5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

витамина для профилактики рахита не требуется. Фруктовые соки и прикорм

назначаются в обычные сроки.

Смеси «Малютка» и «Малыш» представляют собой порошок с приятным запахом и вкусом. Благодаря специальной обработке молочной основы (гомо­ генизация, вакуумная сушка распылением), добавлению рафинированного рас­ тительного масла, сливок, витаминов (A, D, Е, С, РР, В6), глицерофосфата железа, введению декстрин-мальтозы, цитратов калия и натрия («Малютка»), муки («Малыш») эти смеси хорошо усваиваются даже новорожденными и не­ доношенными детьми. Гомогенизация молочной основы с вакуумной сушкой распылением изменяет свойства белка коровьего молока, входящего в их со­ став, что повышает его усвоение. Введение лимоннокислых солей калия и на­ трия вызывает осаждение кальция (цитрат кальция плохо растворим в воде). Все это способствует образованию нежного, рыхлого сгустка казеина в про­

цессе свертывания смеси в желудке ребенка.

Добавление в смесь витаминов, железа обеспечивает физиологическую потребность грудного ребенка в этих жизненно важных веществах. Витамин В6 увеличивает использование глутаминовой кислоты, метионина и других не­ заменимых аминокислот, особенно важных для растущего организма.

Наряду с приближением содержания жира в смесях к женскому молоку добавление растительного масла (25 % от общего количества жира) устраняет дефицит полиненасыщенных жирных кислот коровьего молока и способствует лучшему усвоению белка, что позволяет удовлетворить потребность ребенка меньшим количеством белка, чем при вскармливании нативными смесями. Обогащение смеси «Малютка» декстрин-мальтозой создает благоприятную

среду для роста бифидум-бактерий.

Пищевая ценность восстановленных смесей «Малютка» и «Малыш» при­

ближается к женскому молоку (табл. 97).

Для приготовления смесей «Малютка» и «Малыш» 15 г порошка разво­ дят в 100 мл теплой кипяченой воды и кипятят при помешивании в течение 3 мин. После охлаждения смеси готовы к употреблению. Смесь рекомендует­ ся готовить перед каждым кормлением. Срок хранения сухой смеси до 6 мес,

а в герметической упаковке —до 1 года.

Смесь «Малютка» назначают детям с рождения в течение первых 1—2 мес жизни, в том числе недоношенным. Смесь вводят постепенно, начиная с 1/е объема суточного рациона. В последующие 4 дня количество смеси уве­ личивают вдвое до ежедневно необходимого количества в соответствии с воз­ растом. Смесь «Малютка», как правило, может применяться без какой-либо коррекции при условии нормального стула и увеличения массы тела ребенка.

Смесь «Малыш» рекомендуется назначать детям с 1 —2 мес и давать в те­ чение первого года жизни. Количество смеси определяется возрастом и по­ требностями ребенка в основных пищевых ингредиентах. При вскармливании смесью «Малыш» введение соков, фруктовых пюре и прикорма назначают в обычные сроки. Однако дополнительно назначать витамин D и рыбий жир из-за опасности гипервитаминоза D не рекомендуется.

Таким образом, смеси «Деталакт», «Виталакт», «Малютка», «Малыш», «Балбобек» дают возможность обеспечить правильную организацию вскар­ мливания детей при отсутствии или недостатке женского молока.

К и с л о м о л о ч н ы е с м е с и приготовляются путем бактериальной ферментации и, реже, добавлением различных кислот (молочная, хлористово­ дородная и др.). Кисломолочные смеси имеют ряд преимуществ перед на­ тивными (сладкими) смесями. Белок в них находится в створоженном

состоянии.

Молочно-кислые бактерии активно вызывают протеолиз казеина с нако­ плением главным образом аминокислот и пептидов, причем молочно-кислые

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чем сладкие смеси. В то же время осмолярность кисломолочных смесей ста­ новится выше, что может у других детей вызывать нарушения резорбции в просвете тонкого кишечника и учащение стула. Двойственность действия кисломолочных смесей хорошо известна и в практической педиатрии.

В кисломолочных продуктах значительно изменяется количественное со­ отношение витаминов. Например, в ацидофилине содержание витамина Bi по сравнению с исходным в молоке увеличивается на 28 %, в кефире —на 11%, а витамина В2 - соответственно на 7 и 4 %. Возрастает и содержание вита­ мина С. В то же время количество никотиновой кислоты и витамина Е умень­ шается (потеря никотиновой кислоты при изготовлении кефира составляет 73 %, ацидофилина —66 %, витамина Е соответственно 3 и 13%).

В отличие от искусственно подкисленных смесей (молочной, лимонной или хлористоводородной кислотой) благотворное действие естественных кис­ ломолочных продуктов объясняется нормализацией микрофлоры кишечника. Для подавления гнилостной микрофлоры кишечника впервые было предложе­ но использовать кисломолочные продукты, что нашло подтверждение в даль­ нейшем, причем антибактериальной активностью по отношению к E.coli, стафилококку чаще обладают комбинации молочно-кислых бактерий. L.acidophilum более активны в отношении кишечной палочки, протея, «чудес­ ной палочки» и Sh.Flexner. Среди L.casei и L.plantarum чаще наблюдались культуры, угнетающие рост стафилококков, сарцин.

Нормальная микрофлора кишечника обладает способностью повышать защитные силы организма. Например, кишечная палочка, имеющая общие с другими бактериями антигены, иммунизирует стенку кишечника к пато­ генным микробам, например дизентерии.

Наибольшей антибиотической активностью обладают кисломолочные продукты, приготовленные из сырого молока, несколько меньше —после ки­ пячения, а еще меньше —после пастеризации.

Наряду с некоторыми преимуществами кисломолочных смесей перед сладкими выявилось также их побочное действие. При вскармливании кисло­ молочными смесями (кефир и его разведения) отмечаются повышенная эк­ скреция с мочой аммиака, повышенное выведение солей (нередко отрица­ тельный баланс кальция и др.), что указывает на перенапряженность об­ менных реакций. Кроме того, с кисломолочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей раннего возраста затруднена. Поэтому назначение кисломолочных смесей в больших количествах должно быть признано нецелесообразным.

Среди кисломолочных продуктов для вскармливания детей первого года жизни наиболее широкое распространение получили кефир и смеси, приготов­ ленные из него разведением рисовым отваром (Б- и В-кефир), ацидофильное молоко, а также смеси «Биолакт» и «Балдырган». Последние обладают пре­ имуществами перед кефиром как по усвояемости, так и по профилактической ценности —предупреждению кишечных инфекций. «Биолакт» и «Балдырган» отличаются хорошими органолептическими свойствами. Дети охотно их едят, хорошо прибавляют в массе. Введение специальных штаммов молочно­ кислых бактерий, из которых состоит закваска, оказывает благотворное дей­ ствие на кишечную флору: устраняет дисбактериоз, способствует повышению резистентности кишечной стенки к патогенной микрофлоре (табл. 98).

Ацидофильные смеси «Малютка», «Малыш», «Балбобек» относятся ко II группе молочных смесей. «Виталакт» отличается от других смесей тем, что белок коровьего молока после специальной обработки приближается по ус­ вояемости к женскому молоку. По количеству, соотношению и свойствам бел­ ка, аминокислотному составу, содержанию жира и полиненасыщенных жирных кислот, углеводов, витаминов, железа и кальция эта смесь прибли­

зь

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При искусственном вскармливании у ребенка могут развиваться аллерги­ ческие реакции на ряд продуктов, причем частота их увеличивается в геоме­ трической прогрессии при замене грудного вскармливания смесями, приготов­ ленными из коровьего молока. Аллергия различной степени, вплоть до анафилаксии, возможна при употреблении изолированных фракций коровьего молока (казеин, (3-лактоальбумин, а-лактоглобулин). Поэтому безмолочные искусственные смеси не потеряли полностью своего значения. Название по­ казывает, что смеси эти не содержат молока, но по своему виду напоминают его. К этой группе смесей относится соевое, миндальное и дрожжевое молоко. Последнее особенно богато витаминами группы В и может быть использова­ но при аллергии к коровьему молоку.

Правила искусственного вскармливания

Искусственное вскармливание может давать благоприятные результаты только при тщательном и точном выполнении техники приготовления смеси

ипунктуальном соблюдении всех условий вскармливания.

1.При искусственном вскармливании ребенка возможно как недокармли­

вание, так и перекармливание. Поэтому следует систематически производить расчет энергетической ценности пищи, содержания белков, жиров, углеводов в суточном рационе и при каждом его изменении.

Показателем пригодности смеси являются данные нормального развития ребенка. С этой целью врач должен руководствоваться показателями физиче­ ского развития (масса тела, рост, окружность головы, груди), окраской кожи

ислизистых оболочек, тургором тканей, развитием подкожной жировой ткани

имышечного слоя, нормальным мышечным тонусом, закономерным тече­ нием процессов окостенения, временем прорезывания зубов, состоянием им­ мунитета и психомоторным развитием. Исследуется также ряд показателей, характеризующих состав крови (число эритроцитов, содержание гемоглобина

идр.), обмен веществ (баланс азота и жира, уровень белка и его фракций сы­ воротки крови, усвоение кальция, фосфора и др.) и уровень иммунитета (им­

муноглобулины сыворотки крови и биологических жидкостей, фагоцитоз

и др.).

Наблюдения показывают, что в одних случаях при вскармливании молоч­ ной смесью удается добиться нормального стула, но, несмотря на достаточ­ ное количество пищи, удовлетворяющее энергетические потребности организ­ ма, масса тела увеличивается недостаточно. Следовательно, выносливость ребенка по отношению к молочным смесям была хорошей, но назначенная смесь не способствовала нормальному обмену веществ. В других случаях на­ блюдается обратное явление. У ребенка отмечается жидкий стул, но общее состояние не страдает и масса тела увеличивается. Очевидно, в таких случаях организм использует компенсаторные механизмы обмена и путем особого на­ пряжения усваивает пищевые вещества.

2.Объем пищи в сутки при искусственном вскармливании должен быть таким же, как и при естественном вскармливании (см. «Способы расчета ко­ личества молока, необходимого для ребенка»),

3.При искусственном вскармливании потребность ребенка в калориях, белках, жирах и углеводах, а также соотношение между пищевыми ингредиен­ тами зависит от той молочной смеси, которой вскармливается ребенок. Если ребенок получает адаптированные молочные смеси, в которых белок коровье­ го молока специально обработан и в них добавлены ненасыщенные жирные кислоты, витамины, минеральные соли, то его потребность почти идентична таковой при естественном вскармливании. Поэтому при вскармливании детей смесями «Деталакт», «Малютка», «Малыш», «Виталакт», «Балбобек» энерге-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

23 24 1 23 24 1 23 24 |

тическая потребность сохраняется такой же, как и при естественном вскарм­

г/кг (в зависимости от первого или второго полугодия первого года жиз­ ни), в углеводах —13 г/кг в сутки. При этом соотношение между белками, жи­ рами и углеводами приближается к 1:2:4. Дополнительно витамин D не на­ значается, так как его содержание в смесях полностью удовлетворяет потребности ребенка первого года жизни.

Если же ребенок вскармливается неадаптированными молочными смеся­ ми без предварительной специальной обработки белка и добавления необхо­ димых ингредиентов, то потребности значительно отличаются. Изменяется и соотношение между пищевыми ингредиентами. Поскольку процент усвоения белка снижается (около 50% казеина коровьего молока не усваивается), энер­ гетическая ценность суточного рациона в первые 6 мес жизни должна быть повышена на 10% по сравнению с таковой при естественном вскармливании. Потребность в белке составляет 4 г/кг, а в жире и углеводах остается такой же, как и при естественном вскармливании. Вследствие этого соотношение ме­ жду белками, жирами и углеводами становится как 1 : 1,5 :3 - 4 . При этом не­ обходимо обогащение молочных смесей препаратами железа и меди, так как все смеси, приготовленные на основе коровьего молока, не удовлетворяют по­ требностей ребенка в этих микроэлементах, а также со II полугодия введение в рацион растительного жира в количестве 0,6 г/кг в сутки. Необходимо так­ же более раннее введение витаминов в виде соков (со 2-й недели жизни), фрук­ товых пюре (с lV2 —2 мес) или даже чистых препаратов витаминов С, В1; В2, Вб, A, D, Е и др., но их дозы не должны превышать суточную физиологиче­ скую потребность.

4. При искусственном вскармливании пища дольше задерживается в же­ лудке, поэтому промежутки между кормлениями увеличивают, а число кор­

соски не должно быть слишком большим: молоко должно вытекать через не­ го из опрокинутой бутылочки каплями (рис. 108).

6. Бутылочку при кормлении нужно держать так, чтобы горлышко ее бы­ ло все время заполнено молоком, так как в противном случае ребенок за­ глатывает воздух, что обычно ведет к обильному срыгиванию или рвоте (рис.

109)-В повседневной практике искусственного вскармливания наиболее часты

следующие ошибки.

1. Слишком частые изменения в пище, особенно у детей первых 3 мес. Малейшая задержка нарастания массы тела необоснованно вызывает измене­ ние в диете. Кратковременные и незначительные уплощения в весовой кри­ вой —явление физиологическое. Надо помнить, что ребенок к каждой новой пище должен приспособиться. Следует помнить указание И. П. Павлова, что на каждый вид пищи выделяется определенное количество желудочного сока. Поэтому необоснованно частое изменение диеты нередко ведет к срыву.

2. Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Несомненно, нужно весьма осторожно относиться к появив­ шимся расстройствам пищеварения, однако не всегда возникает необходи­ мость в изменении получаемой ребенком смеси.

3.Слишком упорное кормление одной и той же смесью, несмотря на дли­ тельное прекращение нарастания массы тела (в течение П/г —2 нед). В этих случаях необходимо сделать расчет питания по фактически съедаемой пище

ивнести соответствующие количественные и качественные изменения.

4.Игнорирование индивидуальных особенностей ребенка и условий окру­

жающей его среды.

Смешанное вскармливание

При смешанном вскармливании наряду с женским молоком детям дают молочные смеси, если по возрасту ребенку еще нельзя давать прикорм. До­ полнительное питание искусственными молочными смесями называется до-

кормом.

Смешанное вскармливание нужно отличать от коррекции питания при естественном вскармливании, когда при достаточном количестве грудного мо­ лока иногда вводят некоторое количество творога для восполнения дефицита белка в пище ребенка.

Эффективность смешанного вскармливания в значительной степени зави­ сит от соотношения в суточном рационе количества женского молока и сме­ сей, используемых для докорма. Если женское молоко составляет более 2/з—з/4 суточного рациона, то эффективность смешанного вскармливания при­ ближается к естественному. Наоборот, когда в рационе женское молоко со­ ставляет менее */з, эффективность смешанного вскармливания приближается к искусственному. Хотя большинство детей в возрасте 4 —8 нед справляются с небольшим количеством чужеродной пищи, даваемой в виде докорма, одна­ ко без крайней необходимости прибегать к смешанному вскармливанию не следует.

Показаниями к смешанному вскармливанию являются недостаток молока (гипогалактия) или некоторые заболевания матери, когда нет оснований отни­ мать ребенка от груди, но желательно уменьшить число грудных кормлений. Другими, не менее важными показаниями к переводу детей на смешанное

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Прикорм и назначение витаминов при смешанном вскармливании прово­ дятся в те же сроки, что и при искусственном вскармливании. Дополнительно назначать рыбий жир и витамин D при условии, если в качестве докорма ис­ пользуются адаптированные смеси «Деталакт», «Малютка», «Малыш» и др., нужно осторожно. При этом должны учитываться доля докорма и содержание в нем витамина D.

Свободное вскармливание

Наблюдения, проведенные с целью изучения количества молока, получае­ мого ребенком при кормлении грудью, показали, что в разные часы он вы­ сасывает различное количество молока. Это позволило прийти к выводу, что ребенок испытывает различную потребность в пище в течение дня. Поэтому появились предложения заменить строго дозированное вскармливание по ча­ сам так называемым свободным вскармливанием. Предложены различные ме­ тодики свободного вскармливания, которые можно разделить на 4 группы. К первой группе отнесены методики, когда свободное вскармливание прово­ дится без каких-либо ограничений. Ребенок сам выбирает по своему вкусу смеси и ест, сколько и когда хочет. Ко второй группе отнесены методики, ког­ да врач определяет количество пищи, а ребенок —время ее приема и число кормлений. К третьей группе отнесены методики, при которых ребенок опре­ деляет количество пищи, но вводится ограничение числа кормлений в сутки. Врач определяет состав пищи и число кормлений. Количество же пищи на ка­ ждое кормление зависит от аппетита ребенка. К четвертой группе так назы­ ваемого частичного свободного вскармливания относится такой способ, при котором кормление проводится в определенные часы, а количество пищи дается по желанию ребенка, но в определенных пределах.

Проведенные в СССР наблюдения по частичному свободному вскармли­ ванию в целом показали, что такие дети несколько лучше развиваются и мас­ са тела их увеличивается быстрее, чем у детей, получавших строго дозирован­ ное питание. При частичном свободном вскармливании в бутылочку наливают на каждое кормление обычно на 20 —30 мл больше смеси (или при­ корма), но пищу дают в относительно определенные часы (допустимы откло­ нения в течение 30 мин). Это позволяет более правильно установить опти­ мальную потребность ребенка. Если ребенок не съедает предложенное количество пищи, то насильно его не докармливают.

Однако кормление ребенка в зависимости от его аппетита, имея ряд пре­ имуществ перед дозированным вскармливанием по часам, при недостаточной опытности родителей или персонала детских учреждений таит в себе много опасностей. Известно, что ребенок проявляет беспокойство не только тогда, когда голоден, но и если он заболевает, при плохом уходе и т. д. Разобраться в причинах беспокойства иногда бывает трудно. Поэтому вместо паузы в кор­ млении в начале заболевания, особенно желудочно-кишечного, при свободном вскармливании может возникнуть опасность усиления тяжести болезненных проявлений. Вот почему свободное вскармливание целесообразно рекомендо­ вать лишь при достаточной опытности родителей и персонала медицинских учреждений под строгим наблюдением детских врачей.

Примеры практических задач по вскармливанию детей первого года жизни

Задача 1

При патронаже новорожденного мать сообщила, что при выписке из родильного дома (на 7-й день жизни) масса тела ребенка не достигла массы при рождении. При осмотре ребенок здо­ ров, активно сосет. Пупочная ранка эпителизировалась. Врач рекомендовал прийти в поликли­

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/