5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Первичный билиарный цирроз.

■Урсодезоксихолевая кислота 750 мг в день постоянно.

■Холестираминρ 4,0-12,0 г/сут с учетом выраженности кожного зуда. ЦП при гемохроматозе (пигментный ЦП).

■Дефероксамин 500-1000 мг/сут в/м наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л).

■Инсулин с учетом выраженности СД. ЦП при болезни Вильсона-Коновалова.

■Пеницилламин. Средняя доза 1000 мл/ сут, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Прогноз

■Больные ЦП в стадии компенсации долго:мгут-летняяпрожить10выживаемость- 47%.

■При декомпенсации выживают в течение 5 лет только 16%.

■При возможности устранения этиологического фактора прогноз спонтанной декомпенсации.

■Если через 1 мес лечения в стационаре улучшенияетпрогнозне наступа неблагоприятный.

■Желтуха, стойкая артериальная-тензия гипо(САД ниже 100 мм рт.ст.), рефрактерный асцит, снижение альбумина ниже 2,5 г% ухудшают

■Через 5 лет после установления диагноза среди больных алко выживают 70%коголь(ал исключен полностью), а- 30%при. вирусном

■10-летняя выживаемость при АИГ составляет в среднем 93%.

Литература

1.Методические рекомендации для врачей / Под ред. Ивашкина В.Т. Лечение осложнений цирроза печени // РЖГГК. 2009. Т. 19, № 3. С. 82-92.

2.Потешкина Н.Г., Аджигайтканова С.К. Современные принципы диагностики и лечения осложнений циррозов печени. Методические рекомендации. М., 2013. 42 с.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатитэто(ХБП)заболевание поджелудочной железы, п котором рецидивирующее воспаление приводит к замещению паренх поджелудочной железы фиброзной соединительной тканью. Эта ф перестройка поджелудочной железы является причинойпрогресс кринной и эндокринной недостаточности поджелуды(Европейскаячнойжелез гастроэнтерологическая ассоциация,- серьезное2015).заболевание,ХП котор существенно снижает качество жизни пациента, а также привод угрожающих жизни, отсроченных по времени осложнений. К числ осложнений относяСД и рак поджелудочной железы.

Эпидемиология

441

Источник KingMed.info

В Европе распространенность заболевания-26,4составляслучаетв 25,0на100 т населения, в России- 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. Заболева развитых странах колеблется-10в лучапредсевлахна5100 тыс. населения; в целом- 1,6-23 случаев на 100 тыс. населения в год. В настоящее наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым па Обычно ХП развивается в среднем-50возрастелет). В (35развитыхсреднийстрана возраст установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, сред увеличилась доля женщин; перв-лидизациячнаянвабольных достигает 15% Летальность после первичного установления диагноза ХП соста течение первыхт 10и более - 50%через 20 лет, составляя в среднем- 1 20% больных ХП погибают от осложнений, возникающих во время панкреатита, -другиевследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

Этиология и патогенез

Современныепредставления об этиологии ХП отражает классификац-O, согласно которой выделяют следующие типы.

1. Токсический/метаболический (связанный со злоупотребление табакокурением, гиперкальцгиперпаратиреоидизмом,мией, перлипидемией,ги ХБП, ействиемд медикаментов и токсинов).

2. Идиопатический:

-раннего начала (боль);

-позднего начала (боль отсутствует у 50%; быстрое-кации,развитие-экзо эндокринной недостаточности);

-тропический;

-тропический кальцифицирующий панкреатит;

-фиброкалькулезный панкреатический диабет.

3. Наследственный:

-аутосомно-д минантный;

-катионический трипсиноген (мутации в кодонах 29 и 122);

-аутосомно-рецессивный;

-мутацииCFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator);

-мутацииSPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1);

-мутации катионического-генатрипсино(кодоны 16, 22, 23);

-1-антитрипсин.

4. Аутоиммунный:

-изолированный аутоиммунный ХП;

-аутоиммунный ХП в рамках системного-ассоциированногоIgG4 заболевания;

- ХП, ассоциированный с синдромом Шегрена;

-ХП, ассоциированный с воспалительными заболеваниями толсто

-ХП, ассоциированный с первичным билиарным циррозом.

5. ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкре

442

Источник KingMed.info

-постнекротический (тяжелыйнкреатит);острый па

-рецидивирующий острый панкреатит;

-сосудистые заболевания/ишемиче-ский;

-лучевой.

6. Обструктивный:

-расстройства сфинктера Одди (стеноз или дискинезия);

-обструкция протока (например, опухолью, периампулярнымиДК); ки

-посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и

-pancreas divisum.

Токсические факторы. Алкоголь является причиной-70% случаев60 ХП. Ежедневная доза употребления алкоголя(прикоторой ХП развивается-15в лтет)чение 10 составляет примерно-80 мл/сут60 . Курение существенно потенцирует алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития прогрессирования ХП. Риск развития ХП для курящихавнениюпациентовс некурящими колеблется от 7,8 до 17,3 и увеличивается при вы (пачка/лет). Курениенезависимый фактор риска развития ХП.

Наследственные факторы. Мутации гена катионического трипсиногена при развитию наследственногокреатитапан. У пациентов с идиопатическим Х мутации гена регулятора трансмембранной проводимости мукови ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1). В смешанной российск N34S в генеSPINK1 встречается достоверноем чаще,вконтролеч (14,6 и 2,9% соответственно;p <0,05). Отношение шансов развития-гоидиопатХП прическо наличии мутации N34S в этом исследовании составило 4,62.

Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит может быть как изо первичным процессом, так и частью системного процесса (например, Шегрена, воспалительных заболеваний кишечника и других ауто заболеваний). Для диагностики аутоиммунного панкреатита кли рекомендуется ориентироваться на лабораторныемпоказатели: г маглобулинемия, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 наличие аутоантител (антинуклеарные, к лактоферрину, карбоа мускулатуре). Важно своевременное выявление данного состоян хорошо поддается лечениюглюкокортикоидами.

Диагностические критерии аутоиммунного панкреатита: система себя следующие группы признаков.

■ Морфологические признаки («histology»)- перидуктальный лимф- оплазцитарный инфильтрат с облитери-рующим флебитом, фиброзом в виде завихрений, и/или лимфоплазмоцитар-ный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и количеством + клетокIgG4 (≥10+ клетокIgG4 в поле зрения).

■Данные методов лучевой диагностики («imaging»): диффузное поджелудочной железыдалымс запознакоплением контраста в виде «обо

■Серологические маркеры («serology»): повышение уровня140 IgG4 мг%).

■Вовлечение других органов («other organ involvement»): стр протоков, фиброзирование-шиннойзабрюклетчатки,ражениепо слюнных/слезных желез, лимфаденопатия средостения.

443

Источник KingMed.info

■ Ответ на лечение («response to steroid therapy»): положите назначения-4030мг/сут преднизолона в течение 1 мес.

Диагностические критерии дают следующие уровни икивероятности аутоиммунного панкреатита.

■ Уровень A: типичные гистологические признаки - наличие одного или более из следующих признаков:

- участок ткани с характерными особенностями лимфоплазмоцита склерозирующего панкреатита;

- ≥10 IgG4+-клеток в поле назренияфоне лимфоплазмоцитарной инфильтрац

■ Уровень B: типичные лабораторно-инструментальные данные - наличие всех признак

-диффузное увеличение поджелудочной железы по данным КТ/МРТ контрастным усилением и наличием ободка («капсула»);

-диффузная неравномерность просвета главного панкреатическо при эндоскопической ретроградной панкреатографии;

-повышение уровня IgG4 сыворотки.

■ Уровень C - положительный ответ на стероидные гормоны: наличие всех признаков

- исключениесехв прочих причин поражения поджелудочной железы;

-повышение уровня IgG4 сыворотки или поражение других орган обнаружением большого количества+-клеток;IgG4

-исчезновение/значительное улучшение панкре- атичнкрескатихческилихвн изменений на фоне терапии глюкокортикоидами.

Классификация

1. По этиологии.

-Билиарнозависимый.

-Алкогольный.

-Дисметаболический.

-Инфекционный.

-Лекарственный.

-Аутоиммунный.

-Идиопатический.

2. По клиническим проявлениям.

-Болевой.

-Диспептический.

-Сочетанный.

-Латентный.

3. По морфологическим признакам.

-Интерстиционально-отечный.

-Паренхиматозный.

444

Источник KingMed.info

-Фиброзно-склеротический.

-Гиперпластический.

-Кистозный.

4. По характеру клинического течения.

- Редко рецидивирующий.

- Часто рецидивирующий.

- С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.

5. Осложнения.

-Нарушения оттока желчи.

-Портальная гипертензия (подпеченочная).

-Эндокринные нарушения:опанкреатогенный СД;

огипогликемические состояния и др.

■ Воспалительные изменения: абсцесс,парапанкреатит,кист «ферментатив холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и

Клиническая картина

Боль в жив- отесновной симптом ХП. Обычно боль локализуется в э иррадиацией в спину, усиливаясь после приемась впищиположенииуменьша сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается-90% пациентов,у 80-20%у 10 отмечается «безболевой панкреатит». Болевой синдром бывает рецидивирующиетип A: непродолжительные приступы боли с длител дней на фоне длительных безболевых периодов; постояннаятип B: больее тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами-2 мес,длител чаще наблюдается при алкогольном ХП.

Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной фун поджелудочной железыникаетвоз только при снижении ее функциональн активности более чем на 90%. Клиническими проявлениями нару жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря-52% массыпациентов)тела .(уУ пациентов с алкогольным панкреатитом пртизнакивозникаютмальдигесв редн через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Так мальабсорбция жирорастворимых витаминов12, ноивитамклиническинаB гиповитаминозы проявляются редко. У 70% пациентов с ХП со в НТГ. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности н повышаться спустя 10 лет после начала заболевания. Для панк характерны более высокий риск развитиясниженнаягипогликемиичастотаи разви кетоацидоза (вследствиеухудшения секреции глюкагона и сопутствующе нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП)

Стадии хронического панкреатита

Стадия I. Преклиническая стадия, при которой характерным пр отсутствие клинической симптомеватникия. заболПрислучайном обследова выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ.

Стадия II. Начальные проявления, характеризующиеся частыми обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ос длительномчениите заболевания рецидивы становятся менее тяжелы наблюдается сохранение симптоматики между приступами. На эт

445

Источник KingMed.info

отмечают выраженное снижение качества жизни. Стадия-7обычно лет.

Стадия III. Постоянно присутствуетимптоматика сХП, преждеабдоминальнаявсего

боль. Пациенты отмечают, что значительно сокращают объемпр за опасения усиления боли. Отмечаются признаки экзокринной панкреатической недостаточности.

Стадия IV. Атрофия поджелудочной железы, развитие экзокринной и энд недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием, ра Отмечается снижение интенсивности болевого синдрома, прекра приступы заболевания. Могут развиваться тяжелыеениясистемныеХП рак о поджелудочной железы.

Осложнения

К осложнениям ХП относят следующие состояния.

■ Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков подж на месте предыдущего некроза ткани с последующим скоплением Псевдокисты встречаются приблизительно у 1/3 пациентов с ХП. Кис как бессимптомными, так и проявляться сдавлением соседних о в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист реже, чем при остром панкреатите;ентовс уалкогольнымпаци ХП спонтанная регрессия описана в 25,7% случае-вание, персистбезклиническихро прояв - в 23%. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомно хронических псевдокист составляет <10%.

■Отек и развитие фиброзалудочнойподже железы могут вызывать сдавлен общего желчного протока и развитие-33%желтухипациентов)(у 16. В некоторых случаях желтуха может быть постоянной или носить рецидивиру незначительным риском развития вторичного билиарноголениефиброзЦП. Во перипанкре-атической клетчатки могут приводить к сдавлению и т селезеночной, верхней брыжеечной и воротнойакоразвернутаявен, однкартина подпеченочной портальной гипертензии наблюдается редко.

■К возможным осложнениям такжетнестиможноразвитиео эрозивного эзоф синдрома Мэллори-Вейса, гастро-дуоденальных язв (они обусловлены знач снижением продукции бикарбонатов поджелудочной железы), хро дуоденальной непроходимости и абдоминального ишемического с возникновение протоковой аденокарциномы поджелудочной железы

Обострение ХП может сопровождаться панкреонекрозом с развит осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные х септические состояния).

Диагностика

В большинствечаевслудля диагностики ХП необходимо оценить клин картину, факторы риска, а также специфические лабораторные методы обследования. При ХП, в отличие от острого панкреати повышение уровня ферментов в кровие.Еслиилиу мочпациента с ХП наблюд гиперферментемия, можно подозревать формирование псевдокист панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы сделать предположение-амило аземиикро (при этом амилаза образует комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в мо нормальная активность илиамилазы)внепанкреатических источникахги перамилаземии.

446

Источник KingMed.info

Внепанкреатические причины-милаземиигипера и гиперамилазурии.

■Почечная недостаточность.

■Болезнислюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, р сиаладенит).

■Осложнения челюстно-лицевой хирургии.

■«Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, р

■Макроамилаземия.

■Ожоги.

■Диабетический кетоацидоз.

■Беременность.

■Трансплантация почки.

■Травма головного мозга.

■Лекарственные препаратыморфи)н. (

■Болезни органов брюшной полости: болезни желчныхт, путей (хо холедохолитиаз), осложн- пениярфорацияЯБ или пенетрация язв, непрох или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, послеоперационная гиперамилаземия.

Методы лучевой диагностики

Выбор методов визуализацииытьдолженоснованб на доступности, наличи соответствующих навыков у персонала и степени инвазивности исследования.

■Рентгенография области поджелудочной железы.

■Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты,-кация, расширение общжелчного протока, воротной, селезеночной вены,

■КТ (с внутривенным контрастированием).

■ЭУЗИ.

Рентгенография области поджелудочной железы

Обзорная рентгенография-40% случаев30 выявляет кальцификацию поджелудочной железы или внутрипротоковонкременты, кособенно при исследовании в косой проекции. Это исключает необходимость обследования для подтверждения диагноза ХП. Кальциноз подже чаще всего встречается при алкогольном, наследственномпри ХП и идиопатическом панкреатите.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование

УЗ-метод исследования имеет недостаточную чувствительность и редко дает информацию, достаточную для диагностики ХП. Его заключается в исключении друголихвпржичинвотеб. УЗИ позволяет подт диагноз ХП на поздней стадии, выявить атрофию паренхимы под дилатацию главного панкреатического протока и егобоковых в трипротоковые кальциевые конкременты, псевдокистыое. УЗИТрансабде способно выявить ХП на ранних стадиях.

Компьютерная томография

447

Источник KingMed.info

Чувствительность КТ при диагностике -90%,ХПсоставляетспецифичность- 875%, в настоящее время является методом выбора для первичной диагн Стандартом исследования МСКТявляется.Данными-исследования,КТ указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкре

дилатация главного панкреатического протока, интраили перип утолщение перипанкреатической фасции и тромбоза селезтакженочной неоднородность структуры и увеличение размеров поджелудочно интенсивности характерно для фиброза, тогда как структура с интенсивностью указывает на его отсутствие. КТ с внутривенн позволяет обнаружить зоны некроза поджелудочной железы (отсутств контрастного вещества). КТ с внутривенным контрастированием подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить о является методом выбора у пациентов с ХП. и обострением

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭУЗИ все чаще используется для диагностики ХП. ЭУЗИ сопоста чувствительности при определении локализации конкрементов п железы даже мелких размеров (<3-миним)ально.ЭУЗИинвазивныйметод визуализации, использующийся и с лечебной целью. ЭУЗИ, а та мультиспиральная ретроградная панкреатохолангиография (МРПХ тестом являются наиболее надежными методами визуализации из паренхимы и протоков поджелудочнойнараннихжелезыстадиях ХП, а также протоковых аномалий. Критерии Rosemont включают в себя четы отражающих состояние паренхимы органа (гиперэхоген-ные очаги тяжи, гипоэхогенные участки, кисты) и 5 протоковых огокритерие панкреатического протока, расширение боковых ветвей, неравн протока, гиперэхогенность стенок протока и наличие конкреме доказательными для ХП. Выделяют 4 группы признаков по досто ХП: определенныйпредположительныйХП, ХП, неопределенный ХП и но Критерии на настоящее время еще не-ны,валидизировано их появление должно повысить надежность исследования. Дифференциальная диагност воспалительным и злокачественным образованием,ыявлениеа также ранн злокачественного образования у пациентов с диагностированны трудной задачей для всех методов визуализации, однако метод точную характеристику тканей, является ЭУЗИ с-оннойтонкоигольной биопсией. МРТ/МРПХГсекрети-новым тестом и ЭУЗИ являются лучшими м визуализации для диагностики изменения паренхимы и протоков ХП. МРПХГ и ЭУЗИ являются наиболее точными методами диагнос развития поджелудочной железы у пациентов с ХП.

Магнитно-резонансная томография

Данными МРТ-исследования, указывающими на ХП, -являются сниже

ние интенсивности сигнала на T1WI при подавлении сигнала от снижение контрастности. При выполнении МРПХГ можно определи точностью заполненные жидкостью структуры: главный панкреатическ псевдокисты. Поскольку боковые ветви визуализируются-25% случаев,только данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое пациентов с ХП на ранних стадиях.мяВ настоящМРПХГееобладаетвре такой чувствительностью и специфичностью, как ЭРХПГ, и поэтому не значения при оценке состояния протока поджелудочной железы. использованием секретина имеет очень высокую чувствительнос ценнойу небольшой группы пациентов, у которых иначе невозмож предполагаемый диагноз ХП. Динамическая МРПХГ с -секретиновы основной неинвазивный метод идентификации начальных морфоло

448

Источник KingMed.info

изменений системы протоков поджелудочнжидкостныхйжелезы,стриктур, а та для оценки внешнесекреторного резерва поджелудочной железы.

Трансабдоминальное УЗИ, способныКТи МРТ диагностировать ХП на поздн стадиях (табл. 4.18).

Таблица 4.18. Кембриджская классификация хронического панкреатитаым компьютерной томографии и ультразвукового исследования

Лабораторные исследования

Определение содержания жира в кале.

Для оценки верификации стеатореи стандартная копрограмма об чувствительностью,поэтому, применяя ее для верификации стеатореи эффективности лечения, необходимо проводить анализ троекрат рацион питания больного. Метод количественного определения кале чувствителен для диагностики функциинедостаточностиподжелудочной желе на поздних стадиях. Он проводится на фоне диеты с высоким с отсутствие заместительной ферментной терапии, сбор кала осу течение 72 ч. Данный анализ применяется только в рамках кли исследований, в рутинной клинической практике его применение Определение эластазы-1 в кале. Эласта-за-1 сохраняет относительную стабильн прохождении по ЖКТ. Наибольшие преимущества имеет определен кале иммуноферментным методом:ымспособомданн определяется лишь эла человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения терапии. Исследова-иниевазивноене и относительно недорогое, но им чувствительность при легкой и умеренной внешнесекреаточностиорной н поджелудочной железы и низкую специфичностьпатолпри огиипределенноЖКТ, не связанной с поджелудочной железой. При легкой степени не внешнесекреторной функции чувствительность метода составляе

Лечение

При лечении применяютваподхода: немедикаментозный и медикаменто Основные задачи при лечении ХП можно сформулировать следующ

449

Источник KingMed.info

1)прекращение употребления алкоголя и отказ от курения;

2)определение причины боли в животе и попытка снижения ее ин

3)лечение недостаточности-креторнойвнешнесе функции поджелудочной жел

4)выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних осложнений;

5)нутритивная поддержка;

6)скрининг по поводу аденокарциномы поджелудочнойприжелезы, ос наследственном панкреатите.

Купирование болевого синдрома

Алгоритм ведения пациентов с болевой формой ХП предусматрив тактику ведения.

1.Диета с низким содержанием жиров, полный отказ от алкоголя курения и назначениеотическихн нарк анальгетиков- (платифил лин,дротаверин, метамизол натрия, парацетамолили др.). При необходимости можно рассмотреть назначение сильнодействующих- тра-мадолсредств800 мг/сут, отдельных случаях может потребостоянныйватьсяприем наркотических анальгетиков. Трициклические антидепрессантыамитрипти)линуменьшают( проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшитьстьболи ивыраже потенцировать эффект наркотических анальгетиков.

2.При неэффективности пациенту показанедельногоназ ачениекурса8 таблетированных ферментативныхпрепаратов в высокихпанкреадозах)тин(по 1 таблетке-4 3р/сут, далее по требованию; ингибиторы желудочной симптоматические средства.

3.При неэффективности консервативной терапии показана конс эндоскописта для ероятностиоценкив купирования боли после хирургич лечения

Лечение внешнесекреторной недостаточности

Рекомендуется дробный прием пищи с низким содержанием жиров содержанием белков и углеводов. Степень ограничения жиров з мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапи

Пациентам с клиническими проявлениями недостаточности-торной внешн функции поджелудочной железы рекомендуется назначать замест ферментную терапию. При лечении мальабсорбцииминикротаблеткимикросферы, покрытые кишечнораство-римой об лочкой, более эффективны

сравнению с незащищенными средствами. Рекомендуемая минимал составляет 25-40 0000 единиц липазы на основной прием-25 000пищи и 1 единиц липазына промежуточный прием пищи. Курс терапии -8составляетнед.

Эффективность лечения может определяться по прибавке массы выраженности симптомов; любые сомнения в эффективности пров следует расценивать как показания к лабораентальномуорному икоинтролюструм заместительной ферментной терапии.

Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием в дозах ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой об назначать терапию, подавляющую желудочнуюПП).секрецию (И

Лечение эндокринной недостаточности

450