5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986

губы, слизистой оболочки десен в области нижних резцов. При их пальпации голова ребенка слегка наклонена вниз. Пальцы исследователя ощупывают

область под подбородком.

Подчелюстные лимфатические узлы собирают лимфу с кожи лица, слизи­ стой оболочки десен. Для их пальпации голова ребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводятся под ветви ниж­ ней челюсти и оттуда медленно выдвигаются. Обычно подчелюстные лимфа­ тические узлы легко пальпируются, величиной до мелкой горошины. За лим­ фатический узел можно принять увеличение подчелюстной слюнной железы. Для их различия нужно помнить, что слюнные железы покрыты плотной фас­ цией и их обычно не удается захватить пальцами руки. Лимфатические узлы,

наоборот, легко захватываются и пальпируются.

Переднешейные, или тонзиллярные, лимфатические узлы собирают лим­ фу с кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта. Они расположены кпереди от m.sternocleido-mastoideus. Их пальпация npoeoj дится в этой области. У здоровых детей удается прощупать узлы величиной с горошину. Их увеличение характерно при поражениях зева (ангины, скарла­

тина, дифтерия зева и др.).

Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади m.sternocleido-mas­ toideus и трапециевидной мышцей. Они собирают лимфу с кожи шеи, отчасти гортани. При их пальпации пальцы рук перемещают параллельно ходу мы­ шечных волокон. У здоровых детей эти узлы обычно не прощупываются.

Надключичные лимфатические узлы расположены в области надклю­ чичных ямок. Они собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких. Пальпируются между m. sternocleido-mastoideus и т . trapecius. У здоровых детей не прощупываются.

Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных обла­ стях и собирают лимфу с кожи грудной клетки, плевры. Пальпируются под ключицей по ходу верхних ребер. Обычно не прощупываются.

Подмышечные лимфатические узлы расположены в подмышечных ямках. Они собирают лимфу с кожи верхних конечностей, за исключением V, IV и III пальцев и внутренней поверхности кисти, для которых регионарными лимфа­ тическими узлами служат локтевые, или кубитальные. Для прощупывания подмышечных лимфатических узлов больного просят отвести руки в стороны для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечные обла­ сти. После этого больной спускает руки и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки.

Для исследования локтевых узлов А. Ф. Тур предлагает следующий спо­ соб : захватив кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и затем указательным и средним пальцами правой руки про­ дольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше. У здоровых детей эти лимфатические

узлы не прощупываются.

Торакальные лимфатические узлы расположены кнутри от lin. axillaris an­ terior под нижним краем m.pectoralis major. Они собирают лимфу с кожи грудной клетки, с париетальной плевры, отчасти с легких и грудных желез. Их прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем m. pectoralis (в норме они не прощупываются).

Паховые лимфатические узлы расположены по ходу паховой связки. Они собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов, заднего прохода. Обычно прощупываются у здоровых детей. Величина их до горошины.

Медиастинальная группа лимфатических узлов доступна для исследова­

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дием. Из полученного пунктата делают обычным способом мазки, которые окрашивают и затем исследуют под микроскопом.

Во избежание прокола глубокой пластинки (lamina interna) у детей в зави­ симости от возраста щиток устанавливают на расстоянии 0 4 —06 см. Пунк­ цию производят при положении больного лежа.

С целью избежания ранения органов грудной клетки предложена пункция оольшеберцовои кости, подвздошной кости и т. д.

При анализе миелограммы (табл. 59) обращается внимание на соотноше­ ние элементов белой и красной крови (миелоэритробластический коэффи­ циент М/Е), которое у детей еще в грудном периоде устанавливается почти

Уменьшение клеток эритроидного ряда наблюдается при гипо- и апластических анемиях; наоборот, их повышение характеризует высокую регене­

рацию и встречается при анемиях (постгеморрагических, гемолитических и др.).

Известное значение приобретает оценка отдельных видов клеток белой крови. Так, количество гранулоцитов равно 40 —60%, лимфоцитов и клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) - 10-20% , моноцитов - не более 3 —5%. Мегакариоциты обычно составляют 0,5% всех форменных элементов.

Среди миелоидных клеток имеется определенное соотношение клеток по степени их зрелости. Количество наиболее незрелых из них (миелобласты) не должно превышать 5—8 %, а каждая из остальных групп (миелоциты, палоч­ коядерные, сегментоядерные) составляет около 10—15%.

Значительное увеличение количества незрелых клеток (лимфобластов, миелобластов) наблюдается при лейкозах. При этом отмечается угнетение других рядов кроветворения (эритроидного, мегакариоцитов и т. д.).

При пункции костного мозга удается обнаружить возбудителен ряда ин­

фекционных заболеваний —малярии, лейшманиоза и др.

Более точные сведения о составе костного мозга дает трепанобиопсия, которая выполняется специальной иглой-троакаром. Трепанобиоптат полу­

чают чаще из подвздошной кости.

Основные синдромы поражений системы крови

С и н д р о м а н е м и и . У детей, особенно раннего возраста, наиболее ча­ сто наблюдается анемия. Под анемией понимается снижение количества гемо­ глобина (менее 110 г/л) или числа эритроцитов (менее 4-1012/л) или того и другого. В зависимости от степени снижения гемоглобина различают легкие (НЬ 90—110 г/л), среднетяжелые (НЬ 60 —80 г/л) и тяжелые (НЬ менее 60 г/л) формы анемии. Анемия клинически проявляется различной степенью бледности кожи и видимых слизистых оболочек. При остро возникших анемиях (постгеморрагических) больные жалуются на головокружение, шум в ушах, над сердцем выслушивается систолический шум, а на сосудах шум «волчка». Наиболее часто у детей первых трех лет отмечаются железодефицитные анемии, у детей школьного возраста —постгеморрагические, развивающиеся после вы­ раженных или скрытых кровотечений (особенно желудочно-кишечных, по­

чечных и маточных).

У больных, страдающих анемиями, важно знать регенераторную способ­ ность костного мозга. С этой целью определяется число ретикулоцитов. Ретикулоцитоз всегда указывает на достаточную регенераторную функцию костно­ го мозга. В то же время отсутствие ретикулоцитов в периферической крови или очень низкие их цифры (не соответствующие степени анемии) могут быть одним из признаков гипоплазии (гипопластических анемий).

При анемии, как правило, обнаруживается неправильная форма эритро­ цитов —пойкилоцитоз и разная их величина —анизоцитоз.

Особое место занимают гемолитические анемии. Последние могут быть врожденными и приобретенными. Клинически гемолиз часто сопровождается повышением температуры, бледностью и различной степени желтухой, увели­ чением печени и селезенки (рис. 66). При гемолитической анемии Минковского —Шоффара наблюдается микросфероцитоз. При приобретенных гемолити­ ческих анемиях размеры эритроцитов обычно не изменены.

Часто синдром гемолиза наблюдается при эритроцитопатиях, в основе которых лежит снижение активности ферментов в эритроцитах, при гемогло­ бинопатиях, при которых имеется врожденное нарушение структуры глобино-

вой части гемоглобина.

Особое место занимает гемолитическая болезнь новорожденных, обусло­ вленная антигенной несовместимостью эритроцитов плода и матери. Эта не­ совместимость может быть по резус-фактору (Rh) или по системе AB0. Пер­ вая форма протекает более тяжело. В этих случаях эритроциты плода проникают в кровоток матери и вызывают выработку гемолизинов. Материн­ ские гемолизины по мере увеличения гестационного возраста трансплацентар­ но переходят к плоду и вызывают гемолиз эритроцитов, что клинически при рождении проявляется анемией, тяжелой желтухой (вплоть до ядерной), уве­ личением печени и селезенки. При особенно тяжелых формах может быть ги­

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

на 30% ниже возрастной нормы. Нейтропении могут быть врожденными и приобретенными. Они часто возникают после приема лекарственных препа­ ратов (особенно цитостатических препаратов - 6-меркаптопурина, циклофосфана и др., используемых при лечении онкологических больных, а также суль­ фаниламидов, амидопирина), в период выздоровления от брюшного тифа, при бруцеллезе, в период сыпи при кори и краснухе, малярии. Лейкопении свойственны вирусным инфекциям, а также ряду заболеваний, отличающихся

особо тяжелым течением.

Нейтропения в сочетании с тяжелой анемией отмечается при гипопласти-

ческой анемии.

Относительная и абсолютная лимфопения наблюдается при иммунодефицитных состояниях. Она развивается лишь через несколько месяцев от начала клинических признаков иммунодефицита (преимущественно за счет Т-лимфо-

цитов).

Г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м . Под термином «геморрагическии синдром» понимается повышенная кровоточивость в виде кровотечений из слизистых оболочек носа, появления кровоизлияний в кожу и суставы, желу­ дочно-кишечных кровотечений и т. д. В клинической практике целесообразно выделять несколько типов кровоточивости.

и суставы с развитием деформирующих артрозов, контрактур, патологических переломов. Наблюдаются профузные посттравматические и послеопера­ ционные кровотечения, реже —спонтанные. Выражен поздний характер KPOBOJ течений, т. е. спустя несколько часов после травмы (рис. 67). Гематомный тип характерен для гемофилии А и В (дефицит VIII и IX факторов).

2. П е т е х и а л ь н о - п я т н и с т ы й , и л и м и к р о ц и р к у л я т о р н ы й , т и п характеризуется петехиями, экхимозами на коже и слизистых оболочках, спонтанными или возникающими при малейших травмах кровотечениями: но­ совыми, десневыми, маточными, почечными (рис. 68). Гематомы образуются редко, опорно-двигательный аппарат не страдает. Послеоперационные крово­ течения, кроме после тонзиллэктомии, не отмечаются. Часты и опасны кро­ воизлияния в мозг; как правило, им предшествуют петехиальные кровоизлия­ ния в кожу и слизистые оболочки.

характеризуется сочетанием двух вышеперечисленных форм и некоторыми особенностями: преобладает микроциркуляторный тип, гематомный тип вы­ ражен незначительно (кровоизлияния преимущественно в подкожную клетчат­ ку). Кровоизлияния в суставы редки. Такой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда и синдроме Виллебранда —Юргенса, поскольку де­ фицит коагулянтной активности плазменных факторов (VIII, IX, VIII+ V, VII, XIII) сочетается с дисфункцией тромбоцитов. Из приобретенных форм такой тип кровоточивости может быть обусловлен синдромом внутрисосудистого свертывания крови, передозировкой актикоагулянтов.

4. В а с к у л и т н о - п у р п у р н ы й т и п обусловлен экссудативно-воспа­ лительными явлениями в микрососудах на фоне «шмуноаллергических и ин­ фекционно-токсических нарушений (рис. 69). Наиболее распространенным за­ болеванием этой группы является геморрагический васкулит (или синдром Шенлейна —Геноха). Геморрагический синдром представлен симметрично расположенными, преимущественно на конечностях в области крупных суста­ вов, элементами, четко отграниченными от здоровой кожи, выступающими над ее поверхностью, представленными папулами, волдырями, пузырьками,

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/