5 курс / Госпитальная педиатрия / Принципы_клинической_практики,_основанной_на_доказанном,_Г_Гайятт

рых случаях учет жизненных ценностей больного в процессе принятия важного клинического решения потребует тщательного взаимного обсуждения всех благоприятных и неблагоприятных последствий (польза, риск для здоровья или просто неудобство) применения разных вмешательств. Порой к такой беседе следует привлекать и членов семьи больного. Однако в ряде ситуаций (например, при обсуждении с пожилым мужчиной вопроса о необходимости скринингового обследования с определением концентрации простатспецифического антигена в крови) привлечение других членов семьи может идти вразрез с принятыми социальными и культурными нормами.

Нередко подробное обсуждение преимуществ и недостатков методов лечения вызывает негативную реакцию больных, которые считают такой подход попыткой переложить ответственность за решение на их плечи [13]. В тех случаях, когда больной желает, чтобы выбор того или иного вмешательства остался за врачом, последний должен принять ответственное решение, которое наилучшим образом соответствует жизненным ценностям и предпочтениям больного. Чтобы понять, какой вариант принятия решения и какой способ представления информации в большей степени соответствуют характеру больного, врач должен уметь слушать его и видеть в нем личность [14,15]. Для ДМ, как для медицины в целом, всегда будет актуальным сочетание самых современных достижений науки и проверенного временем искусства врачевания.

В идеале врачи, владеющие методами ДМ и исповедующие принципы гуманизма, должны эффективно защищать интересы больных как при оказании непосредственной медицинской помощи, так и при решении общих вопросов здравоохранения. Многие врачи считают своей задачей лишь применение того или иного вмешательства. Даже решая вопрос о выборе методов профилактики, они ориентируются на коррекцию отдельных особенностей стиля жизни и поведения конкретного больного. Подобный подход представляется слишком узким.

Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о наличии сильной постоянной связи между социально-экономическим положением больного и состоянием его здоровья. Здоровье населения в большей степени зависит от разницы в уровне дохода отдельных групп, чем от благосостояния общества в целом. Другими словами, общее состояние здоровья населения в более бедных странах с относительно равномерным распределением благ будет выше, чем в более богатых странах, в которых существует четкое разделение общества на богатых и бедных. Поэтому вРач, заботящийся о здоровье своих больных и общества в целом, должен задумываться о способах уменьшения числа нуждающихся.

В ходе обсервационных исследований выявлена сильная постоянная связь между уровнем загрязнения окружающей среды и риском развития заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. При лечении больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких врач убеждает их в необходимости отказа от курения. Но должен ли врач помнить также и об опасности, связанной с вдыханием загрязненного воздуха? Скорее всего, должен.

ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

В 1992 г. были определены основные навыки, которыми должен обладать каждый врач, стремящийся использовать в своей работе принципы ДМ. К таким навыкам отнесены умение четко определить проблему больного и характер информации, необходимой для ее разрешения; провести эффективный поиск данных, опубликованных в медицинской литературе; выбрать самые высококачественные исследования по интересующей проблеме; оценить уровень достоверности полученных в них результатов, руководствуясь специальными критериями ДМ; выбрать необходимые клинические данные и использовать их при лечении больного [1]. Однако следует признать, что сегодня этих навыков уже недостаточно. Для эффективной работы требуется умение вовлечь больного в процесс принятия решения и понимание того, как его жизненные ценности и предпочтения могут повлиять на соотношение пользы и риска от планируемого вмешательства.

За последние 10 лет так и не решена одна из основных проблем, препятствующих широкому внедрению принципов ДМ в клиническую практику. Речь идет о постоянной нехватке времени. К счастью, развитие информационных технологий позволило во много раз ускорить процесс поиска необходимых данных. При этом можно пользоваться следующей классификацией источников информации, распределенных в порядке возрастания их достоверности (англоязычному читателю предлагается пользоваться мнемоническим правилом 4S Studies, Systematic reviews, Synopses, Systems): материалы одного или нескольких отдельных исследований; систематический обзор всех проведенных исследований по соответствующей теме; краткие обзоры, включающие результаты отдельных исследований и/или систематических обзоров; системные источники информации. Под последними подразумевают статьи, подготовленные на основании нескольких кратких обзоров и посвященные опреде-

ленноймедицинскойпроблеме (например, обследование илечениебольных с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или амбулаторное ведение больных сахарным диабетом; табл. 2).

Принципы ДМ все чаще используются при отборе и обобщении данных, получаемых из любого вышеперечисленного источника (см. главу

2 Поиск доказательной информации)

Данная книга посвящена в первую очередь принятию решений относительно веденияконкретногобольного. ОднакопринципыДМ можно использовать также при формировании политики здравоохранения на государственном [ 16] и региональном уровне или управлении отдель- нымилечебно-профилактическимиучреждениями. Независимоотуровня, на котором принимается решение, подобный подход облегчает достижение поставленной цели с минимальными затратами ресурсов. Однако следует отметить, что под знаменем ДМ и при весьма вольной трактовке ее принципов проводились в жизнь многочисленные реформы — от необоснованного снижения стоимости медицинскихуслугдо внедрения чрезвычайно дорогостоящих, но малоприбыльных или даже убыточных технологий.

Приформированииполитикиздравоохранениятребуетсярешатьмножество проблем; при этом приходится учитывать значительно большее число факторов, чем при лечении отдельного больного Следует ли про-

Таблица 2. Источники доказательное информации

сто перераспределять средства ограниченного бюджета здравоохранения в зависимости от изменения ситуации? Стоит ли урезать финансирование медицинских служб, вводя при этом более низкие налоги для физическихлицильготное медицинскоеобслуживаниекорпораций? Какследует относиться к результатам многочисленных обсервационных исследований,указывающимнато,чтосоциальныеиэкономическиефакторы влияютназдоровьенаселениявбольшейстепени, чемкачествомедицинской помощи? Как быть с противоречиями между интересами отдельных лиц и общества, членами которого они являются? Обсуждение этих вопросовотноситсяксфереполитикиздравоохранения, однаконеизбежно влияет и на принятие решения на уровне конкретного больного.

Литература

1. Haynes R.B., Sackett R.B., Gray J.M.A., Cook D.С, GuyattG.H. Transferring evidence from research into practice, 1: the role of clinical care research evidence in clinical decisions. ACP Journal Club. Nov-Dec 1996;125A-14-15

2.Napodano R.J. Values in Medical Practice. New York, NY: Human Sciences Press; 1986.

3.Drummond M.F., Richardson W.S.,0 'Brien В., Levine M., Heyland D.K.,for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users' Guides to the Medical Literature XIII. How to use an article on economic analysis

of clinical practice. A. Are the results of the study valid? JAMA 1997,277:1552—1557

4.Feeny D.H., Furlong W., Boyle M., Torrance G.W. Multi-attribute health status classification systems: health utilities index. Pharmacoeconomics 1995,7490—502.

5.O'Connor A.M., Rosiom A., Fiset V., et al. Decision aids for patients facing health treatment or screening decisions: systematic review. BMJ 1999,319.731-734

6 Nisbett R., Ross L. Human Inference. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1980.

7. Guyatl G.H., Sackett D.L., Taylor D.W., et al. Determining optimal therapy: randomized trials in individual patients. N EnglJ Med 1986;314.889-892.

S. GuyattG.H., KellerJ.L., Jaeschke R., Rosenbloom D., Adachi J.D., Newhouse M.T. The n-of-1 randomized controlled trial: clinical usefulness. Our three-year experience. Ann Intern Med 1990; 112.293—299. PART

1: THE BASICS 11 Copyright © 2002 by the American Medical Association.

9.Larson E.B., Ellsworth A.J., Oas J. Randomized clinical trials in single patients during a 2-year period. JAMA 1993;270:2708-2712.

10.Mahon J., Laupacis A , Donner A., Wood T Randomised study of n of 1 trials versus standard practice BMJ 1996;312-1069-1074

11 Guyatt G.H., DiCensoA., Farewell V., Willan A., Griffith L. Randomized trials versus observational studies in adolescent pregnancy prevention. J Clin Epidemiol 2000;53:167—174

12Kunz R., Oxman A.D. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trials. BMJ 1998:317 1185—1190.

13Sutherland H.J., Llewellyn-Thomai H.A., Lockwood G.A., Tritchler D.L., Till J E. Cancer patients' their desire for information and participation in treatment decisions. J R Soc Med 1989,82:260—263.

14.Greenhalgh T. Narrative based medicine: narrative based medicine in an evidence based world. BMJ 1999;318:323-325.

15.Greenhalgh Т., Hurwitz B. Narrative based medicine: why study narrative? BMJ 1999:318-48—50.

16.Muir Gray F.A., Haynes R.B., Sackett D.L., Cook D.J.. Guyatt G.H Transferring evidence from research into practice, III. developing evidence-based clinical policy. ACP Journal Club 1997;A14.

ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

А. МакКиббон, Д. Хант, У.С. Ричардсон,

Р.Хэйуорд, М. Уилсон, Р. Йешке, Б. Хэйнс,

П.Уайер, Дж. Крэйг, Г. Гайатт

В подготовке данной главы принимали также участие члены Рабочей группы по разработке и внедрению принциповдоказательной медицины П. Боссют, Т. Гринхол, Ш. Строе и Д. Кук

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Способы использования медицинской литературы

Общие и частные вопросы, интересующие читателей

Просмотр медицинской периодики и поиск данных для решения конкретной проблемы

Формулирование клинического вопроса

Пример 1. Оптимальный уровень артериального давления (АД), который следует поддерживать у больных с артериальной гипертонией на фоне сахарного диабета

Пример 2. Тактика ведения больных при предполагаемой нестабильной стенокардии

Пример 3. Тактика ведения больных при плоскоклеточном раке легких

Поиск ответа

Определение типа вопроса Целесообразен ли поиск данных в медицинской литературе?

Источники доказательной информации

Выбор оптимального источника данных Медицинские электронные базы данных, в которые включаются

только материалы, отвечающие определенным критериям методологического качества Медицинские электронные базы данных, в которых при включении

материалов не используются критерии методологического качества

Практическое применение найденной доказательной информации

СПОСОБЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящей главе мы рассмотрим, как можно использовать огромное количество данных, опубликованных в медицинской литературе. Вы убедитесь, что эти способы в корне отличаются от тех, которые бытуют среди студентов-медиков.

ОБЩИЕ И ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ, ИНТЕРЕСУЮЩИЕ ЧИТАТЕЛЕЙ

Студенты-медики, особенно на младших курсах, довольно редко обращаются коригинальным медицинским статьям. Причин тому несколько, однако основная заключается в том, что им не требуется брать на себя ответственность за ведение больных и решать связанные с этим проблемы. Даже при использовании учебных программ, базирующихся на решении конкретных задач, студентов в первую очередь интересуют нормальная физиология человека и общие патофизиологические механизмы развития отдельных заболеваний или состояний. После знакомства с основными принципами наступает черед изучения прогноза, существующих методов диагностики и лечения. И наконец, при столкновении с проблемой, значимой для конкретного больного, студенты начинают интересоваться такими вопросами, как, например, особенноститечения сахарногодиабета, причины возникновения полиурииуданного больного и возможная тактика лечения.

Напротив, опытные врачи, которым ежедневно приходится брать на себя ответственность за принимаемые клинические решения, задаются вопросами совсем другого характера. Их скорее интересуют не принципы диагностики того или иного заболевания, а интерпретация результатов конкретного диагностического теста; не общий прогноз при какомлибо хроническом заболевании, а перспективы конкретного больного, не перечень всех существующих методов лечения, а сравнительные преимущества и недостатки двух альтернативных вариантов.

Вопросы, возникающие у студентов, можно отнести к общим вопросам, а у практикующих врачей — к частным. В подавляющем большинстве случаев грамотно сформулировать частные вопросы можно лишь при четком понимании общих вопросов.

В первый день клинической практики студент будет задаваться преимущественно вопросами общего характера. Однако в дальнейшем, определяя способ лечения своего первого больного, он неизбежно столкнется и с частными клиническими вопросами. Точно так же опытному вРачу, который в достаточном объеме владеет теоретическими знания-

ПРОСМОТР МЕДИЦИНСКОЙ ПЕРИОДИКИ И ПОИСК ДАННЫХ ДЛЯ РЕШЕНИЯ КОНКРЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ

Обычно врачи выписывают сразу несколько (иногда довольно много) медицинских журналов, в которых могут быть опубликованы статьи, так или иначе относящиеся к сфере их профессиональной деятельности. Материалы для прочтения обычно выбирают после беглого знакомства с оглавлением.

Такой подход к поиску информации неэффективен; его результаты, как правило, неудовлетворительны. Представьте себе стопку журналов, которые пылятся на столе в ожидании момента, когда врач выкроит время для их просмотра. Скорее всего он прекрасно понимает, что высоким методологическим качеством и практической ценностью обладают менее 10% статей, публикуемых в основных медицинских журналах. Времени для просмотра литературы как не было, так и нет; гора журналов растет с пугающей быстротой. В один прекрасный момент скопившаяся периодика отправляется в шкаф или корзину для мусора, и все начинается сначала.

Подобная ситуация несколько утрирована, но хорошо знакома большинству практикующих врачей. Каждый из них, вне зависимости от накопленного опыта, нередко чувствует себя бессильным перед лавиной медицинской литературы. Доказательная медицина (ДМ) предлагает два способа решения этой проблемы.

Во-первых, при поиске данных рекомендуется использовать журналы, содержащие предварительно обработанную информацию. Возможно, наиболее действенным способом следует считать просмотр только этихжурналов. Так, в журнале АСР Journal Club (www.acponline.org/acpjc/ jcmenu.htm) публикуются структурированные рефераты статей по внутренним болезням и общемедицинским вопросам, отвечающих критериям высокого методологического качества и клинической значимости. Особенности разных источников информации, содержащих предварительно обработанную информацию, будут детально обсуждаться ниже.

В подобных источниках до сих пор не освещаются многие вопросы, относящиеся к узким областям медицины. На наш взгляд, это проблема будет со временем решена (по крайней мере относительно публикаций По основным медицинским специальностям). Пока же врач может самостоятельно оценивать методологическое качество и клиническую значимость статей в интересующих его журналах. Большинство публикаций служат авторам средством общения как с другими исследователями, так и с врачами [1]. Только во втором случае статья имеет непосред-

ственное отношение кмедицинской практике. В первой части этой книги излагаются методы, облегчающие поиск наиболее достоверных данных по интересующей тематике. Овладев этими методами, читатель будет удивлен не только небольшим количеством исследований, с материалами которых ему действительно следует ознакомиться, но и простотой их поиска.

Другой способ, позволяющий справиться с избытком информации и сократить время, затрачиваемое на просмотр медицинской литературы, заключается в поискеданныхдля решения конкретной проблемы. В этом случае сначала должен быть сформулирован клинический вопрос, возникший при лечении конкретного больного, после чего осуществляется поиск гех данных, которые помогут решить этот вопрос. Вне зависимости от применяемого способа (просмотр медицинской периодики или поиск данных для решения конкретной проблемы) эта книга поможет читателю судить о достоверности публикуемых материалов, лучше понимать результаты исследований и успешно применять их в своей работе.

Далее рассматриваются навыки, которые необходимы, чтобы поиск данных для решения конкретной задачи был наиболее эффективным. I

ФОРМУЛИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ВОПРОСА

Нередко врачу приходится решать сложные клинические вопросы, найти ответ на которые в медицинской литературе кажется невозможным. К основным навыкам, необходимым для работы в соответствии с принципами ДМ, относится умение подразделить любой сложный вопрос на основные компоненты, что существенно облегчает поиск данных [2, 3]. В большинстве клинических вопросов должны быть отражены три составляющие:

1.Больные/Популяция. Каковы основные характеристики интересующих вас больных9

2.Вмешательство/Воздействие(особенностипитания,применяемые диагностические тесты, лекарственные препараты, хирургические вмешательства и т.д.). Какие медицинские вмешательства или потенциально вредные воздействия вас интересуют? Если речь идет об оценке методов лечения или факторов риска, в клиническом вопросе следует указать не только изучаемое лечение или воздействие, но и особенности применяемого контроля (вмешательство или воздействие отсутствует, имитируется или заменено другим).