5 курс / Госпитальная педиатрия / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2_е_издание_Мартынов

Источник KingMed.info

агрессии. В норме они находятся в состоянии равновесия, кот детерминировано и регулинейроэндокриннойуется системой. Данная конц была предложена H. Shay (1968) и получила название «весы Sh Болезнь возникает тогда, когда факторы агрессии преобладают защиты СО желудка и ДПК.

Рис. 3.1. Схема, иллюстрирующая равновесие между факторами агрес при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует. В практической возможно использование рабочей классификации, в которой отр характеристики данного заболевания. 3.1). (табл

Пример формулировки диагноза ЯБ в соответствии с классификацией.

Основной: ЯБ ДПК с локализацией вHelicobacterлуковице,pylori +, средней степени тяжести, стадия обострения.

Таблица 3.1. Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатипкишки

По этиологии

341

Источник KingMed.info

• атипичное течение (бессимптомное, атипичный болевой синдром, безболевая форма)

По уровню желудочной секреции

• с повышенной секрецией

• с нормальной секрецией

• с пониженной секрецией

По характеру гастродуоденальной моторики:

• гиперкинетический вариант

• гипокинетический вариант

• дуоденогастральный рефлюкс

По характеру течения заболевания

• впервые выявленная ЯБ

• рецидивирующее течение с обострениями:

- редкими (<1 раза в 2-3 года)

- ежегодными

- частыми (>2 раз в год)

По тяжести течения

По наличию послеязвенных деформаций

• рубцово-язвенная деформация желудка

342

Источник KingMed.info

• рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК

По наличию осложнений

• кровотечение

• перфорация

• пенетрация

• перивисцериты (перигастрит, перидуоденит)

• рубцово-язвенный стеноз привратника

• малигнизация

Классификация язв

HP - Helicobacter pylori.

Осложнение: Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарнойзоны без зирования.

Код по МКБ-10: К25язва лудка;же -К26язва двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина

В течении ЯБ выделяютактивную2 фазы:- стадия обострения и стадия стих обострения,неактивную - стадия ремиссии.

Стадия обострения характеризуется наличием язвенного дефект воспалительных изменений СО желудка и/- дилистальногоДПК (режеотдела пищевода), типичных клинических проявлений заболевания.

В стадии стихающего обострения клинические проявления ЯБ от эндоскопическом исследовании выявляютсяые свежиерубцы» «красн (грануляционная ткань), активные воспалительные изменения-нальной в СО, постъязвенная деформация стенки.

Стадия ремиссии (клини-эндоско-ческой)пи - отсутствие клинических и морфологических проявлений заболевания.

Основные синдромыактивную фазу заболевания:болевой, диспепсический,

функциональный, астеноневротический.

Характеристика абдоминального болевого синдрома при неослож суточный ритм и зависимость от приема пищи (табл. 3.2), чет болевых ощущенийл.(таб3.3), вариабельность характера боли, отсу иррадиации и тенденции к прогрессированию, цикличность кажд приступа, сезонность рецидивов, стереотипность болевых ощущ ритма болей при каждом рецидиве заболевания.

Характер иболварьирует от легкого дискомфорта в эпигастральной давящей, жгучей, щемящей, сверлящей, режущей, схваткообразн Для неосложненной ЯБ характерна цикличность каждого болевог возникает неоднократно в течениерактризуетсядняха постепенным нараст ее интенсивности, достижением апогея,- медленныма затемуменьшением, вплоть

343

Источник KingMed.info

до полного исчезновения. Длительностьдо каждого3ч. Абдоминальныйцикла болевой синдром возникает преимущественно осеньютернаи весной. стереотипность болевых ощущений и суточного ритма боли при

заболевания. Иррадиация боли при неосложненной ЯБ отсутству или прогрессирование болевого синдрома свидетельствуют о ра таких как перфорация,-нетрация язвы в соседние органы, стеноз, сп процесс.

Диспепсический синдром при-неннойнеосложЯБ характеризуется наличием иногда мучительной; отрыжки воздухом, кислым, пищей, горечь предшествующей рвоте; рвоты, возникающейнтаннона сповысоте болевого приступа, облегчающей или ликвидирующей - боль;страхаситофобииприема пищи.

Функциональный синдром при ЯБ проявляется запором и упорным

При ЯБ часто наблюдается-ротическийастенонев синдром: потливость, чер покраснения и побледнения кожи лица, выраженный дермографиз конечностей, повышенная возбудимость, раздражительность, вс

Возможно атипичное течение ЯБ: отсутствие- «немыеболевогоязвы»;синдрома наличие изжоги или чувствабез болевогоголода синдрома; атипичная лока боли- «радикулитная», «сердечная», «холециститная», «аппендиц

Таблица 3.2. Суточный ритм боли и ее связь с приемом пищи при язв локализации

Таблица 3.3. Локализация боли при различном расположении язв

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования: клинический анализ крови (при измененияхкаждые 10 дней), общий анализ мочи, биохимич крови (общий белок + фракции, аминотрансферазы,глюкоза,a,билирубин,K,NCa,

Cl, Fe), группа крови-фактор,и резусанализ кала на скрытую кровь, диа инфицированияНelicobacter рylori, исследование желудочной секреции мето фракционного зондирования, рентгенологическое исследование фиброэзофа-гогастродуоденоскопия (ФЭГДС) с прицельной биопсией и гистологическим исследованием СО.

344

Источник KingMed.info

Дополнительные исследования (по показаниям): определение уровня сывороточног гастрина; УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы;

Эндоскопическое исследование является ведущим, наиболее точным и информативным методом диагностики ЯБ. Этот метод позволяет наличие язвенного дефекта, уточнить его локализацию, глубин процессе эндоскопии проводится прицельная биопсия с последу гистологическим исследованием полученного материала.

Методы диагностики инфицирования Нelicobacter рylori: прямыеморфологический, бактериологический, постановка ПЦРсероли когическийсвенные (иммунологический), уреазный дыхательный-уреазныйи экспресс(бический)охим тесты. Биологическим материалом для проведения исследований-

ты СО желудка и/или ДПК, капиллярная кровь, сыворотка крови налетжелудочныйи .сокВ зависимости от способа его получения все диагностики инфицированияНelicobacter рylori подразделяются на инвазивные и неинвазивные, эндоскопические и неэндоскопические. Кроме то первичную диагностикуHelicobacter pylori и контроль эрадикации. При исполь в терапии больных ЯБ ИПП, антибиотиков, препаратов висмута ложноотрицательные результаты диагностических тестов, поэто эрадикацииНelicobacter рylori проводят не ранеемчерез месяц после окончан лечения. При неосложненной ЯБ ДПК контроль эрадикации можно использовать дыхательный уреазный тест. При осложненной-томии- ЯБ обязательная контрольная эндоскопия с прицельнойей,множественпри невозможности необходим дыхательный уреазный тест.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК позволяет выявить прямые и косвенные признаки язвы, оценить моторную и эвакуаторную фу Прямой признак- «ниша»язвы на контуреа рельефеилин СО. Косвенные призн язвыместный циркулярный спазм мышечных волокон на противопо отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», СО к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, необходима дифференциальная диагностика язв Д

3.4).

Таблица 3.4. Дифференциальная диагностика язв двенадцатиперстной желудка

Кроме того, ЯБ необходимо дифференцироватьсимптоматическими

(вторичными) гастродуоденальными язвами: медикаментозными, «стрессовыми язвами при синдроме Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреозе и других заболеваниях [атеросклероз брюшногоыи отделаартерийаортбрюшной полости ЦП, хронический панкреатит (ХП), хроническое неспецифическо (ХНЗЛ), ХБП,МедикаментозныеСД]. язвы острые, чаще локализуются в желу правило, множественные, сочетаются с эрозиями гластродуоденаи.Часто осложняются кровотечением,- перфорациейредко в соседние органы. Возмо бессимптомное течение. Характерная особенность - медикаментозбыстрое

345

Источник KingMed.info

заживление после отмены«СтрессовыеЛС. » язвы формируются при тяжелых черепно-мозговых травмах (Кушинга), обширных и глубоких ожогах (Ку шоке, после тяжелых и обширныхСиндромоперацЗоллинй-.гера- Эллисона развивается при -продуцирующейгастрин опухолигастриноме.

Характеризуется: гипергастринемией, гиперсекрециейжелудочногосоляной сока, множественными рецидивирующими пептическими язвами ан желудка и ДПК, возможны язвы и стриктуры пищевода. Клиничес синдрома Золлингера-Элли-сона: интенсивная эпигастральная боль, не купирующаяся ЛС, упорнжогаяи изотрыжка кислым, диарея, полифекал стеаторея, снижение массы тела. При осмотре больного выявля в эпигастрии при пальпации живота, локальное мышечное напря положительный симптом Менделя. Адекватная противоязвенная т безуспешна. В ряде случаев ЯБ диффпервичноренцируют-язвеннойсформой рака желудка. При рентгенологическом и эндоскопическом обследования пациентов определяются: язвенный дефект больших размеров не с неровными и бугристымираями,-фильтрированностьинк СО желудка вокруг ригидность стенки желудка в месте изъязвления- .наЧастаябольшойлокал кривизне желудка. При лабораторном обследовании характерно Окончательное заключение о характерезможноизъязвленияпосле во гистологического исследования биоптатов. ЯБ также дифференц заболеваниями ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной сист опорно-двигательного аппарата, острым аппендицитом, функциона гастроэнтерологическими расстройствами.

Лечение

Цели терапии: эрадикацияНelicobacter рylori, быстрая ликвидация симптомов заболевания, заживление язвы в контрольные сроки, достижени предупреждение развития осложнений, профилактика обострений

В лечении ыделяютЯБв 3 этапа: 1-й этап - терапия в период обострения заболевания или впервые диагностировнаправленаннойЯБна ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления2-йязвенногоэтап деф - терапия в период стихания обостренияя-илинаправленареабилитацина ликвидацию воспалительных проявлений в СО гастродуоденально3-й этап - терапия в период ремиссии заболевания или противорецидивнаяпрофилактические мероприятия в период стойкой ремиссии.

Основные направления лечения ЯБ в активной фазе: эрадикация Helicobacter pylori,

подавление факторов агрессии (устранение кислотопептической агресси желудочного сока и гастродуоденальн- ойтказдисмоторикикурения, употребления кофе, алкоголя, сокогонных продуктов,странениульцерог психосоциальных стрессовыхстимуляцияфакторов),факторов защиты (нормализация микроциркуляции в СОЖ и ДК, восстановле-

бикарбонатно-го барьера, улучшение регенераторных процессов, си простаглан-динов).

В настоящее времяодавляющееп число больных ЯБ в активной фазе ле амбулаторно-поликлинических условиях. В активную фазу ЯБ необхо всего соблюдение режима.-14Первыедней рекомендуется7 домашний (полупостельный) режим с максимально длительнымльногопребыванием положении лежа на- «клинотерапия»спине (для улучшения регионарного кровообращения и микроциркуляции).

Питание частое, дробное (небольшие порции, до 8 р/сут), мех щадящее. Из пищевого рациона исключают: индивидуальноимые непер продукты, маринованные, копченые, острые, жареные блюда, пр

346

Источник KingMed.info

кофе, алкоголь, газированные напитки. Ограничивают легкоусв поваренную соль-12 (10г/сут), овощи и фрукты, содержащие грубую р клетчатку. Необходимы животные белки- 110-125 г/сут, витамины, микроэлем Через-1,5 мес после активной фазы ЯБ рекомендуются тренироворасширение диеты за счет индивидуально хорошо переносимых- п стандартная диета.

Прочие рекомендации:казототприема НПВП, при невозможностиотмен уменьшение дозы препарата, выбор НПВП селективного действия

Основные группы ЛС, используемые в лечении ЯБ: ЛС, подавляющие -хеликобактерную инфекцию; антисекреторные препараты+/К+-(блокаторыатфазы- ИПП, локаторыНб Н2-гистаминовых рецепторов,-холинолитики,М антагонисты гастриновых р антациды и адсорбенты); гастроцитопротекторы-протективные(цитосредства, стимулирующие слизеобразование; цитопротекторы, образующие обволакивающиевяжущие средства); средства, нормализующиемото эвакуаторную функцию; спазмолитики;- репаранты; се

дативные, антидепрессанты, анксиолитики; иммуномодуляторы.

Задачи и основные направления медикаментозной терапии ЯБ в активной фазе:

полная эрадикацияHelicobacter рylori - антимикробная терапия (табл. 3.5); длительное и максимальное подавление желудочной- антисекреторнаясекреции терапия (табл. 3.6); укрепление защитных возможностей- гастропро-СОЖ и Д

текторная терапия; купирование симптомов- симптоматическая терапия.

Таблица 3.5. Антибактериальные лекарственные средства

Блокаторы гастриновых рецепторов снижают кислотопродукцию париеталь клетками и оказывают местный защитный эффект за счет укрепл барьера. Не нашли широкого применения.

М-холинолитики уменьшают синтез соляной кислоты и пепсиногенов, спазмолит ческое действие, нормализуют-эвакуаторнуюмо функцию желудк Неселективные-холинолитикиМ (блокаторы1-, 2М-холинорецепторов)М характеризуются непродолжительным эффектом, проникаютчерез

фалический барьер. Из этой группы ЛСльзованиевозможнопрепаратаиспо - хло розилρ, так как он в 3 раза активнее атропина, а риск развити побочных эффектов этой группы (сухость во рту, повышение вн давления, диплопия, расширение зрачков, уменьшение остроты мочеиспускания, тахикардия, расстройство психики)- низкие. Се холинолитики вышеперечисленными побочными эффектами не обла

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов угнетают базальную, ночную и стимулированную секрецию,цитопротективнымиобладают йствамисво . Недостатки этой группы лекарственных - блокпрепадратовлишь одной группы рецепто дозозависимость, феномен «рикошета», развитие толерантности

347

Источник KingMed.info

ИПП быстро купируют симптомы ЯБ, надежно контролируют PH сре суток с первого дняия, лбечензопасны при длительном применении. Ро лечении ЯБ, ассоциированнойНelicobacterсрylori, - обеспечение оптимального уровня PH желудочного сока, при котором антибактериальные с активны в отношенииHelicobacter pylori, а бактерии максимально восприимчивы действию, кроме того, увеличение стабильности и продолжител антибактериальных средств.

Таблица 3.6. Антисекреторные средства

Всасывающиеся антациды нейтрализуют соляную кислоту (HCl) в желу устраняют мышечный спазм, нормализуют-эвакуаторнуюмоторно функцию.

Недостатки этой группы лекарственных препаратов:-30 короткоемин), д феномен«рикошета», развитие алкалоза при длительном применен Особенностиневсасывающихся антацидов: оказывают симптоматический эффе могут использоваться при отмене2-рецепторовблокаторовгистаминаН (предупреждение синдрома «рикошета»), длительноемагнийприменени содержащих анта-цидов может вызвать гипофосфатемию (мышечная сла остеопороз, -нефропатия, энцефалопатия), -асо-алюминдержащи-йхостеопороз и остеомаляцию. Не рекомендуется их назначение во время берем Прием невсасы-вающихся антацидов влияет на скорость абсорбции- д тетрациклинов, дигоксина, индометацина, антикоагулянтов, пр рекомендуют за 2 ч до или через 2 ч после приема антацидов. Особенностиадсорбирующих антацидов: для их действия необходимаясреда,кисла они концентрируются преимущественно в области язв и защищаю прямого действия соляной кислоты, повышают уровень защитных качество желудочной слизи, кал окрашивают в черный цвет.

Гастроцитопротекторы способствуют активациисинтеза гликопротеинов желудочной слизи, улучшая ее качественный состав, гидрофобн резистентность СОЖмизопроси ДК: тол(цитотекρ) - синтетическийналог

PgE1, энпростилρ (арбапростилρ, риопростилρ, тимопростилρ др-.синтетический)

348

Источник KingMed.info

аналог PgE2, натриякарбеноксолонρ (биога-стронρ) - из корня солодки,аль-фатсукр- алюминиевая соль сульфатирован-ного дисахарида, смектит -диоктаэдрический- глина белая, препаратывисмутависмутатрикалия( дицитрат, трибимолρ, бизматρ, биснолρ, пепто-бисмолρ, бисмо-фалькρ и др.).

Препараты группы метоклопрами-да - «прокинетики» нормализуют-торномо -

эвакуаторную функцию желудка и ДПК: селективные-выхблокаторы д рецепторов- домперид,онитоприд- антагонист2-допаминовыхd рецепторов и ингибитор ацетилхолинэстеразы, неселективныеиновыхблокаторы дофа рецепторов- метоклопра.мид

Спазмолитики миотропного действия: альверинρ, альверина ρцитратсимети-

кон,тримебутин, папавер,индротаверин(беспаρ), бенцикл,анмебевер;инспазмоаналгетики- мебевер,инметамизол натрия + питофенон + фенпи,вериния небалганρ, др.

Репаранты способствуют улучшению регенераторных процессов в С заживлению язвенного дефекта:-косерил♠ МаслоСол облепихи, Калефлон♠ Гастрофарм♠. В настоящее время они используются только не рубцующихся язвах с частыивами,рецидпреимущественно симптоматич

Иммуномодуляторы используются в комплексной терапии ЯБ желудка наличии признаков иммунодефицита, алиментарной недостаточно длительно не рубцующихся медиогастральныхэкстракт,язвах:льфа-тимуса глутамил-триптофан,левамиз.ол

Седативные, антидепрессивные ЛС, анксиолитики и др. рекомендуются при астеноневротическом синдроме.

Эрадикационная терапия. Под эра-дикациейHelicobacter pylori понимают полное уничтожение как вегетативных (спиралевидных), так и кокковы микроорганизмов. Показания: ЯБ желудка и ДПК в стадии обост осложненная ЯБ (прежде всего при кровотечении),актикаповторофилных осложнений. Эрадикационные схемы должны быть хорошо перенос достаточно простыми в использовании и экономически оправдан этих вопросов были разработаны международные рекомендации, действия клиницистовпри лечении- «МаастрихтскийЯБ консенсус». В схема эрадикационной терапии используют препараты двух фармаколог

- антибактериальные (2-3 ЛСа) и антисекреторноеодно средство патогенетического действия. Предпочтительнорабепраиспользолвание И эзо-мепразола. У рабепразола выявлены специальныесобственныйхарактерист антихеликобактерный эффект и стимуляция секреции муцинов в обеспечивают дополнительные преимуществаHelicobacterпри эрадикации pylori. Эффективностьениялеч эзомепразолом в составе эрадикационной инфекцииHelicobacter pylori превышает эффективность эрадикационных сх омепра-золом, лансопразолом и пантопразолом.

Выбор антибактериальных препаратов проводится с учетоманти стентностиHelicobacter pylori в конкретном регионе. Успех терапии ЯБ во зависит от выбранной схемы эрадикационной терапии, лекарств доз, кратности и времени приема, конкретных лекарственных ф продолжительности лечения. Продолжительностьехсхем эрадикационнойвс терапииHelicobacter pylori должна быть не менее 10 дней.

Общие принципы современной анти-хеликобактерной терапии: основой лечения являет использование «тройной»схемы; курс сочетанной антибактериальной те составляет-14 10дней (14 днейпредпочтительно); после завершения кур эрадикационной терапии (исключениенеосложн нная ЯБ ДПК) необходимо долечивание больных с использованием ИПП;-кацииэффектHelicobacterэради

349

Источник KingMed.info

pylori оценивают через-6 нед4 после завершенияантибактериальныхприема

препаратов и ИПП, оптимальный методдыхательныйконтролятест; стандартн эрадикаци-онную терапию следует проводить, применяя различные повышающие ее эффективность.

Терапия первой линии для эрадика-ции Helicobacter pylori - стандартная «тройная» терапия:

ИПП* в стандартной дозе 2 р/день + кларитромицин + амоксициллин (метронидазол/тинидазол) Омепразол 20 мг × 2

р/день/лансопра-зол 30 мг × 2 р/день/пантопразол 40 мг × 2 р/день/рабепразол 20 мг × 2

р/день/эзомепразол 20 мг × 2 р/день/декслансопразол 30-60 мг × 1 р/день

+

Кларитромицин 500 мг × 2 р/день

+

Амоксициллин 1000 мг/метронидазол 500 мг/тинидазол 500 мг × 2 р/день.

*ИПП принимают за 30 мин до еды.

Антибактериальные препараты назначают во время еды.

При высокой резистентностиHelicobacter pylori к кларитромицину (≥15%)- и мет нидазолу (>40%) можетьиспользованабыт резервная трехкомпонентная эрадикации. При непереносимости препаратов пенициллинового замена амоксициллина в схеме на другое антибактериальное ср

Резервная «тройная» схема эрадика-ции Helicobacter pylori:

ИПП в стандартной дозе × 2 р/день

+

Амоксициллин 1000 мг × 2 р/день +

Левофлоксацин 500 мг/рифабутин

300 мг × 1 р/день/фуразолидон

200 мг × 2 р/день.

При неэффективности эрадикацион-ной терапии первой линии переходят- к й линии- «квадратерапии». Оптимизирует лечение добавление в сх обладающей бактерицидным и цитопротективным действием. Преп усиливают ектэфф антибиотиков и препятствуют развитию антибиотикорезистентности.

Терапия второй линии - «квадроте-рапия»:

ИПП в стандартной дозе × 2 р/день

+

Тетрациклин 500 мг × 4 р/день

+

Висмута субсалицилат/субцитрат

120 мг × 4 р/день

+

350