5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

Реже может возникать дефицит жирорастворимых витаминов (вит (вследствие мальабсорбции жиров).

Транслокация кишечных бактерийообнаруживаетсячаст при СИБР. К фактор риска развития транслокации кишечных бактерий относятсяпри патогенных микроорганизмов и их токсинов, прием-тиков,НПВП, ГК, ц нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипер целостности СО кишечника и др. Основными-мишенямиорганамиявляются лимфатические узлы (развитие мезаденитов и наличие лимфанги например, «симптом манной крупы» в СО ДК), мочевыводящая си [возникновение бактериурии, острыхихпиелонефритов,хроническ мочекаменн болезни (МКБ)]; печень и билиарная система (формирование не стеатоза, стеатогепатита и даже ЦП, а также воспалительных внепеченочного билиарного тракта).

Большое значение придается циркуляцииакоплениюв крови тканяхи бактериальных токсинов, что вызывает активацию гуморальных формирование перекрестной иммунологической реактивности с р полиартралгий,- реактивныхреже артритов, миалгий, аллергических д пищевой псевдоаллергии.

Диагностика

СИБР следует предполагать у каждого пациента, жалующегося н метеоризма, схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся стеатореей и/или потерей веса; данные симптомы могут возник терапии ИПП муносупрессорамиим .

В табл. 3.27 представлены методы диагностики СИБР.

Таблица 3.27. Диагностика синдрома избыточного бактериального рос

Посев кала как метод диагностики оценки микрофлоры кишечник неинформативным, поскольку может дать представление лишь о дистального отдела толстой кишки.

Золотымтандартомс диагностики СИБР на сегодняшний деньявляет носкопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом ас питательную среду. Данный метод позволяет с высокой вероятн диагностировать СИБР, определить степеньитьегоконтаминирующихтяжести, выяв бактерий и определить их чувствительность к антибактериальн Однако интестиноскопия является исключительноймерой должна выполняться ограниченного числа больных. Данная процедура является инва общей анестезии. Также важно отметить, что не всегда помогает исследование, так как на момент исследования представленнос варьировать и есть вероятность получения-цательныхложноотрирезультатов.

391

Источник KingMed.info

Альтернативой диагностике СИБР едениеявляетсядыхательныхпров тестов. Д тесты являются неинвазивны-ми, быстрыми и сравнительно дешевыми мет исследования. Дыхательные тесты с углеводсодержлактулщими оза, субстр глюкоза, ксилоза) основаны на способности кишечных бактерий различные вещества с последующей регистрацией в выдыхаемом метаболитовводорода и/илиметана. В норме углеводсодержащие субстраты должны метаболизироваться толстокишечными бактериями. Соответств появление этих веществ раньше, чем они достигают толстой ки маркером СИБР.

Одна из диагностических проблем, которые возникают при пров тестов, связана с выявлениемпиков содержаниядвух водорода в выдыхаемо воздухе: ранний пик является тонкокишечным,- толстокишечныма поздний.При эт временные характеристики появления водородных пиков связаны индивидуальными особенностями двигательной активности кишки базальный уровень водорода и метана, который составляет >20 серая зона, находящаяся в диапазоне от 10 до 20?. Если чере употребления глюкозы уровень метана и/или водорода в выдыха увеличивается на >12? ьноотноисителходного, проба оценивается как положительная.

Нужно отметить, что важной особенностью дыхательных тестов необходимость информирования пациентов перед тестированием правил, направленных на минимизацию возникновжительныхнияложнополои ложноотрицательных результатов. Пациентам запрещается прини пищу накануне вечером (хлеб, макаронные изделия), необходим ополаскиватель полости рта с антибактериальным эффектом неп исследованием,прещзается курить и совершать физические нагрузк- 3 ч до тестирования. В течение 24 ч перед тестом необходимо

низким содержанием клетчатки. Кроме того, перед дыхательным избегать приема антибиотиковыхи.слабительнКолебания рН в просвете киш влияют на углеводный обмен. Мальабсорбция углеводов может п возникновению ложноположительного результата. Необходим уче орофарингеальной микрофлоры.

Дополнительные методы диагностики синдрома избыточного бактериального роста

Важно заметить, что для определения СИБР сегодня существуют диагностические тесты. Дополнительные косвенные методы диаг основаны на определении повышения уровня метаболитов кишечн

■определение неконъюгированных и-роткоцепочечных жирных кислот фра С2-С5 (уксусной кислоты,-новойпропкислоты-маслянойи N кислоты) в дуоденальном содержимом и в СО тонкой кишки методом газожид хроматографического анализа;

■оценка-лактатаD в крови илипозволяемоче,чтодифференцировать СИБР о других метаболических причин;

■определение кетожелчных кислот в содержимом ДК при избыточ грамотрицательных аэробных и неаэробных бактерий;

■оценка-аминобензойнойр кислоты в моче или мочевого индикана;

■выявление повышения экскреции-гидроксифенилуксуснойм чой 4 кислоты пациентов с избыточном ростом бактерий, обладающихдекарбок аминокислот.

Однако на сегодняшний день они не могут быть рекомендованы диагностики.

392

Источник KingMed.info

Также может проводиться дополнительное обследование, которое може эндоскопическое и рентгенологическое исследования кишечника нарушений анатомического строения, оценки перистальтики ЖКТ тонкой кишки при СИБP обнаруживают изменения,еделенной степенивопр сходны целиакией.

Копрологическое исследование косвенно свидетельствует о СИБ «гепатогенной» стеатореи с увеличенным содержанием жирных к или отсутствием нейтрального жира, также имеакцияетзначениерН стулакис в сочетании с обнаружением-дофильноййо микрофлоры и увеличенным коли переваренной растительной клетчатки.

Дифференциальная диагностика

Поскольку СИБP не является самостоятельным заболеванием, а проявлений основногоолевания,заб то дифференциальная диагностика и среди этих заболеваний.

Лечение

На сегодняшний день не существует специально разработанных рекомендаций по лечению СИБP. Целью терапии СИБP является к клинических проявленийвязанныхи с с ними метаболических расстройств Важное место в терапии СИБP отводится лечению основного заб привело к СИБP.

Лечебные мероприятия при СИБP включают:

■воздействие на этиологические факторы развития СИБP;

■проведение курсовбактерантиальной терапии в случае невозможност ликвидировать факторы риска формирования

СИБP;

■восстановление нормальной моторики тонкой кишки;

■нутритивная поддержка у пациентов с дефицитом массы-нозамитела.

Несмотря на то что ликвидациятороврискафак развития СИБP кажется оптимальным направлением в ведении данных пациентов, практи незначительной части из них этого возможно достигнуть. Как выше факторы сохраняются пожизненно, что лежит в основеили рец персистенции симптомов и метаболических последствий СИБP.

Немедикаментозная терапия

При СИБP показано ограничение потребления легкоусвояемых уг исключение молока. При отсутствии противопоказаний возможно фруктов, овощей и ладающихягод,оббактерицидными свойствами (редька редис, чеснок, морковь, яблоки, малина, черника, клубника). пищевые волокна, однако их назначение должно быть индивидуа35 мг/сут), так как их избыточноеет применениеухудшитьсостояниемож . Также

положительный эффект в лечебном питании оказывают кефир и й содержащие бифидобактерии.

Медикаментозная терапия

Ведущая роль в терапии СИБP отводится антибиотикам, назначе преследует цель не стерилизациикишки,тонка модификациий состава тонкокишечных бактерий, максимально приблизив его к норме.

393

Источник KingMed.info

Антибактериальная терапия должна быть направлена наудалени тельных и анаэробных бактерий. Подход к назначению антибакт основном эмпирический, но в то же время необходимо учитывать, чт избыточном бактериальном росте в тонкой кишке и при трансло пределы кишечника приоритетными являются всасывающиеся, а п микробиоты толстойневсасывающиесякишки препараты.

С этой целью используются несколько групп антибиотиков, кот табл. 3.28.

Таблица 3.28. Антибактериальные препараты первого выбора

Возможно назначение комбинации-профлоксацина сметронидазолом. При отсутствии признаков транслокации кишечных бактерий назначаетсярифаксимин (эффективен в отношении аэробов и анаэробов) 800 мг/день-4в приема2 6 дней.

Продолжительность курса антибактериальной терапии-10должнадней. со АБТ может проводиться ежеквартально и даже ежемесячно, то е необходимости (при рецидиве симптомовсосменойСИБР),препаратовно в очередных курсах.

Возможно применение различных адсорбентов, особенно за счет элиминации эндотоксина, что, учитывая его патогенез, немало Применениесорбентов наиболее оправдано коротким курсомдней) с(до 10 последующим назначениемпре- про-биотиков с целью восстановления нарушенного метаболизма.

Пробиотикиэто живые микроорганизмы, которые оказывают благопр эффекты на физиологические функции, биохимические реакции о оптимизациюего статуса.

Пробиотики быстро купируют диарею, явления эндотоксикоза,- у тивный статус, предотвращают транслокацию бактерий.

Одновременно с пробиотиками для получения более-мор- стойкого кл фологического эффекта рекомендуетсялактулозыназначениеили препаратаХилак форте♠ (концентрат обмена веществ нормальной микрофлоры).

Возможно назначенпребиотикове . Пребиотикиэто препараты немикробного происхождения, оказывающие благоприятный эффект на организм избирательной стимуляциинормальнойроста кишечной микрофлорыбиотики.Пре назначают для профилактики транслокации фекальной микрофлор (в качестве поддерживающей терапии).

Прокинетические средства, назначение которых препятствует избыточно бактериальному ростукишке,в тонкойявляются важным дополнением к АБ Прокинетики снижают избыточный рост бактерий в тонкой кишке значительной части пациентов с СИБР моторные нарушения нося разнонаправленный характер. При этом наблюдается азиезначительн сочетаний г- ипергипокинетических дискинезий в различных отдела

394

Источник KingMed.info

пищеварительного тракта, что создает значительные трудности терапии, когда для нормализации моторных нарушений в одной спазмолитик, а в- прокинетикдругой. Наиболее частыми сочетанными нар при СИБР являются гипомоторная дискинезия двенадцатиперстно спазмом сфинктера Одди и/или спастической дискинезией толст купирования сочетанных моторных нарушенийснимисвязанногоболевого синдрома перспективным является использование препаратов, с нормализовать моторику, независимо от ее исходного состояни на висцеральную чувствительность ЖКТ и участвующих в антино механизмах контроляли. ВботерапиипоказаноСИБР курсовое назначение тримебутина по 200 мг 3 р/день не менее 30 дней.

Частое сочетание СИБР и ХП, осложненного развитием внешнесе недостаточности поджелудочной железы, требует обязательной ферментовтемпу назначения заместительной ферментной терапии. ферментная терапия в большинстве случаев может уменьшить вы симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной ж ассоциированных с хроническим панкреатитом,вести ка регрессиитакжепри СИБР

Активность ферментных препаратов определяется содержанием в Соответственно, дозы препаратов панкреатина подбираются по липазы.

Пациентам с клинически выраженной стеатореей рекомендуется заместительной ферментной терапии на основании клинических да Абсолютными клиническими показаниями для заместительной фер являются:

■стеаторея при потере с калом более 15 г жира в сутки;

■прогрессирующая трофологическая недостаточность;

■стойкий диарейный синдром и диспепсические жалобы;

■сочетание признаков экзокринной недостаточности с наличием абдоминального синдрома, типичного для поражения поджелудоч Рекомендуемая минимальнаяначальногодоза для лечения составляет25 00040 000 ЕД липазы на основной прием пищи-25 000и 10ЕД 000липазына промежуточный.

Эффективность проводимой терапии может определяться по приб снижению выраженности симптомов: любые сомнения в эффективн лечения дуетсле расценивать как показания к лабораторному и ин контролю заместительной ферментной терапии.

При недостаточной эффективностительнойзаместиферментной терапии в начальных дозах следует удвоить дозу панкреатина.

Пациентам с сохраняющимисясимптомами, несмотря на прием в максима дозах ферментных препаратов, следует назначать терапию, под желудочную секрецию.

Всем пациентам с симптомами СИБР показано в/м 12введениепо 1000 мкгвита ежедневно в течение-7 дней,5 даже лбедованиязисс его содержания в кров дальнейшем при невозможности ликвидировать этиологический1000 ф мкг ежемесячно. Коррекция дефицита других витаминов и микро проводится при наличии-лабораторныхклинико признаков их Примернарушенийная .

схема лечения СИБР.

1. Антибактериальная терапия, пре-

395

Источник KingMed.info

параты первого выбора. Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/день или ципрофлоксацин 500 мг 2 р/день +

метронидазол 500 мг 2 р/день или норфлоксацин 400 мг 2 р/день или амоксициллин + клавулановая кислота 1000 мг 2 р/день в течение 7-10 дней или рифаксимин (при отсутствии признаков транслокации кишечных бактерий) 800 мг/день в 2-4 приема 6 дней. АБТ может проводиться ежеквартально и даже ежемесячно, то есть по мере необходимости (при рецидиве симптомов СИБР), но со сменой препаратов в очередных курсах.

2.Цианокобаламин по 1000 мкг в/м 1 раз в день 5-7 дней.

3.Тримебутин по 200 мг 3 р/день не менее 30 дней при наличии болевого абдоминального синдрома, обусловленного моторными расстройствами кишечника.

4.Липазапо 25 000-40 000 Ед с основным приемом пищи и 10 000-25 000 Ед с промежуточным приемом пищи.

5.Хилак® форте♠ по 40-60 капель 3 р/день до или во время еды 10-14

дней или Лактулоза 5-10 мл в день до 6 мес или Бактистатин по 1-2 капсуле 2 р/день во время завтрака и ужина 10-14 дней (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Схема терапии синдрома избыточного бактериального рост

396

Источник KingMed.info

Литература

1.Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Ивашкина Н.Ю. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: клиническое значение, критерии диагностики и терапевтическая тактика // Журнал для непрерывного медицинского образования врачей. 2016. № 3. С. 118125.

2.Топчий Т.Б., Минушкин О.Н., Скиби-на Ю.С., Евсикова А.Е. Синдром избыточного бактериального роста в клинической практике // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017. № 3. С. 71-78.

3.Урсова Н.И. Синдром избыточного бактериального роста: от понимания проблемы к лечению // Медицинский совет. 2017. № 1. С. 198-203.

4.Яковенко Э.Π., Агафонова Н.А., Яковен-ко А.В., Иванов А.В. и др. Антибиотики, пребиотики, пробиотики, метаболики при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке // Трудный пациент. 2018. Т. 16, № 4. С. 16-22.

397

Источник KingMed.info

Глава 4. Болезни гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы

Указатель описаний ЛС

Противовирусные

Интерфероны

Интерферон альфа-2b рекомбинантный человеческий

Цепэгинтерферон альфа-2b

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Ламивудин

Энтекавир

Телбивудин

Тенофовир

Рибавирин

Иммуносупрессивные препараты

Азатиоприн

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Метилпреднизолон

Будесонид

Гепатопротекторы

Фосфолипиды

Адеметионин

Метионин

Желчные кислоты/ аналоги

Урсодезоксихолевая кислота Обетихолевая кислотаρ

Препараты при лечении холестатического кожного зуда

Холестираминf РифампицинНалтрексонСертралин

Специфические детоксицирующие средства

D-пеницилламин

Цинка сульфат Цинка ацетат

Производное метионина

Адеметионин

Эссенциальные фосфолипиды АМКР

Спиронолактон

398

Источник KingMed.info

Петлевые диуретики

Фуросемид

Антибиотики

НеомицинАмпициллин

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол

Лансопразол

Пантопразол

Рабепразол

Эзомепразол

Декслансопразол

Пищеварительные ферментные препараты

Панкреатин

Блокаторы М3-

и N-холинорецепторов

Гиосцина бутилбромид

Спазмолитики миотропного действия

Тримебутин

Папаверин

Дротаверин

Мебеверин

Гимекромон

Антидепрессанты

Амитриптилин

Хронические гепатиты

Хронический гепатитвоспалительное(ХГ) заболевание печени любой эт продолжающееся 6 мес и более и потенциально способное приво сочетаться с ним.

Классификация

Досих пор актуальна классификация, принятая на Всемирном ко гастроэнтерологов-Анджелесев Лос в 1994 г.

Согласно этой классификации, по этиологии и патогенезу выде формы.

1. Хронический вирусный гепатит.

- Хронический вирусный ГB.

399

Источник KingMed.info

- Хронический вирусный-агентомГB с δ (или хронический вирусный гепат

-Хронический вирусный гепатит С.

-Хронический вирусный гепатит (возбудитель не верифицирован

2.Аутоиммунный гепатит (АИГ).

3.Хронический гепатит, не классифицируемыйили как аутоиммунныйвирусный (криптогенный гепатит).

4.Хронический лекарственный гепатит.

5.Первичный билиарный ЦП.

6.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

7.Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

8.Болезнь печени вследствие недостаточности1-антитрипсин. α

Диагностика

Основным моментом диагностики является подробный сбор анамн

■Физикальное обследование.

■Клинический анализ крови.

■Биохимический анализ крови -глута[АЛТ,-милтранспептидазаАСТ, γ (ГГТП), Щ билирубин, альбумин,-глобулины]γ .

■Коагулограмма [протромбиновое время (ПВ)].

■Всем пациентам необходимо проводить УЗИ печени.

■Лабораторная диагностика вирусной инфекции.

■Иммунологические исследования.

■Биопсия печени.

Хронические вирусные гепатиты

Группа инфекционных заболеваний,арактеризующихся преимущественным поражением печени, которые чаще всего являются исходом остр В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, гепатиты А и Е обычно завершаются выздоровлениемтернаи для них хронизация процесса.

Хронический гепатит В

Хроническийзаболевание,ГB в основе которого лежит поражение п продолжающееся более 6 мес, морфологически проявляющееся во некротическими и фибротическими изменениямиан различнойпеченочной тк степени тяжести.

Эпидемиология

Более 240 млн человек во всем мире инфицированы HBV. В РФ н 3 млн носителей HBV и больных хроническим ГB.

Этиология и патогенез

400