5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

Д л я д е в о ч е к :

затем начало оволосения лобка (II стадия), ускорение роста тела, преимуще­ ственное расширение бедер, увеличение накопления жировой ткани.

С т а д и я III. Молочная железа и оволосение лобка соответственно III стадии, увеличение влагалища с утолщением эпителия и отложением гликоге­

на в его клетках. Снижение pH влагалища до 4 —5 и появление во влагалищ­ ной слизи палочек Дедерлейна. Максимальное ускорение роста тела.

С т а д и я IV. Появление оволосения в подмышечных впадинах, начало менструаций, оволосение лобка и развитие молочной железы соответственно IV стадии. Продолжение увеличения яичников.

С т а д и я V. Молочные железы и оволосение лобка соответствуют V стадии. Уменьшение скорости роста, возникновение регулярных овуляций.

Нередко можно столкнуться с семейными наследственными особенностя­ ми наступления сроков полового созревания: очень ранним началом его или, напротив, некоторым отставанием.

К простой задержке относится общая задержка роста и развития вследствие плохого питания, длительно текущих или многократных общих за­ болеваний ребенка. Все остальные формы задержки определяются либо пато­ логией самих половых желез, либо нарушением их регуляции со стороны ги­ пофиза и гипоталамуса.

У девочек конституциональное, наследственно обусловленное раннее по­ ловое созревание отмечается в возрасте 5—8 лет. Своеобразной формой ано­ малии полового созревания является «парциальное» созревание, чаще наблю­ даемое у девочек. При этом имеет место изолированное увеличение молочных желез (одной или двух) при отсутствии других признаков или возникновение только подмышечного оволосения.

Ускорение признаков полового созревания у мальчиков почти никогда не носит доброкачественного конституционального характера. Чаще всего ран­ нее возникновение у них вторичных половых признаков является следствием внутричерепных травм, воспалительных или опухолевых процессов, на втором месте стоит гиперплазия коры надпочечников.

У небольшой части детей период полового созревания вскрывает наличие ранее невыявляемой патологии гипоталамуса. Это состояние обычно характе­ ризуется ожирением, возникшим до полового созревания, очень бурным тече­ нием самого полового созревания с форсированным вытягиванием детей, про­ грессированием при этом ожирения, возникновением гиперпигментации кожных складок и шеи, появлением багровых или розового цвета полос атро­ фии кожи —стрий. Последние располагаются обычно на боковых поверхно­ стях бедер и туловища и внутренней поверхности плеч. Этот синдром назы­ вают пубертатным базофилизмом, или юношеским гиперкортицизмом. Многие его проявления связаны с активацией во время полового созревания выделения АКТГ. У части детей проявления синдрома могут проходить бес­ следно, оставляя только умеренную степень ожирения, но могут наблюдаться и переходы к болезни Иценко —Кушинга, возникновение в последующем диа­ бета и гипертонической болезни.

При выявлении у ребенка аномалии формирования пола или изменения темпа и сроков полового созревания он подлежит обязательному углубленно­ му обследованию детскими гинекологами и эндокринологами.

Важно также знать, воспитывается ли ребенок дома или посещает какоелибо детское учреждение. Это _ необходимо отметить в истории болезни, чтобы при необходимости всегда можно было получить дополнительные све­ дения о контактах или проведенных вакцинациях, что имеет значение для эпи­ демиологического анамнеза. Нужно выяснить точную дату начала заболева­ ния и клинические признаки. Затем учитывают развитие и течение настоящего заболевания от момента его возникновения до начала настоящего исследо­

вания.

Важно установить, как именно и в чем изменялось состояние ребенка (как нарастало ухудшение состояния во времени —быстро или постепенно или, на­ оборот, у больного наблюдались периоды улучшения общего состояния); обращались ли родители по поводу заболевания ребенка к врачам, какие бы­ ли произведены исследования и что они выявили, какое получал ребенок лече­ ние; был ли ребенок в контакте с другими больными детьми. Нередко удается установить, что в семье или детских учреждениях, которые посещал ребенок, наблюдались подобные заболевания (это указывает на контагиозность).

Особое значение в педиатрической практике приобретает подробный анамнез жизни ребенка. Нужно установить, от какой беременности и родов родился ребенок, так как обычно дети от повторных родов (до 5-й беременно­ сти) имеют массу при рождении больше, чем дети от первой беременности и родов. Кроме того, необходимо знать, были ли у матери в анамнезе мер­ творожденные, самопроизвольные выкидыши, недоношенные, что часто на­ блюдается у одних и тех же женщин и нередко заставляет заподозрить плодо­ материнскую антигенную несовместимость, чаще по эритроцитарным факто­ рам. Кроме того, одной из причин мертворождений являются некоторые ин­ фекции (например, сифилис, токсоплазмоз и др.), о чем нужно всегда пом­ нить, если в семье имеется наклонность к мертворождениям. Очень важно знать, как протекала настоящая беременность, так как ранние и поздние ток­ сикозы, перенесенные во время беременности инфекции, применяемые ма­ терью в это время лекарства отражаются на развитии плода и новорожден­

отдельных органов и систем. По современным представлениям, внутриклеточ­ ное паразитирование вирусов вызывает изменение наследственных механиз­ мов и нередко приводит к развитию уродства. Сейчас уже становятся из­ вестными наиболее неблагоприятные сроки влияния вредных факторов на формирование систем и органов плода. Важно знать условия и характер ра­ боты матери во время настоящей беременности для исключения неблаго­ приятных внешних интоксикаций или других факторов.

Следует подробно расспросить мать о течении родов и состоянии здо­ ровья новорожденного, сразу ли закричал ребенок и какой был крик (слабый, громкий). Если ребенок кричит сразу и крик его громкий —это хороший при­ знак. Отсутствие крика всегда указывает на асфиксию и тяжесть состояния но­ ворожденного. Слабый крик отражает поверхностное дыхание, что не вызы­ вает полного расправления легких (возможное наличие ателектазов и гипопневматоза, что свойственно недоношенным детям).

При расспросе нужно выяснить массу тела, рост, окружность грудной клетки и головы у новорожденного. Эти важные антропометрические данные отражают развитие новорожденного, по ним можно судить, доношенным или недоношенным родился ребенок. Затем спрашивают у матери, когда принесли

кормить ребенка, как он взял грудь, активно ли сосал.

Эти косвенные признаки позволяют оценить состояние ребенка, так как обычно новорожденных прикладывают к груди через 6 - 1 2 ч после рождения. Детей, имеющих нарушение мозгового кровообращения, родовые травмы, на­

!И с теми или иными выявленными у него отклонениями врач снова может )бращаться с вопросами к родителям. Наконец, по мере клинического обслеювания ребенка также периодически возникает необходимость опроса родиелей. Такие опросы носят уже прицельный характер и в истории болезни фиурируют под названиями «дополнительный анамнез» или «уточнение шамнеза». Это уже сугубо индивидуальная часть анамнеза, строго отражаюцая индивидуальные для каждого больного особенности возникновения и те- 1ения заболевания, особенности наследственного фона и т. д. В полном и за­ ч т е н н о м виде анамнез ребенка составляет существенную основу индиви­ дуального диагноза и значительную часть основного клинического докумен­

та —«Истории болезни».

История болезни заполняется в приемном отделении больницы и ведется з течение всего периода пребывания ребенка в ней. Уже при поступлении за­ полняются: паспортная часть, содержащая сведения о фамилии, имени, отче­ стве ребенка, его возрасте (или дате рождения), родителях - фамилия, имя, отчество, возраст, национальность, место проживания, место работы и спе­ циальность, телефоны родителей, а также и о тех диагнозах, с которыми ребе­ нок направлен на госпитализацию. При поступлении также осуществляется сбор анамнеза и запись данных объективного исследования ребенка.

Оценка общего состояния. Оценка общего состояния больного - объектив­ ное заключение врача, имеющее важное значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному (режим, диета выбор лекарственных средств и пути их введения и др.), а также воз­ можность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания. Кроме того, тяжесть со­ стояния больного диктует необходимость дифференцированного врачебного и сестринского наблюдения, а также позволяет решить вопрос о целесообраз­ ности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещение больного в отдельный бокс (палату), об устано­ влении индивидуального сестринского поста, допустимости ухода за заболев­

является его субъективным ощущением. Хотя иногда самочувствие и общее состояние больного совпадают, однако нередко наблюдаются и расхождения. Так некоторые больные могут предъявлять массу разнообразных жалоб, од­ нако состояние больного может оставаться удовлетворительным. Напротив, наблюдаются случаи, когда больной и не предъявляет каких-либо жалоб, од­ нако общее состояние его достаточно тяжелое, требующее немедленного ин­ тенсивного лечения. Особенно трудно оценивать тяжесть состояния больного

новороаденног°три степени тяжести общего состояния больного: удовлетво-

пительное, срсднсй тяжссти, тяжслос.

В некоторых случаях особенно тяжелого с о с т о я н и я используется термин «кгайнетяжелое», или «терминальное» (предагональное) состояние. 1яжест З о я н ” я оцениюется врачом при осмотре больного; она меняется не только

и-чо пня в лень но и в течение су гок и часов.

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что ро­ дившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка п р - лолится на 1-й и 5-й минуте жизни. Общая оценка складывается из суммы ци- Х м ? показателей 5 признаков (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы). Максимальная оценка по каждому признаку со-

СТаТосто2янб„Гно=?рао6™ ен 1 го считается УДовле™ Р»тельным при оценке но шкале Апгар 8 -1 0 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка.

териальной, отравлениях и др.) в первую очередь страдает центральная нерв­ ная система. О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялость (апатия), малоподвижность (адинамия), сменяемые периодически беспокойством, со­ нливость, ступор, сопор, кома, судорожный синдром.

Здоровый ребенок обычно всегда жизнерадостен, подвижен, живо интере­ суется окружающим. При удовлетворительном состоянии ребенка отсут­ ствуют или слабо выражены перечисленные выше признаки (допустима вя­ лость и адинамия, беспокойство). При среднетяжелом состоянии ребенка наряду с вялостью, апатией всегда отмечается сонливость. При тяжелом со­ стоянии наряду с сонливостью выявляются различные стадии нарушения со­ знания (ступор, сопор и кома) и судороги.

Ступор —это нарушение сознания, при котором больной отвечает на по­ ставленные ему вопросы с запозданием, медленно и неохотно, но ответы бы­ вают правильными. При сопорозном состоянии обычно больной отвечает па­ радоксально, а именно на громкую речь окружающего он иногда никак не реагирует, в то время как на тихо заданный ласковым голосом вопрос иногда удается получить вполне адекватный ответ. Под комой понимают полное вы­ ключение сознания и целенаправленных движений. Нередко коматозному со­ стоянию свойствен судорожный синдром в виде тонических или клонических судорог. Иногда, наоборот, при коме наблюдается полная неподвижность. При ряде заболеваний, например при сахарном диабете, почечной недостаточ­ ности и др., выделяют различные степени коматозного состояния, на основа­ нии которых определяют объем лечебных мероприятий и судят об эффектив­ ности проводимой терапии.

Наряду с приведенными выше признаками нарушения центральной нерв­ ной системы при токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообра­ щения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыха­ ния, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже уреже­ ние), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д.

Если больной находится в стационаре, то оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами иссле­ дования. При различных отравлениях установить тяжесть токсикоза можно определением концентраций токсических веществ в крови и их выведением с мочой (например, барбитуратов и др.), при вирусно-бактериальных инфек­ циях (пневмонии, ОРЗ и др.) - по степени нарушения КОС (давление кисло­ рода крови - р 0 2, pH, BE, SB), изменениям ЭКГ (аритмии, вольтаж и альтер­ нация зубцов R, Т); при эндокринных заболеваниях —по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электро­ литов, осмолярности плазмы и т. д.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы тяжесть токсикоза мож­ но определить по изменениям ЭКГ, ФКГ, реографии и т. д.; при заболева­ ниях крови —по степени снижения или повышения коагулирующей активно­ сти крови (при геморрагических синдромах), уровню гемоглобина, гематокрита, количеству эритроцитов (при анемическом синдроме), содержанию бластных клеток (при лейкозе) и т. д .; при заболеваниях почек —по степени азотемии, электролитных нарушений, диуреза и др.; при желудочно-кишечной патологии —по степени снижения массы тела (обезвоживания), объему и ха­ рактеру испражнений (полифекалия), нарушению биохимических показателей крови (уровень белка крови, гематокрита, электролитов и др.).

Вторая группа критериев, используемых для оценки тяжести общего со­

При остро возникшем заболевании (геморрагический криз, кровопотери Обширные кровоизлияния в суставы, мышцы, мягкие ткани, продолжающиеся носовые, маточные и почечные кровотечения, повторная рвота, болевой син­ дром, повышение температуры) тяжесть состояния может быть обусловлена токсикозом (при остром лейкозе, геморрагическом васкулите), гипертермией (при остром лейкозе, кровоизлиянии в суставы, забрюшинной гематоме ге­ моррагическом кризе), болевым синдромом (абдоминальный синдром при ге­ моррагическом васкулите, сдавление нервно-сосудистого пучка при забрюшиннои гематоме у больного ребенка, растяжение суставной капсулы при кровоизлиянии в сустав), гемодинамическими нарушениями (одышка тахи­ кардия, беспокойство, падение артериального давления при быстрой кровопотере, головная боль, потеря сознания, судороги), т. е. степенью выраженности поражения кроветворной системы. Эти поражения выявляются как клинически (бледность, желтушность, геморрагический синдром и гиперпластический син­ дром), так и лабораторно (снижение числа эритроцитов до 1 - 2 млн., гемо­ глобина до 30 —50 г/л, ретикулоцитоз или, напротив, исчезновение ретикулоцитов, наличие бластных клеток в периферической крови, нейтрофилез лимфоцитов, тромбоцитопения, увеличение уровня билирубина, властная

трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов средосте­ ния и т. д.).

При длительно существующих врожденных и приобретенных заболева­ ниях крови у детей (гипопластическая и гемолитическая анемия, хроническая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, гемофилия) тяжесть со­

стояния больного будет определяться степенью функциональной недоста­ точности системы крови.

При поражении органов мочеобразования и мочевыделения критерии оценки общего состояния зависят от характера заболевания.

При острых поражениях почек —это степень выраженности токсикоза (высокая температура, вялость, адинамия, сонливость вплоть до комы или, наоборот, резкое возбуждение больного) и поражений мочевой си­ стемы, которые выявляются по экстраренальным симптомам (бледность, по­ вышенное артериальное давление, изменения сердечно-сосудистой системы и т. д.), а также по результатам исследования мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и др.) и диуреза (олигурия, анурия, полиурия).

При длительных хронических поражениях почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, метаболические нефропатии) критерием оценки сос­ тояния больного являются наличие и степень выраженности почечной не­ достаточности, которая проявляется клинически (жажда, полиурия, переходя­ щая в олигурию, запах мочи изо рта, общая мышечная слабость, головные боли и др.) и определяется при дополнительных методах ис­ следования (проба по Зимницкому, кислотно-основное состояние крови,

определение уровня остаточного азота, креатинина, мочевины, электролитов в крови, клиренс-теста).

Если описанных выше симптомов у больного ребенка нет, можно оценить состояние его как удовлетворительное. Если эти симптомы у ребенка есть, но выражены нерезко, можно говорить о состоянии средней тяжести. При нали­ чии резко выраженных признаков почечной недостаточности (азотемия выше 42,8 —57,1 ммоль/л) состояние тяжелое или даже крайне тяжелое (уремии).

При остро возникших желудочно-кишечных заболеваниях тяжесть состоя­ ния оценивается по наличию токсикоза, а также по частоте рвоты и стула, со­ провождающихся или не сопровождающихся обезвоживанием (процент паде­ ния массы тела, запавшие глаза, заостренные черты лица —лицо Гиппократа, помутнение роговицы у маленьких детей, сухость кожи и т. д.), по имеющим­ ся перитонеальным симптомам, степени гепатомегалии и др.