5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Все узлы имеют одинаковый размер и диаметр менее 3 мм. На п определяются мелкие узлы,-2-3 околоммв диаметре,1 расположены регуля имеют одинаковую величину, разделеныойтонкой2 мм) (ширисетью рубцовой ткани.

Макронодулярный цирроз (постнекротический цирроз).

Диаметр многих узлов составляет более 3 мм, однако эта вели варьировать, и размер некоторых узлов достигает нескольких резко деформирована,ерхностьпов представляет собой неравномерно расположенные узлы разной величины (более 3 мм), которые ра нерегулярными тяжами разной ширины.

Смешанная форма диагностируется тогда, когда количество крупных практически одинаково. яФормируетсв 2 случаях:

■микронодулярный цирроз + массивные дисциркуляторные некроз

■макронодулярный цирроз -+мальныемезенхиклеточные реакциина очагов некротические изменения, образование септПервичныйдробление долек билиарный ЦП - истинный портальный цирроз, в основенегнойныйкоторого некротический холангит и холангиолит. Ведущее место в проис билиарного ЦП принадлежит генетическим нарушениям иммунорег эволюции болезни прослеживаются стадии: сначаланическийразвивается негнойный холангит, сопровождающийся деструкцией-ного эпителбилиаря последующим некрозом желчных канальцев. В ответ на деструкц пролиферация, рубцевание желчных протоков, образование септ Микроскопически эпителийелких желчныхм протоков-кротизирован,не стенка их инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами. Нередко образуют саркоидоподобные гранулемы.

Вторичный билиарный ЦП связан с обструкцией внепеченочных желчных их инфицированием и развитиемльного,бактериаобычно гнойного холангит холангиолита. Микроскопически отмечаются расширение и разры капилляров, «озера желчи», холангит.

Активность цирроза печени

Течение ЦП хроническое, прогрессирующее, с обострениями и р определяется ностьюактив патологического процесса в печени. Важным по активности ЦП является высокая интенсивность-воспалительногомезенхимально процесса, она свидетельствует о продолжающемся-вании прогрессиро патологического процесса. Гистологическипроявляетсяактивная фаза пролиферацией купферовских клеток,-клеточнойвоспалительноинфильтрацией внутри печеночных долек, появлением большого количества сту гепатоцитов, усилением-генезафибро.

Для активной фазы ЦП характерны-пергаммаглобулинемия,гипоальбумине-мия, повышение СОЭ, содержания Ig всех классов, высокий-новойуровень и аспарагиновой аминотрансфераз (табл. 4.15).

Таблица 4.15. Лабораторные показатели степеней активности цирроза

431

Источник KingMed.info

Активный патологический процесс характеризуется также и кли проявлениями: ухудшением самочувствия, болями в области печ желтухой, повышением температурыа,появлениемт новых звездчатых телеангиэктазий. Сравнительная характеристика активной и не представлена в табл. 4.16.

Таблица 4.16. Клинические особенности активной и неактивной фазы

Классификация степени тяжести по Чайлду-Пью

В настоящее время признано, что для прогноза при ЦП большее определениетиологииэ и степени тяжестишкале ЧайлдаЦП по-Пью. В 1964 г. сначала была предложена система критериев-Турко, аЧайлдав 1973 г. Пью модифицировал ее (табл. 4.17).

При классе А выживаемость составляет-7 лет, при 6классе- 2 м сС. Класс тяжест учитывается при отборе лиц для трансплантации печени. Эта сист применяется при отсутствии-неугрожающихиз осложнений.

Для определения прогноза у больных ЦП в момент развития так желудочно-кишечное кровотечение, кома, сепсиспользуетсяисистемадр., ис

критериев SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не свя печени. Сюда входят: возраст, ЧСС и ЧД, САД, температура те число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочев бикарбонатов, стадия печеночной комы.

Таблица 4.17. Индекс тяжести цирроза печени-Пьюпо Чайлду

Класс А-6(5баллов)- компенсированный. Класс-9 баллов)В (7- субкомпенсированный. Класс С - декомпенсированный(>9 баллов) .

Клиническая картина

Жалобы: слабость, утомляемость, снижение аппетита, тупые боли подреберье, усиливающиеся после употребления острой, жирной нагрузки, вздутие живота, лихорадка, снижение массы тела, н подкожные кровоизлияния, кожный зуд, нарушения потенции у му менструального цикла у женщин.

При осмотре могут наблюдаться уменьшение объема мышечной массы, мышечного тонуса и силы, печеночный запах изо рта, желтушно

432

Источник KingMed.info

и видимыхлизистых оболочек, ладонная эритема, сосудистые зве контрактура Дюпюитрена, гинекомастия и атрофия яичек у мужч отеки, асцит, лакированный красный язык, изменение размеров (плотная, бугристая), увеличениеровселезенки,разме изменения психическ статуса (умственная и двигательная заторможенность, нарушен информации, ухудшение навыков управления автомобилем, спута «хлопающий» тремор рук).

Диагностика

1.Тщательный опрос, анализ данных истории болезни, жизни, перенесенны заболеваний, наследственности.

2.Обязательные лабораторные исследования.

Однократно: калий и натрий крови, группа-фактор,крови,анализрезуснакала скрытую кровь, вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg,усуАТгепатитак HBV, HC

D).

Двукратно: билирубин общий и прямой (повышены при обострении, в декомпенсации, при развитии-клеточпеченойчнонедостаточности), ХС кр (снижение при обострении и декмочевимпенснакрови,ци), общий анализ кров ретикулоциты, тромбоциты, общий белок и белковые фракции (с АСТ, АЛТ (при компенсирован- норме,ЦП при обострении, декомпенсповышены, в терминальной стадииснижены), ЩФ, ГГТП, общий анализ моч наблюдаться ПУ, цилиндрурия, микрогематурия, особенно при р гепаторенального синдрома), фибриноген.

3. Дополнительное лабораторное исследование: медь и церулоплазмин сыворотки антигладкомышечные, AMA и ANA (если исследования на вирусные отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первич цирроз),-фетопротеинα крови (при подозрении на гепатому), токс крови (при подозрении на интоксикацию), коагулограмма.

4.Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, ЖП, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы, ЭГДС, гисто исследование биоптата печени.

5.Дополнительное инструментальное исследование: КТ, чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени, параабдоминоцентез, био бактериологическое ическоецит логиисследование асцитической жидкос

6.Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинекол

Основные клинико-лабораторные синдромы.

■Синдром портальной гипертензии.

■Синдром печеночной недостаточности.

■Синдром цитолиза.

■Синдром холестаза.

■Мезенхимально-воспалительный синдром.

Синдром печеночной недостаточности

Печеночная недостаточностькомплексрушенийна метаболизма с обязательн изменениями интеллекта, психики,-висцеральноймоторно деятельности.

Клиническая картина печеночной недостаточности:

433

Источник KingMed.info

■геморрагический синдром;

■желтуха;

■лихорадка (нарушение инактивации в печени пирогенноготиохо-ланола);стер

■печеночные знаки;

■биохимические изменения;

■печеночная энцефалопатияПеченочные. знаки - результат гиперэстрогенемии и усиления периферического превращения андрогеновпоявлениеэстрогенына коже верхней половины туловищазвездочек,сосудистыхангиомы у края носа глаз, эритема ладоней («печеночная ладонь»), лакированный,

бруснично-красного цвета, ка- рмиасновоая окраска слизистой полости р гинекомастия, атрофия половых органов, уменьшениеторичныхвыраженно половых признаков.

Биохимические изменения: гипоальбу-минемия, снижение ПТИ, снижение уро фибриногена, увеличение непрямоговозможнабилирубинажелтуха.

Печеночная энцефалопатия - крайняя форма печеночной недостаточности выражающаяся в тииразвинейропсихического расстройства. Факторы, провоцирующие острую печеночную энцефалопатию:

■нарушения электролитного баланса под воздействием диуретик

■кровотечения из ЖКТ;

■психоактивные веществаалкоголь;

■инфекцииспонтанныйактериальныйб перитонит, бронхолегочные инф

■запоры;

■пища, богатая белками.

Угнетение ЦНС наступает под действием аммиака и фенолов, ар содержащих серу аминокислот, накапливающихся в крови вследс поступления в общийвотокроиз кишечника. В ЦНС происходит дисфун нейромедиаторных систем под действием разнообразных нейрото аммиака. Ведущим симптомом является нарушение сознания с ра Сонливость появляется рано, в дальнейшемерсияразвиваетсясна. К ранниминв признакам расстройства сознания относятся заторможенность, односложность ответов. Возможно также изменениераздражительность,личности потеря интереса к семье, расстройство интеллекта.

Наиболее типичный неврологический- «хлопающийсимптом тремор»-риксис),(асте связанный с нарушением поступления афферентных импульсов от ретикулярную формацию-риксис.Астедемонстрируют на вытянутых руках расставленными пальцами или при максимальном разгибании кис фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые-раз- сгиб гибательные движения-фаланвпястно-говых и лучезапястных суставах, ча латеральными движениями пальцев.

Диагностика печеночной энцефалопатии. Для диагностики используют прост Рейтана на соединение чисел.

Синдром портальной гипертензии

Портальная гипертензиясиндром повышенного портального давления с нарушенным кровотоком, сопровождающийся спленомегалией, вар

434

Источник KingMed.info

расширением вен пищевода, желудка, нымасцитом,кровотечениямивозмож из расширенных вен пищевода и кавернозных телец прямой кишки.

Патогенез. Система кровообращения печени включает два приносящ сосуда: воротная -80%венаобъема(70 притекающей крови) и печеночные (20-30% объема притекающей. Обакрови)приносящих сосуда разветвляютс печени до общей капиллярной сети, котораяv. centralis,открываепо которойсяв кровь попадает через систему печеночных вен в нижнюю полую

В норме давление в прекапиллярной части артериальной-120 мм .систем., а в венулах-10 мм5 рт.ст. Эта огромная разница должна была бы п исключительно высокому давлению в портальной системе, но эт довольно сложной системой специальных сфинктеров на пути ар которые выравнивают давление:

■ сфинктер Пинкмаутера - входной сфинктер на границе дольки и сину

■сфинктер мышечного уплотнения в артериальной стенке - где артерия открывается в печеночную дольку;

■сфинктер в месте впадения синусоида в центральную вену. Формированию портальной гипертензии

при ЦП способствуют гибель сфинктеров, возрастание количест пространстве Диссе,-за чегоиз нарушается регуляция давления в капи системе печени. В периоде активного ЦП выраженность порталь усугубляетсяПоследствия. портальной гипертензии:

■спленомегалия и гиперспленизм;

■выключение дезинтоксикационной функцииразв типечеинтоксикации, в числе с поражением ЦНС (экзогенная, портокавальная, ложная, энцефалопатия);

■варикозное расширение вен Клиническаяпищеводакартина. портальной

гипертензии: вздутие живота и чувство переполнения желудка посл пищи, ощущение постоянного переполнения кишечника, прогресс полигиповитаминоз, гепатоспленомега-лия- гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), асцит, расширение вен передней брю геморрой и флебоэктазии пищевода, энцефалопатия (гепатаргия гепатоцеребральный синдром).

Ранними симптомами портальной-пертензииги служат упорный -скийдиспептиче синдром, метеоризм, поносы, похудание. Значительное увеличе варикозное расширение вен с возможным кровотечениемпоздние симптомыасцит портальной гипертензии. Часто уже первое кровотечение из фл роковым, так кактк ведерезкому ухудшению функции печени.

Диагностика портальной гипертен-зии.

Аммиачная проба - определение степени портосистемного шунтировани внутрь 3 г хлорида аммония, а затем определяют его содержан здорового человека послеонцентрацнагрузкиякаммиака крови не изменяе35 мкмоль/л). При наличии шунтирования- увеличивается-3 разав2 .

УЗИ - увеличение диаметра селезеночной (в норме 10 мм), ворот и нижней полой вен (в-21нормемм). 19

ЭГДС - выделяют 3 степениварикозного расширения вен пищевода:

■ 1-я: подслизистые вены расширенные, извитые,-3 мм; диаметр 2

435

Источник KingMed.info

■2-я: пережимаются эндоскопом,-5 мм;диаметр 3

■3-я: эндоскопом пройти нельзя + контактные кровотечения, из диаметр более Стади5 мми.портальной гипертензии:

■1-я стадия (компенсированная): выраженный метеоризм, частый жидкий с расширение вен передней брюшной стенки, увеличение диаметра

■2-я стадия (начальная декомпенсация): выраженное расширение вен пищево гиперспленизм.

■3-я стадия (декомпенсированная): ги-перспленизм, геморрагический синдр

расширение вен нижней трети пищевода и желудка, кровотечени портокавальная энцефалопатия.

Осложнения

■Асцит.

■Спонтанный бактериальный перитонит.

■Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудк

■Печеночная энцефалопатия с развитием комы.

■Гепаторенальный синдром.

■Тромбоз воротной вены.

■Аутоиммунные осложнения.

Асцит

Асцитосложнение ЦП, характеризующееся накоплениемшнойжидкости полости. Патогенез асцита сложен и неоднозначен. Его нельзя повышением давления в портальной системе, определенное знач снижение белково-синтетической функции печени.

Факторы патогенеза асцита при ЦП:

■повышение гидростатического давления в системе портальной вены;

■повышенная лимфопродукция в печени вследствие блокады вено

■падение онкотического давления плазмы;

■активация РААС как за счет снижения венозного возврата к с счет уменьшеинияактивации-достеронааль в печени- гиперальдостеро-низм- задержка натрия.

Методы клинической диагностики асцита:

■перкуссия до притупления в положении стоя и лежа. При асци определяется притупленный или тупой звук вота,нижнисчезающийхотделах ж при переходе больного в горизонтальное положение;

■метод флюктуации: врач правой рукой наносит отрывочные щел живота, а ладонь руки ощущает волну, передающуюся на против животаДополнительные. методы диагностики асцита: УЗИ; КТ.

Исследование асцитической жидкости при ЦП обязательно. Неин асцитическая жидкость при ЦП являетсяльнымтранссудатомстери с относителной плотностью ниже 1015, низким содержанием-30белкаг/л).(менееЧисло 20 лейкоцитов менее 0,25×109/л, из них околонейтрофилы15% . Важно проводить исследование при наличии признаков спонтанного бактериально

436

Источник KingMed.info

лихорадка, напряжение мышц живота). В этом случае число лей

0,5×109/л.

Классификация асцита.

1.Краевой асцитскопление жидкости в отлогих местах.

2.Субтотальный асцпритметодах физического исследования определ жидкость в свободной брюшной полости, пупок не выпячен, опр тимпанита над жидкостью.

3.Тотальный асцитхарактерно выпячивание пупка, над всей поверхнпритупление или тупость.

Формулировка диагноза при циррозе печени

При формулировке диагноза ЦП учитывают:

■этиологию;

■морфологический вариант;

■активность;

■степень компенсации по-Пью;Чайлду

■выраженность портальной гипертензии;

■осложнения.

Пример формулировки диагноза.

1.Вирусный цирроз печени -В,дулярный,макроно компенсированный (класс Чайлду-Пью), портальная-тензиягипер I степени.

2.Цирроз печени, развившийся вммунногоисходе аутоигепатита (алкогольног стеатогепатита), декомпенсированный (класс-Пью, 10С баллов),поЧайлду системные проявления (си-но,дромхроническийРей гломерулонефрит), п гипертензия III степени, осложненная-асцитическимотечносиндромом, гиперспленизм, печеночная энцефалопатия III степени.

3.Вирусный цирроз печени-пенсированныйС,субком (класс В- Пью,поЧайлду8 баллов), осложненныйнойпортальгипертензией II ст., печеночной энце печеночноклеточной недостаточностьюгольныйII стцирроз.4. Алкопечени,- мик нодулярный, декомпенсированный (класс-Пью,С 13по баллов),Чйлду печеночноклеточная недостаточность и портальная гипертензия

Клинические особенности отдельных видов циррозов печени

Вирусный ЦП:

■клиническаяинкартв период обострения напоминает острую фазу гепатита;

■функциональная недостаточность печени появляется рано;

■выраженное расширение вен, геморрагический синдром появляе

■асцит появляетсяАлкпогольныйзже. ЦП:

■ развивается больных,у1/3 страдающих алкоголизмом, в сроки от 5

■ облик алкоголикаодутловатое лицо с покрасневшей кожей,- мелкими ангиэктазиями, багровым носом, тремор рук, -цианотичвек,губ,-ные языка, веки, глаза с инъекцией склер,областиприпухлостьоколоушныхв слюнных жел возможна контрактура-пюитрена;Дю

437

Источник KingMed.info

■портальная гипертензия и асцит развиваются раньше, чем при

■селезенка увеличивается позже, чем при вирусном ЦП;

■высокая активность ГГТП-2 раза,(в 1,5при норме для15-106мужчинЕд/л, для женщин -1066 Ед/л)- тест можно использовать для скрининга алкоголи воздержанияКардиальный. ЦП:

■положительный симптом Плеша, или гепатоюгулярныйнадавливанирефлекс,на печень приводит к набуханию шейных вен;

■незначительная выраженность желтухи;

■печень становится плотной, край острый, размеры постоянные эффективности лечения ХСН.

Первичный билиарный ЦП - аутоиммунное заболевание печени, начинающ хронический деструктивный негнойныйельнохолангипротекающее,длит без выраженной симптоматики, приводящее к развитию длительного поздних стадиях- к формированию ЦП. Болеют женщины -55ввозрастелет. 35 Единственным симптомом в течение многих лет может быть кожн клинические проявления:

1)интенсивный кожный зуд,ночнывнепечепроявления (синдромна, ШегреРА);

2)повышение активности ферм-ленстовазахов сыворотке-3 раза;в 2

3)нормальные внепеченочные желчные пути при УЗИ и рентгеногр исследовании;

4)обнаружение AMA в сыворотке крови в титре более 1:40;

5)появление IgM в сыворотке;

6)характерные изменения в пунктате печени.

Диагноз первичного билиарного цирроза достоверен-го и-го6 при наличи критериев или-4 указанных3 признаков при отсутствиивирусныхмаркерогепатито с парентеральным механизмом.

Вторичный билиарный ЦП - цирроз, развивающийся вследствие длительн нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных ж Причины:

■ врожденные дефекты внепеченочных желчных(атрезия,протоковгипоплазия)- наиболее частая причина

у детей;

■холелитиаз;

■послеоперационное сужение;

■доброкачественные опухоли;

■сдавление желчных протоков лимфатическими узлами;

■кисты общего желчного протока;

■восходящий гнойный холангит.

Лечение

Цель лечения - предупредить прогрес-сирование цирроза, развитие осложне

438

Источник KingMed.info

На тактику лечения влияют этиология ЦП, выраженность печено недостаточности и портальной гипертензии.

1. Этиологическое лечение:

- исключение этиологического арства,фактора алкоголь(лек и т.д.);

-при ЦП вирусной этиологии обсуждается интерферонотерапия;

-купирование аутоиммунных механизмов- пульс-терапия преднизо-лоном.

2.Замедление фиброгенеза: гепатопро-текторы с антифибринозным эффектом (расторопши пятнистой плод,овфосфолипиэкстрактды, урсодезок-сихолевая кислота).

3.Симптоматическая терапия. Базисная терапия ЦП включает:

■диетотерапию;

■прием ферментных препаратов;

■прием антибактериальных препаратов и пробиотиков при СИБР;

■прием лактулозы.

Диетотерапия.

■ Физиологическое содержание белка в рационе, если пациент(1нег истощебелка на 1 кг массы тела больного). При дефиците массыпов шенноетела, прие содержание белка в рационе (использование -смесейногопитания)для энтера.

■При нарастании диспептическихдиетаявленийс механическим и химическ щажением.

■При присоединении энцефалопогрантичение белка до 20 г/сут, пре исключается животный белок.

■В рационе ограниченное содержание поваренной солидо 6 г/с менее 2,0 г/сут, т.е. пища не солится). Для всех больных ал характернонарушение переваривания пищи вследствие:

■снижения количества пищеварительных ферментов (внешнесекре недостаточность поджелудочной железы при алкогольном панкре белка в организме);

■снижения активности ферментов алкоголизмом(длябольных характерноги перацидное состояние, что приводит к закислению - дуоденально

мого и снижению активности панкреатической липазы);

■нарушений моторики тонкой кишки;

■дефицита витаминов и микроэлементов.

Медикаментозная терапия при различной тяжести цирроза печени

ЦП компенсированный (класс А по -ЧайлдуПью- 5-6 баллов: билирубин <2 мг%, альбумин >3,5 г%,-биновыйпротром индекс-80,60отсутствуют печеночная энцефалопатия и -асцит)базисная терапия и устранение симптомов диспепсии:панкреатин 3-4 р/день во время еды по одной дозе, курс - 2-3 нед.

ЦП субкомпенсированный (класс Б по -ЧайлдуПью- 7-9 баллов: билирубин-3 мг%,2 альбумин -3,428 г%,протром-биновый индекс-59,40печеночная энцефалопатия-II степени, асцит небольшой транзиторный).

439

Источник KingMed.info

■Диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут).

■Спиронолактон внутрь 100 мг в день постоянно.

■Фуросемид 40-80 мг в неделю постоянно и по показаниям.

■Лактулоза 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

■Неомицин или ампициллин 0,5 г 4 р/день. Курс 5 дней каждые 2 мес. ЦП декомпенсированный (класс С по

Чайлду-Пью- более 9 баллов: билирубин >3 мг%, альбумин 2,7 г% протромбиновыйдексин 39 и менее, печеночная энцефало-IV степатения, III большой торпидный асцит).

1. Десятидневный курс интенсивной терапии.

-Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл декстрана [сp. мол. масса 50 000-70 000].

-Клизмы с магния сульфатом (1520 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишеч-ном кровотечении.

-Неомицин 1,0 г или ампициллин

1,0 г 4 р/сут. Курс 5 дней.

-Внутрь или через назогастраль-ный зонд лактулоза 60 мл/сут. Курс 10 дней.

-Внутривенное капельное введение 500-1000 мл/сут Гепастерила А♠¤. Курс - 5-7 инфузий.

2. Курс пролонгированной постоянной терапии - базисная терапия с устранением симптомов диспепсии.

-Ферментный препарат во время еды постоянно.

-Спиронолактон внутрь 100 мг в день постоянно.

-Фуросемид 40-80 мг в неделю.

-Постоянно внутрь лактулоза 60 мл (в среднем) в сутки.

-Постоянно неомицин или ампициллин 0,5 г 4 р/день, курс 5 дней каждые 2 мес.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предпис интенсивная терапияна период декомпенсации, в связи -с осложнения симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

ЦП, развившийся в исходе АИГ.

■Преднизолон 5-10 мг/сут - постоянная поддерживающая доза.

■Азатиоприн 25 мг/сут при отсутствии противопоказаний - грануло-цитопении и тромбоцитопении.

ЦП, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного ГB или гепатита С.

■ Интерферон альфа (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

440