NEP реципиентов.

Механизм развития

■ In situ формируются иммунные комплексы из связанного с подоцит аутоантител-класса,IgG о чтведет к активации комплемента по классич образованием в субэпителиальном простр-анстветакующегомембранокомплекса-

МАC (С5в-9). Основной субкласс АТ при-скойидиопатичеМН- IgG4, при вторичных формах МН могут обнаруживаться субэпителиальные интрамембранозные депозиты и других субклассовIgG1, IgG3 и др.

■ МАC (С5в-9) вызывает сублетальное повреждение подоцитов чере реактивных кислородных радикалов и эйкозаноидов, реорганиза цитоскелета, диссоциацию евиднойбелков щелдиафрагмы путем прямого

475

Источник KingMed.info

цитопатического действия. В результате этих повреждений уси проницаемость гломерулярной капиллярной стенки, развивается

Клиническая картина

Таблица 5.7. Клинические проявления мембранозной нефропатии

•У большинства больных развивается НС (80%), реже ПУ без НС (20%)

•АГ в начале заболевания наблюдается редко, в дальнейшем она развивается у 20-50% больных

•Содержание комплемента в сыворотке крови при первичной МН не изменено, при ряде вторичных форм (СКВ, HBV-инфекция) может быть снижено

•При вторичной форме отмечают клинические и лабораторные признаки заболевания, вызвавшего развитие МН

•У больных МН с НС чаще, чем при других морфологических вариантах гломерулонефрита, развиваются тромботические осложнения, в том числе тромбоз почечных вен (29%), тромбозы глубоких вен конечностей (17%), легочные тромбоэмболии (17%)

Диагностика

Первоочередная задача обследования больного с впервыеис- выявл

ключить вторичные причины заболевания. Необходимйсбор анамнеза,тщательны комплексная оценка-лабораторклинико-ных данных.

■ Больным МН, относящимся к старшей возрастной группе (особ должен быть проведен-исконкопос целью исключения паранеопласти-ческого характера нефропатии.

Морфологические критерии мембра-нозной нефропатии (табл. 5.8)

Таблица 5.8. Морфологические стадии и признаки мембранозной нефро

Общие признаки

На светооптическом уровне - изменение капиллярной стенки за счет утолщения гло-мерулярной базальной мембраны, отсутствие клеточной пролиферации, при иммуногисто-химическом исследовании - фиксация разных классов IgG и компонентов комплемента (С3, С5в-9), при электронной микроскопии - субэпителиальные депозиты

Стадии МН

•На первой стадии светооптически базальная мембрана не изменена, а при электронной микроскопии на ее эпителиальной стороне выявляют гранулы электронно-плотного материала (иммуногистохимически ему соответствуют отложения иммуноглобулинов и комплемента). Изменения очаговые, сегментарные

•На второй стадии светооптически находят утолщение стенок капилляров, при серебрении тонких срезов - «пунктирность», «шипи-ки» на эпителиальной стороне мембраны. Электронно-микроскопически выявляют диф-фузно распределенные по базальной мембране всех капилляров субэпителиальные гранулы электронноплотного материала

•Третья стадия МН светооптически характеризуется выраженным диффузным утолщением и неравномерным окрашиванием стенок капилляров клубочка. При электронной микроскопии выявляют замурованные веществом базальной мембраны отложения, имеющие зернистую структуру и меньшую электронную плотность, чем в первых двух стадиях

•На четвертой стадии базальная мембрана неравномерной толщины, просветы капилляров сужены. При электронной микроскопии в резко утолщенной базальной мембране обнаруживают полости с остатками бывших там ранее отложений электронно-плотного материала. Иммунофлюоресценция в этой стадии, как правило, дает отрицательные результаты

Лечение

У больных идиопатической МН возможно развитие спонтанных ре больных идиопатиче-ской МН представлено в-5.табл11,.на5.рис9. 5.5.

Таблица 5.9. Лечение больных идиопатической МН

Лечение больных идиопатической МН без НС

Больным МН без НС с нормальной функцией почек нецелесообразно проведение иммуносупрессив-ной терапии, так как риск развития почечной недостаточности у них минимален и они не подвержены опасным проявлениям НС

476

Источник KingMed.info

Пациенты должны находиться под регулярным наблюдением нефролога для своевременного выявления АГ роста ПУ, креатинина

При ПУ >0,5 г/сут назначаются ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) как с антипротеинурической целью, так и для замедления развития фиброза в почках

У пациентов с МН и дислипидемией проводится коррекция нарушений липидного обмена согласно соответствующим рекомендациям для больных ХБП

Пациентам с АГ показано своевременное лечение антигипертензивными препаратами, с позиций нефро- и кардиопротекции предпочтительны ИАПФ или БРА

Лечение больных идиопатической МН с НС

Лечение препаратами, блокирующими РААС.

В связи с возможностью развития при идиопатической МН спонтанных ремиссий (30-35% случаев) у пациентов с НС, у которых не наблюдаются быстрое ухудшение функции почек и осложнения НС, оправдана попытка отсрочить начало иммуносупрессивной терапии как минимум на 6 мес с назначением препаратов, блокирующих РААС (ИАПФ, БРА). Нефропротективная терапия без назначения иммуносупрессантов при идиопатической МН с НС может быть более 6 мес при четкой тенденции к снижению ПУ, стабильной функции почек, отсутствии осложнений НС

Таблица 5.10. Показания к иммуносупрессивной терапии

Инициальную иммуносупрессивную терапию рекомендуют только больным МН с НС при наличии как минимум одного из следующих условий.

Экскреция белка превышает 4 г/сут у взрослых (более 2,5 г/л в сутки у детей), сохраняется на уровне >50% исходного и не имеет тенденции к снижению на фоне антигипертензивной и антипротеинури-ческой терапии в течение периода наблюдения как минимум 6 мес

Имеются тяжелые, инвалидизирующие и жизнеугрожающие симптомы, связанные с НС

Креатинин сыворотки повышается на 30% или более в течение 6-12 мес от момента постановки диагноза (но рСКФ не <25-30 мл/мин/1,73 м2), и эти изменения не могут быть объяснены другими осложнениями

Позднее начало иммуносупрессивной терапии, когда развилась почечная недостаточность и имеются выраженные тубулоинтерстициальные изменения в ткани почки, малоэффективно. Кроме того, у больных с почечной недостаточностью выше риск осложнений иммуносупрессивной терапии

Иммуносупрессивная терапия не применяется у больных МН:

со стабильным креатинином >3,5 мг/дл (>320 мкмоль/л) (или рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2) и уменьшением размеров почек по данным УЗИ (длина почки <8 см) или у пациентов с тяжелыми или потенциально жизнеугрожающими инфекциями (НГ)

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

МЗПГНморфологический вариант иммунокомплексного-та,гломерулон характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток,ангиярасши отложением иммунныхплексовом в мезангии и под эндотелием. В зав класса преобладающихв клубочковых депозитах иммуноглобулинов выд несколько типов МЗПГН. Основное место среди них занимает МЗ преимущественнымотложением в клубочках- IgA-нефропатияIgA (синонимыIgA- нефрит, болезнь Берже, синфарингитная гематурия),депозитахпримогуткотор присутствовать также IgG,-фракцияIgM икомплементаС3 .

Таблица 5.11. Правила иммуносупрессивной терапии мембранозной неф

Иммуносупрессивная терапия больных МН с НС

Инициальная иммуносупрессивная терапия. Для инициальной терапии МН рекомендуется 6-месячный курс с чередованием циклов ΓК внутрь и в/в и алкилирующих препаратов (циклофосфамид или хлорамбуцил). При лечении МН алкилирующими цитостатиками в сочетании с ΓК у 60% больных удается достичь полной ремиссии, что в 1,5-2 раза превышает таковую при лечении ингибиторами кальцинейрина с ΓК

Так как циклофосфамид эквивалентен по эффективности хлорамбуцилу, но имеет меньше побочных реакций, то для инициальной терапии предпочтительнее циклофосфамид

Дозу циклофосфамида и хлорамбуцила модифицируют в соответствии с возрастом больного и рСКФ

Схема Понтичелли:

Месяц 1: в/в метилпреднизолон (1 г) 3 р/день затем внутрь метилпреднизолон (0,5 мг/кг/сут) в течение 27 дней.

Месяц 2: Циклофосфамид внутрь (2,0 мг/кг/cут) или хлорамбуцил внутрь (0,15-0,2 мг/кг/cут) 30 дней*.

477

Источник KingMed.info

Месяц 3: повторить месяц 1. Месяц 4: повторить месяц 2. Месяц 5: повторить месяц 1. Месяц 6: повторить месяц 2

При быстром снижении функции почек (удвоение креатинина сыворотки в течение 1-2 мес наблюдения) при отсутствии массивной ПУ (>15 г/сут) показана повторная биопсия почки для уточнения причины нарастания

(НΓ)

Альтернативой преднизолону и алкилирующим агентам для инициальной терапии МН являются ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин, такролимус)

Циклоспорин или такролимус рекомендуется использовать для инициальной терапии МН минимум 6 мес у больных с НС, отвечающим критериям проведения инициальной терапии (см. выше), которые имеют противопоказания к применению преднизолона/алкилирующих препаратов (тяжелый диабет, психические расстройства, остеопороз, нарушение репродуктивной функции) или отказываются от их циклического приема

Циклоспорин: 3,5-5,0 мг/кг/сут внутрь в 2 приема в равных дозах с интервалом 12 ч в комбинации с преднизолоном 0,15 мг/кг/сут в течение 6 мес.

Такролимус: 0,05-0,075 мг/кг/сут в 2 приема в равных дозах с интервалом 12 ч без преднизолона

в течение 6-12 мес

Терапию данными препаратами начинать с наименьшей рекомендованной дозы и повышать ее постепенно во избежание острой нефротоксичности. Необходимо регулярно мониторировать концентрацию препаратов в крови в период инициальной терапии, а также при выявлении необъяснимого повышения креатинина крови (>20%) в любом периоде лечения

У пациентов, которые не достигли полной или частичной ремиссии в течение 6 мес, предлагается отменять ингибиторы кальцинейрина

Предлагается снижать дозу ингибиторов кальцинейрина с интервалами 4-8 нед до 50% начальной дозы, если ремиссия сохраняется, нет признаков токсичности, и продолжать такое лечение как минимум 12 мес

Для инициальной терапии при идиопатической МН не рекомендуется монотерапия ΓК

Для инициальной терапии МН предлагается не применять:

препараты микофеноловой кислоты;

ритуксимаб

478

Источник KingMed.info

Рис. 5.5. Алгоритм лечения мембранозной нефропатии

Эпидемиология

Таблица 5.12. Эпидемиологические данные о мезангиопролиферативном гломерулонефрите

• IgA-нефропатия - наиболее частый вариант первичного гломерулонефрита в мире, однако ее распространенность варьирует в зависимости от географического региона, составляя, по данным морфологических регистров, от 10-20% в США и Европе до 40-45% - в странах Азии.

Истинная распространенность IgA-нефропатии выше, так как, с одной стороны, не всем пациентам с характерной клинической картиной IgA-нефропатии выполняют биопсию почки, с другой - признаки IgAнефропатии обнаруживают в биоптатах почек у лиц без признаков почечного заболевания

•IgA-нефропатия чаще развивается у представителей азиатской и европеоидной расы, афроамериканцы заболевают реже

•IgA-нефропатия может начинаться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни

479

Источник KingMed.info

•Мужчины заболевают в среднем в 2 раза чаще, чем женщины

•IgA-нефропатия в 35-50% случаев рецидивирует в трансплантате; выживаемость трансплантата выше, чем при других болезнях почек

Этиология и патогенез

МЗПГН разделяют в зависимости от типа иммуноглобулина, прео составе депозитов, откладывающихся в почечных клубочках:

■с преимущественным отложением-МЗПГН,IgA (IgA-нефропатия);

■с преимущественным отложением-МЗПГН,IgM (IgM-нефропатия);

■МЗПГН с IgG-депозитами или без них («иммунонегативный» МЗПГН) классифицировать:

■на первичную (идиопатическую)-нефропатию;IgA

■вторичную-нефропатиюIgA. Развивается в результате специфическ клубочковмуннымиим комплексами, содержащими IgA1, при заболева кишечника, кожи,инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, злокачеств новообразованиях (в том числе лимфомах).

Механизм развития- иммуноком-плексный.

Основное значение имеют измененияурымолекструлыкт IgA (аномальные пр гликозилирования и полимеризации) и, как следствие, нарушен с белками матрик-са, рецепторами к IgA на-ныхмезангиальклетках, лейкоцитах гепатоцитах, с компонентами системы комплемента,депонированиюприводящие полимерного IgAl в мезангии и запуску синтеза различных цит роста клетками почек и циркулирующими клетками с развитием изменений.

Предрасположенность-нефрок -IgAпатии может быть обусловлена-тельствомноси определенных локусов системы. Идентифицированы23 (IGAN1),локусы4q266q22 31 (IGAN2) и- 2217q12(IGAN3).

Уточняется роль других возможных-кандидатовгенов.

Провоцирующими факторами являются инфекции верхних ДП и НДП инфекционные или вирусныестроэнтериты,га другие инфекции, вакцинац ультрафиолетовое облучение.

Клиническая картина

Клиническая картина-нефропатииIgA разнообразна: проявления варьиру изолированной бессимптомной микрогематурии до быстропрогрес гломерулонефрита 5(табл.13, 5.14)..

Диагностика

IgA-нефропатию можно заподозрить на основании характерной кли (наличие эпизодов «синфарингит-ной» гематурии и/или персистирующей микрогематурии в сочетании с ПУ различной степени выраженно уровнемgAIв крови).

Таблица 5.13. Клинические проявления-нефропатииIgA

•Гематурия - разной степени выраженности (микрогематурия, в 40-50% случаев макрогематурия), иногда в сочетании с ПУ, при фазово-контрастной микроскопии осадка мочи - дисморфные эритроциты

•ПУ - обычно небольшая (<1 г/сут), изолированной бывает редко. Возможно развитие выраженной ПУ с формированием НС на разных стадиях болезни: как в дебюте, так и на далеко зашедшей стадии

•АГ чаще наблюдается либо в сочетании с острой почечной недостаточностью (в дебюте или при обострении), либо при длительном существовании болезни

480