5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

любом заболевании. Особенно это касается первых фаз —от возбуждения до сомнолентности. Такие изменения могут возникать при респираторно-ви­ русных заболеваниях, их можно наблюдать при утомлении ребенка в связи с нарушением режима, при умеренном перегревании. Аналогичные особенно­ сти поведения и реакций свойственны и детям с некоторым нарушением пита­ ния. Наконец, для некоторых детей состояния типа возбуждения с эйфорией и возбуждениями с негативизмом являются обычным и при полном здоровье. Это бывает связано с врожденной и приобретенной патологией нервной си­ стемы (минимальная мозговая дисфункция). Состояние типа сомнолентности, ступора, сопора и комы всегда сопровождают тяжелые заболевания или пора­ жения центральной нервной системы. Во всех этих случаях имеют место изме­ нения функций головного мозга, отражающие существенные изменения его питания при нарушениях дыхания, гемодинамики, микроциркуляции или ток­ сического влияния на мозг экзогенного или эндогенного происхождения. Та­ ким образом, изменения самочувствия или сознания ребенка тесно коррели­ руют с тяжестью основного заболевания и являются в этом плане исключительно важными для распознавания тяжести болезни или поражения.

При инфекционных заболеваниях динамика самочувствия и сознания во многом зависит от исходного состояния ребенка. Крепкие, хорошо развиваю­ щиеся дети, мало болевшие в прошлом, переносят вновь возникшее заболева­ ние сравнительно легко, при нормальном самочувствии и сознании и в со­ стоянии возбуждения с эйфорией, а также возбуждения с эйфорией и негативизмом. У детей, часто болеющих, недоношенных и незрелых, с недо­ статочным питанием аналогичная инфекция сразу может дать состояние воз­ буждения в сочетании с сомнолентностью и даже сомнолентность. При инток­ сикациях, не связанных с инфекцией (отравление или эндогенная обменная катастрофа) фаза возбуждения также может отсутствовать. При перегревании ребенка эта фаза очень кратковременна, а при охлаждении ее нет совсем.

Изменения деятельности центральной нервной системы всегда сопрово­ ждаются вегетативными сдвигами. Фаза возбуждения сопряжена с активацией симпатического отдела, поэтому при ней закономерно улавливается тенденция к тахикардии, тахипноэ, может быть повышено артериальное давление. По­ следующие фазы выявляют парасимпатическое преобладание. Поражение цен­ тральной нервной системы при тяжелых заболеваниях никогда не ограничи­ вается только сферой сознания и рефлекторной деятельности. В состоянии ступора, сопора и комы всегда выявляются и прогрессирующие расстройства жизненно важных регуляторных функций, в частности стволовых отделов моз­ га. Итогом этих нарушений являются возникновение нерегулярного дыхания (типа Чейна —Стокса или Биота), паралич дыхательного или сосудодвига­ тельного центров. Поэтому прогрессирование нарушений сознания является обязательным предвестником возможных стволовых нарушений и требует эк­ стренной интенсивной терапии.

Круг заболеваний и патологических состояний, вызывающих нарушения сознания и коматозные состояния у детей, намного шире, чем у взрослых. Как и в зрелом возрасте, у детей могут быть комы при сахарном диабете (кетоацидотическая, гипогликемическая, гиперосмолярная). Гипогликемические комы и состояния наблюдаются особенно часто в периоде новорожденности. Комы могут быть связаны с хронической и острой почечной недостаточ­ ностью, печеночной недостаточностью, недостаточностью надпочечников, травмой и кровоизлиянием в вещество мозга. Однако у детей в отличие от взрослых часто развиваются коматозные состояния при различных инфек­ циях. Это частично объясняется большей нейротропностью респираторных вирусов, большей проницаемостью гематоэнцефалического барьера с пораже­ нием вещества мозга при вирусных заболеваниях. Кроме того, у детей гораз-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Г л а в а I I I

ОБМЕН ВЕЩЕСТВ У ДЕТЕЙ

Существенным моментом жизни является обмен веществ, т. е. способ­ ность организма принимать, перерабатывать и усваивать пищу в широком

смысле словя «Человеческий организм является машиной, которая может освобождать

химическую энергию, связанную в «топливе» пищевых продуктов. Этим «то­

за - построения более сложных химических соединений из более простых для создания живой материи, и из процессов диссимиляции - расщепления ве­ ществ входящих в состав живого организма. Процессы синтеза органических

ной связи между процессами расщепления и синтеза, благодаря чему

осуществляется развитие и самообновление организма.

У детей в период их роста и развития преобладают анаболические про­ цессы над катаболическими, причем степень преобладания идет соответствен­ но скорости роста, которая отражает изменение массы за определенное вре­ мя. Константа роста характеризует интенсивность роста в каждый данный естественный период развития, и ее изменения в разные периоды онтогенеза указывают на изменение условий роста, т. е. на качественные изменения мета­

болизма (рис. 84).

Процессы обмена в организме человека связаны с определенными струк­ турными образованиями. В митохондриях совершаются большая часть об­ менных процессов, специально окислительные и энергетические процессы (цикл Кребса, дыхательная цепь, окислительное фосфорилирование и др.). По­ этому митохондрии клетки часто называют «силовыми» станциями клетки, которые снабжают1 энергией все остальные части клетки. В рибосомах осу­ ществляется синтез белков, а необходимая энергия для синтеза получается из митохондрий. Основное вещество протоплазмы —гиалоплазма принимает большое участие в процессах гликолиза и других энзимных реакциях.

Следует подчеркнуть тесную связь клеточной структуры с ее функцией. Клеточные структуры не являются постоянными. Они находятся в процессе постоянного построения и расщепления, что зависит от обмена веществ. Из­ вестно, что продолжительность жизни эритроцитов составляет 80-120 дней, нейтрофилов —1 —3 дня, тромбоцитов —8 —11 дней. Половина всех белков плазмы крови обновляется за 2—4 дня. Даже эмаль зубов постоянно подвер­ гается обновлению.

' Всемирная организация здравоохранения. Руководство по потребностям человека в пи­ щевых веществах (Серия монографий, № 61). Женева. 1976, с. 5.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в период различных заболеваний или сохраняющиеся какое-то время после перенесения заболеваний (например, синдром мальабсорбции после кишечных инфекций). Это наиболее многочисленная группа.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН

Хотя диссимиляция и синтез структур белков, жиров и углеводов имеют характерные особенности и специфические формы, однако в превращении этих различных веществ содержится ряд принципиально общих этапов и законо­ мерностей. По отношению к высвобождаемой при обмене веществ энергии процессы обмена следует подразделить на три основные фазы (схема S).

Схема 5. Фазы расщепления питательных веществ

В I фазе в желудочно-кишечном тракте большие молекулы питательных веществ расщепляются на мелкие. Из углеводов образуются 3 гексозы (глю­ коза, галактоза, фруктоза), из белков —20 аминокислот, из жира (триглице­ риды) - глицерин и жирные кислоты, а также более редкие сахара (например, пентозы и др.). Вычислено, что в среднем через организм человека за время его жизни проходит углеводов 17 500 кг, белков —2500 кг, жиров —1300 кг. Количество высвобождаемой энергии в I фазе незначительно, при этом эта энергия выделяется в виде тепла. Так, при расщеплении полисахаридов и бел­ ков высвобождается около 0,6 %, жиров —0,14% от обшей энергии, которая образуется при их полном распаде до конечных продуктов обмена. Поэтому значение химических реакций I фазы состоит главным образом в подготовке питательных веществ к действительному высвобождению энергии.

Во II фазе эти вещества подвергаются дальнейшему расщеплению путем неполного сгорания. Результат этих процессов —неполное сгорание —кажется неожиданным. Из 25 —30 веществ образуется, кроме СО2 и Н20 , только три конечных продукта: а-кетоглютаровая кислота, щавелевоуксусная кислота и уксусная кислота в виде ацетилкоэнзима А. Количественно при этом пре­ обладает ацетилкоэнзим А. Во II фазе высвобождается около 30 % энергии, содержащейся в питательных веществах.

В III фазе так называемого цикла трикарбоновых кислот Кребса три ко­ нечных продукта II фазы сгорают до углекислоты и воды. При этом освобо­

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гии ниже, чем взрослого человека. Если у взрослого она составляет 60 / а от общей энергии, образующейся в его организме, то у ребенка первых 3 мес

жизни она равна 36 % , т. е. почти в 2 раза меньше. Затем доля основного

сти, который рассчитывается по минимальному количеству азота, выделяемо­ го с мочой при достаточно калорийной безбелковой диете, т. е. по уровню эн­ догенного азота мочи. У детей эндогенный азот мочи значительно выше, чем

эндогенного азота мочи равен 1 ккал, или 4,184 кДж.

Самообновление происходит на протяжении всей жизни и затухает к ста­

рости гораздо медленнее, чем другие виды синтеза.

На поддержание постоянной температуры тела при окружающей среде

личивается абсолютный расход энергии на поддержание постоянства темпера­ туры тела. 90 % тепла ребенок теряет через кожу. Этим объясняются требова­ ния, которые предъявляются к одежде детей различного возраста. Однако

Затем вновь происходит некоторое понижение расхода энергии, так как поверхность тела, отнесенная на 1 кг массы тела, вновь уменьшается.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Расход энергии на трудноучитываемые потери

К трудноучитываемым потерям относятся потери с фекалиями пищевари­ тельных соков и секретов, вырабатываемых в стенке пищеварительного трак­ та и в железах, со слущивающимися эпителиальными клетками с отпадаю­ щими покровными^ клетками кожи, волосами, ногтями, с потом а по достижении половой зрелости у девушек —с месячными. К сожалению этот

®°"Р° С у детеи п° ч™ “е изУчен. Полагают, что у детей старше года он составляет около 1—2 % энергетических затрат.

Вотличие от взрослого человека у детей много энергии затрачивается на рост (пластическии обмен).

Внастоящее время установлено, что для накопления 1 г массы тела т е новой ткани, необходимо затратить приблизительно 29,3 кДж, или 7 ккал. Поскольку интенсивность роста у детей в различные периоды отличается то доля пластического обмена в общем расходовании энергии различна. Наибо­ лее интенсивен рост во внутриутробном периоде развития, когда масса за­ родыша человека увеличивается в 1 млрд. 20 млн. раз (1,02-109). Темп роста продолжает оставаться довольно высоким и в первые месяцы жизни Об этом свидетельствует значительная прибавка массы тела. Поэтому у детей первых

мес доля «пластического» обмена в расходовании энергии составляет 46 °/ затем на ^первом году она снижается (в возрасте 4 - 6 мес —28%, 7 — 9 мес —13 %, 10—12 мес —6 %). Однако с 4 лет и особенно в препубертатный

период наблюдается увеличение интенсивности роста, что вновь отражается в виде увеличения пластического обмена.

В среднем за 20 лет жизни масса человека увеличивается приблизительно

у взрослых составляет 1/3 от суточного расхода энергии. Деятельность детей очень разнообразна. Поэтому доля расхода энергии зависит от вида воспита­ ния ребенка (например, при коллективном воспитании расход энергии возра­

стает на 10-15% ), школьной нагрузки (общеобразовательная или специализи­ рованная школа) и т. д.

Специфически-динамическое действие пищи изменяется в зависимости от характера питания. Сильнее оно выражено при богатой белками пищи, менее —при приеме жиров и углеводов. У детей, особенно раннего возраста

специфически-динамическое действие пищи выражено слабее (0 5 % суточного расхода энергии), чем у взрослых ( 10%).

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН

Белок является одним из основных и жизненно необходимых продуктов. В организме человека запасов белка нет. Только при распаде тканей белки в них расщепляются с высвобождением аминокислот, которые идут на под­ держание белкового состава других более жизненно важных тканей и клеток. Поэтому нормальный рост организма без достаточного количества белка не­ возможен, так как жиры и углеводы не могут их заменить. Кроме того, в бел­ ках содержатся незаменимые аминокислоты, необходимые для построения вновь образующихся тканей или для их самообновления. Белки являются со­ ставной частью различных ферментов (пищеварительных, тканевых и др.), гормонов, гемоглобина, антител. Подсчитано, что около 2% белков мышеч­ ной ткани являются ферментами, которые постоянно обновляются. Белки вы­ полняют роль буферов, участвуя в поддержании постоянной реакции среды в различных жидкостях (плазма крови, ликвор, кишечные секреты и др.). На­ конец, белки являются источником энергии: 1 г белка при полном его распаде

образует 16,7 кДж (4 ккал). Однако в настоящее время стало очевидным, что использование белка для энергетических затрат нерационально, так как в ре­ зультате распада аминокислот образуется много кислых радикалов и аммиа­

с пищей, и количество азота, которое теряется с фекальными массами и выво­ дится с мочой. По потере азотистых веществ с калом судят о степени перева­ ривания белка и его резорбции в тонком кишечнике. По разнице между азо­ том пищи и его выделением с фекалиями и мочой судят о степени его потребления для образования новых тканей или их самообновления.

У взрослого человека, как правило, количество выведенного азота обыч­ но равно количеству азота, поступившего с пищей. В противоположность это­ му у детей имеется положительный азотистый баланс, т. е. количество посту­ пившего с пищей азота всегда превышает его потерю с каловыми массами

и мочой (схема 6).

Хотя способность к ретенции азота из пищи сохраняется на протяжении всей жизни, однако она наибольшая у детей. Уровень ретенции азота соответ­

ствует константе роста.

Объединенная группа экспертов ФАО/ВОЗ (1971) считает, что безопасный уровень потребления белка в пересчете на белок коровьего молока или яичный белок составляет в день 0,57 г на 1 кг массы тела для взрослого муж­ чины и 0,52 г/кг для женщины. Безопасный уровень —количество, необходи­ мое для удовлетворения физиологических потребностей и поддержания здо­ ровья почти всех представителей данной группы населения. Для детей же безопасный уровень потребления белка выше, чем у взрослых. Это объясняет­ ся тем, что у детей самообновление тканей происходит более энергично (см. «Энергетический обмен» —коэффициент изнашиваемости), а главное, ребенку как растущему организму необходим белок для образования новых тканей. Полагают, что у детей 1-го года жизни самообновляется приблизительно

белка, идущего на рост, приблизительно составляет Vs от ежедневной прибав­ ки массы тела. Учитывая относительную значимость приведенного расчета, считается, что потребность в белке детей должна быть оптимальной, при ко­ торой происходят гармоничное развитие и рост.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/