5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986
.pdfкетозом и тяжелой гипогликемией. Гликоген отлагается либо в печени (гепа томегалия), либо в печени и одновременно в мышцах.
IV тип —болезнь Андерсена —обусловлен дефицитом 1,4—1,6-трансглю- козидазы, вследствие чего гликоген образуется неправильной структуры, на поминающий целлюлозу (амилопектин). Он является как бы инородным те лом. Наблюдаются желтуха, гепатомегалия. Формируется цирроз печени
спортальной гипертензией. Вследствие этого развивается варикозное расши рение вен желудка и пищевода, разрыв которых вызывает профузные желу дочные кровотечения.
V тип —мышечный гликогеноз, болезнь Мак-Ардла —развивается в связи
сдефицитом мышечной фосфорилазы. Заболевание может проявляться на 3-м
месяце жизни, когда отмечают, что дети неспособны длительно сосать грудь, быстро утомляются. В связи с постепенным накоплением гликогена в попе речно-полосатой мускулатуре наблюдается их ложная гипертрофия.
VI тип гликогеноза —болезнь Герца —обусловлен дефицитом печеночной фосфорилазы. Клинически выявляется гепатомегалия, реже возникает гипо гликемия. Отмечается отставание в росте. Течение более благоприятное, чем других форм. Это наиболее часто встречающаяся форма гликогеноза.
Наблюдаются и другие формы нарушения метаболизма, когда выявляет ся полиэнзиматический дефект.
Одним из показателей углеводного обмена является содержание сахара в крови. В момент рождения уровень гликемии у ребенка соответствует тако вому у его матери, что объясняется свободной трансплацентарной диффузией. Однако с первых часов жизни наблюдается падение содержания сахара, что объясняется двумя причинами. Одной из них (более существенной) является недостаток контринсулярных гормонов. Это доказывается тем, что адреналин и глюкагон способны повышать сахар крови в данный период. Другой причи ной гипогликемии у новорожденных является то, что запасы гликогена в ор
ганизме |
весьма |
ограниченны и новорожденный, которого прикладывают |
|
к |
груди |
через |
несколько часов после рождения, расходует эти запасы. |
К |
5—6-му дню |
жизни содержание сахара повышается, однако его уровень |
|
у детей остается относительно ниже, чем это свойственно взрослому человеку. Повышение сахара у детей после 1-го года жизни идет волнообразно (первая волна —к 6 годам, вторая —к 12 годам), что совпадает с усилением их роста и более высокой концентрацией соматотропного гормона.
Следует подчеркнуть, что утилизация глюкозы при ее внутривенном вве дении происходит у детей быстрее, чем у взрослых (известно, что внутривенно введенная глюкоза, как правило, утилизируется организмом в течение 20 мин). Поэтому толерантность детей к нагрузке углеводами выше, что нужно учитывать при исследовании гликемических кривых. Так, например, для ис следования гликемической кривой у взрослых применяется нагрузка в среднем 1 г/кг. У детей же чем меньше их возраст, тем выше должна применяться на
грузка, чтобы |
получать аналогичный тип сахарных кривых в крови. |
Так, |
||
в возрасте до |
1 х/2 лет нагрузка определяется из расчета 2,5 г/кг, |
172 - |
3 го |
|
да —2 г/кг, 3—12 лет —1,75 г/кг, старше |
12 лет —1,25 г/кг. Даже |
при таких |
||
нагрузках глюкозой уровень повышения |
сахара крови у детей |
ниже, |
чем |
|
увзрослых.
Вто же время у детей отмечается более тяжелое течение сахарного диабе
та, для лечения которого, как правило, должен применяться инсулин. Са харный диабет у детей наиболее часто выявляется в периоды особенно интен сивного роста (первое и второе физиологическое вытяжение), когда чаще наблюдается нарушение корреляции эндокринных желез (возрастает актив ность соматотропного гормона гипофиза). Клинически диабет у детей про является жаждой (полидипсия), полиурией, похуданием и часто повышением
ззз
В результате пентозного цикла также образуются пентозы, которые исполь зуются организмом для биосинтеза нуклеиновых кислот. Вероятно, этим и объясняется, что у детей пентозный цикл имеет существенное значение. Ключевым ферментом его является глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, обеспе чивающая связь между гликолизом и пентозным циклом. Активность этого
фермента в |
крови у детей в возрасте 1 мес —3 года —67 —83, 4—6 |
лет —50—60, |
7—14 лет —50 —63 0 моль- 1-1С-1 на 1 г гемоглобина. |
Нарушение пентозного цикла расщепления глюкозы вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы лежит в основе несфероцитарной гемолити ческой анемии (один из видов эритроцитопатий), которая проявляется ане мией, желтухой, спленомегалией. Как правило, гемолитические кризы прово цируются приемом медикаментов (хинин, хинидин, сульфаниламиды, неко торые антибиотики и др.), усиливающих блокаду этого фермента.
Аналогичная клиника гемолитической анемии наблюдается вследствие не достаточности пируваткиназы, катализирующей превращение фосфоенолпирувата в пируват. Их различают лабораторным методом, определяя активность этих ферментов в эритроцитах.
Нарушение гликолиза в тромбоцитах лежит в основе патогенеза многих тромбоастений, клинически проявляющихся повышенной кровоточивостью при нормальном числе кровяных пластинок, но нарушенной их функции (агре гация) и сохранных факторах свертывания крови.
Известно, что весь метаболизм в организме человека основан на превращении глюкозы. Остальные же гексозы (галактоза, фруктоза), как правило, трансформируются в глюкозу и подвергаются полному расщепле нию. Превращение этих гексоз в глюкозу осуществляют ферментные системы. Дефицит ферментов, трансформирующих это превращение, лежит в основе галактоземии и фруктоземии. Это генетически обусловленные ферментопатии.
сн2он -с н 2он
а , D-галактоза а , d-глюмоза Ф руктоза
При галактоземии имеется дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансфе- разы. Вследствие этого в организме происходит накопление галактозо-1-фосфа- та. Кроме того, извлекается из кругооборота большое количество фосфатов, что обусловливает недостаток АТФ, вызывающих повреждение энергетических процессов в клетках.
Первые симптомы галактоземии появляются вскоре после начала кормле ния детей молоком, особенно женским, содержащим большое количество лак тозы, в которую входят одинаковые количества глюкозы и галактозы. По является рвота, плохо увеличивается масса тела (развивается гипотрофия). Затем появляется гепатоспленомегалия с желтухой и катаракта. Возможно развитие асцита и варикозного расширения вен пищевода и желудка. При ис следовании мочи выявляется галактозурия.
При галактоземии необходимо исключить из питания лактозу. Исполь зуются специально приготовленные молочные смеси, в которых резко умень шено содержание лактозы. Это обеспечивает правильное развитие детей.
При нарушении превращения фруктозы в глюкозу вследствие дефицита фруктозо-1-фосфатальдолазы развивается фруктоземия. Клинические ее про
полового созревания вновь на- |
|
блюдается увеличение жировых за |
|
пасов, причем в этот период уже |
|
имеются выраженные различия в |
|
зависимости от пола. У женщин |
|
количество жира неуклонно возра |
|
стает, составляя к 30—50 годам |
|
35 % массы их тела. У юношей |
|
количество жира к 15—16 годам |
В о зр а ст, годы |
уменьшается, а затем вновь нара |
|
стает и к 35 годам достигает 26% массы их тела.
Одновременно с увеличением жировых запасов возрастает содержание гликогена. Таким образом, накапливаются запасы энергии для использования ее в начальном периоде постнатального развития.
Если переход глюкозы и ее накопление в виде гликогена при переходе че рез плаценту хорошо известны, то, по мнению большинства исследователей, жиры синтезируются только в организме плода. Чресплацентарно переходят только простейшие молекулы ацетата, которые могут быть исходными про дуктами для синтеза жира. Об этом свидетельствует различное содержание жира в крови матери и ребенка в момент рождения. Так, например, уровень холестерина в крови матери в среднем составляет 7,93 ммоль/л (305 мг%),
в |
ретроплацентарной крови —соответственно 6,89 (265), |
в пуповинной кро |
||
ви —6,76 |
(260), а в |
крови ребенка —всего 2,86 ммоль/л |
(110%), т. е. почти |
|
в |
3 раза |
ниже, чем |
в крови матери. |
|
Синтез жира происходит преимущественно в цитоплазме клеток по пути, обратному циклу распада жира по Кноопу —Линену. Синтез жирных кислот требует наличия гидрогенизированных никотинамидных ферментов, в особен ности HADPH2. Так как главным источником HADPH2 является пентозный цикл распада углеводов, интенсивность образования жирных кислот будет за висеть от интенсивности пентозного цикла расщепления углеводов. Это под черкивает тесную связь обмена углеводов и жиров. Существует образное вы ражение: «жиры горят в пламени углеводов».
На величину «несущественного» жира оказывает влияние характер вскар мливания детей на 1-м году жизни и питание их в последующие годы. При грудном вскармливании масса тела детей и содержание жира у них несколько меньше, чем при искусственном вскармливании. В то же время грудное моло ко вызывает транзиторное повышение холестерина в 1-й месяц жизни, что служит стимулом к более раннему синтезу липопротеинлипазы. Полагают, что это является одним из факторов, тормозящих развитие атероматоза в по следующие годы. В то же время избыточное питание детей раннего возраста стимулирует образование в жировой ткани клеток, что в дальнейшем про является склонностью к ожирению.
Имеются различия и в химическом составе триглицеридов в жировой тка ни у детей и взрослых. Так, у новорожденных в жире содержится от носительно меньше олеиновой кислоты (69%) по сравнению со взрослыми (90 %) и, наоборот, больше пальмитиновой кислоты (у детей 29 %, у взрослых
8 %), чем и объясняется более |
высокая |
точка плавления жиров (у детей |
43 °С, у взрослых 17,5 °С). Это |
следует |
учитывать при организации ухода |
за детьми 1-го года жизни и при назначении им лекарственных препаратов для парентерального применения.
да как p-липопротеинов немного. Только к 4 мес соотношение а- и (3-фракций липопротеинов приближается к нормальным для взрослого величинам (а 20-25% , (3 75-80% ). Это имеет определенное значение для транспорта фрак
ций жира.
Между жировыми депо, печенью и тканями постоянно происходит обмен жиров. В первые дни жизни новорожденного уровень эстерифицированных жирных кислот (ЭЖК) не возрастает, тогда как концентрация НЭЖК значи тельно увеличивается. Следовательно, в первые часы и дни жизни снижена реэстерификация жирных кислот в стенке кишечника, что также подтверждается при нагрузке свободными жирными кислотами.
У детей первых дней и недель жизни нередко наблюдается стеаторея. Так, выделение общих липидов с калом у детей до 3 мес в среднем составляет около 3 г/сут, затем в возрасте 3—12 мес оно уменьшается до 1 г/сут. При этом снижается в фекалиях и количество свободных жирных кислот, что отра жает лучшее всасывание жира в кишечнике. Таким образом, переваривание и всасывание жиров в желудочно-кишечном тракте в это время еще несовер шенны, так как слизистая оболочка кишечника и поджелудочная железа пре терпевают после рождения процесс функционального созревания. У недоно шенных новорожденных активность липазы составляет всего 60 —70% активности, обнаруживаемой у детей старше 1 года, тогда как у доношенных новорожденных активность более высокая —около 85%. У грудных детей 1-го года жизни активность липазы составляет почти 90%.
Однако только активность липазы еще не определяет всасывания жира. Другим важным компонентом, способствующим всасыванию жиров, являют ся желчные кислоты, которые не только активируют липолитические фер менты, но и непосредственно влияют на всасывание жира. Секреция желчных кислот имеет возрастные особенности. Например, у недоношенных новоро жденных выделение желчных кислот печенью составляет лишь 15% того ко личества, которое образуется в период полного развития ее функции у детей
2 |
лет; |
у доношенных новорожденных эта |
величина повышается до 40%, а |
у |
детей |
1-го года жизни она равна 70%. |
Это обстоятельство очень важно |
с точки зрения питания, поскольку половина калорийной потребности детей покрывается за счет жира. Поскольку речь идет о грудном молоке, перевари вание и всасывание осуществляются весьма полно. У доношенных детей всасывание жиров из грудного молока происходит на 90 —95%, у недоно шенных несколько м еньш е-на 85%. При искусственном вскармливании ука занные величины снижаются на 15—20%. Установлено, что ненасыщенные жирные кислоты усваиваются лучше, чем насыщенные.
Ткани человека могут расщеплять триглицериды до глицерина и жирных кислот и обратно их синтезировать. Расщепление триглицеридов происходит под влиянием тканевых липаз, проходя через промежуточные стадии ди- и моноглицеридов. Глицерин фосфорилируется и включается в гликолитическую цепь. Жирные кислоты подвергаются окислительным процессам, лока лизованным в митохондриях клеток, и подвергаются обмену в цикле Кноопа —Линена, сущность которого состоит в том, что при каждом обороте ци кла образуется одна молекула ацетил-коэнзима А и цепь жирной кислоты со
кращается на два углеродных атома.
Однако, несмотря на большой прирост энергии при расщеплении жиров, организм предпочитает использовать в качестве источника энергии углеводы, так как возможности аутокаталитической регуляции прироста энергии в цикле Кребса со стороны путей обмена углеводов больше, чем при обмене жиров.
При катаболизме жирных кислот происходит образование промежу точных продуктов —кетоновых тел (р-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон). Их количество имеет определенное значение, так как
гипер-Р-гиперпре-Р-липопротеинемия; IV —гиперпре-р-липопротеинемия; V — гиперпре-Р-липопротеинемия и хиломикронемия.
В зависимости от изменения сыворотки и содержания фракций жира их можно различать по прозрачности (схема 8).
|
|
Сыворотка |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мутная |
|
|
||
|
|
|
^ |
|
X |
|
|
|
|
обраГногоЛслоя" |
Дает слонообразный слой |
||||
|
|
|
|
Мутный |
отстой |
Светлый отстой |
|
|
|
|
* |
|
|
+ |
* |
Триглицериды - ^ -Т р и гл и ц е р и д ы Т р и гл и ц е р и д ы |
^Триглицериды Нтриглицериды М |
||||||
Холестерин- ► Х о л е с т е р и н Х о л е с т е р и н |
f |
Холестерин| |
Холестерин X |
||||
|
|
Триглицериды/ |
.(.Триглицериды\ |
^ |
|
||
|
|
Холестерин | |
Холестерин г* - |
|
|||
Норма |
Тип На |
Тип Нв(111) |
Тип |
IV Тип V(lll) |
|
||
Схема 8. Выявление гиперлипидемий. Изомерное строение гексоз
В основе I типа лежит дефицит липопротеинлипазы, в сыворотке крови содержится большое количество хиломикронов, вследствие чего она мутная. Нередко обнаруживаются ксантомы. Больные часто страдают панкреатитом, сопровождающимся приступом острых болей в животе; обнаруживается
иретинопатия.
II тип характеризуется повышением в крови Р-липопротеинов низкой плотности с резким увеличением уровня холестерина и нормальным или слег ка повышенным содержанием триглицеридов. Клинически нередко обнаружи ваются ксантомы на ладонях, ягодицах, периорбитальные и др. Рано разви
вается артериосклероз. Некоторые авторы выделяют два подтипа: П а и IIб. III тип —повышение так называемых флотирующих Р-липопротеинов, высокое содержание холестерина, умеренное повышение триглицеридов. Не
редко обнаруживаются ксантомы.
IV тип —повышение пре-Р-липопротеинов с увеличением триглицеридов, нормальным или слегка повышенным содержанием холестерина; хиломикро немия отсутствует.
V типу свойственно повышение липопротеинов низкой плотности с уменьшением очистки плазмы от пищевых жиров. Заболевание клинически проявляется болями в животе, хроническим рецидивирующим панкреатитом, гепатомегалией. Этот тип у детей встречается редко.
Гиперлипопротеинемии чаще являются генетически обусловленными за болеваниями. Однако часто эти состояния развиваются вторично при раз личных заболеваниях (красная волчанка, панкреатит, сахарный диабет, гипо тиреоз, нефриты, холестатические желтухи и др.). Они ведут к раннему поражению сосудов —артериосклерозу, раннему формированию ишемической болезни сердца, опасности развития кровоизлияний в мозг.
Наряду с этим известны и внутриклеточные липоидозы, среди которых у детей наиболее часто встречаются болезнь Нимана —Пика и болезнь Гоше. При болезни Нимана —Пика наблюдается отложение в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в костном мозге сфингомиелина, а при болезни Го ше —гексозоцереброзидов. Одним из главных клинических проявлений этих заболеваний служат спленомегалия. У детей 1-го года жизни чаще наблю дается болезнь Нимана —Пика, а после 1 года —болезнь Гоше.