5 курс / Госпитальная педиатрия / Принципы_клинической_практики,_основанной_на_доказанном,_Г_Гайятт

хода и возможность последовательного развития у больного нескольких клинических исходов. При анализе принятия решений часто используют компьютерные программы, с помощью которых можно смоделировать клинические исходы в гипотетической когорте больных при нескольких циклах наблюдения определенной продолжительности (например, равной году). Модель может также учитывать возможность изменения состояния здоровья с течением времени. Например, у кого-то из больных в течение первого цикла наблюдения может развиться инсульт в легкой форме, затем на протяжении нескольких циклов у него будут отмечаться слабо выраженные нарушения функционального статуса, после чего возникнет желудочно-кишечное кровотечение и, наконец, тяжелый инсульт. Такие модели переходных состояний, или модели Маркова, обычно отражают ситуацию во всей ее сложности, близко к действительности и поэтому повышают точность анализа принятия решений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Практическиерекомендации("систематическиразрабатываемыеположения, направленные на облегчение принятия врачом и больным решения о тактике лечения в конкретной ситуации" [24]) представляют собой еще один способ обобщения имеющихся данных и оценки предпочтений с последующей выработкой клинических рекомендаций о выборе тактики лечения [1, 25—30]. При составлении практических рекомендаций количественному анализу придают меньшее значение, чем при анализе принятия решений. Учитываются совпадающие мнения группы экспертов, в идеале включающей специалистов, практикующих врачей и больных, которые тщательно оценивают данные о вмешательствах и принимают решение об их применении. Составители практических рекомендаций наделяются определенными временными полномочиями и могут принимать участие в подобных проектах на уровне страны, области, города, больницы или амбулаторной практики. Такие рекомендации, основанные на одинаковых данных, могут различаться в зависимости от того, составляются ли они в Филиппинах или США, пРедназначены ли для применения в городской или сельской местно- Ти> в крупной университетской клинике или небольшой больнице, в

°ликлинике, расположенной в респектабельных или бедных кварта- К' в Р а ч и ' практикующие в сельских районах слаборазвитых стран,

гут сразу отказаться от применения варфарина при ФП, поскольку не еют возможности проводить регулярное тщательное исследование еРтьтающей системы

Таблица 1. Рекомендуемый подход к оценке достоверности клинических

рекомендации, посвященных тактике лечения

Учтены ли в клинических рекомендациях все категории больных с определенным заболеванием, вмешательства и клинические исходы?

Существует ли систематический обзор, в котором по каждому рассматриваемому клиническому вопросу обобщается информация о причинно-следственной связи между вмешательствами и клиническими исходами9

Был ли определен перечень предпочтений и жизненных ценностей, учитываемых при рассмотрении возможных клинических исходов9

Сообщается ли о степени достоверности клинических рекомендаций?

И анализ принятия решений, и практические рекомендации могут обладать высоким или низким методологическим качеством, что сказывается на достоверности конечных клинических рекомендаций. В табл. 1 мы предлагаем четыре принципа ее оценки.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

УЧТЕНЬ! ЛИ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ВСЕ КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ С ОПРЕДЕЛЕННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, ВСЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА И КЛИНИЧЕСКИЕ " ИСХОДЫ?

Клинические рекомендации предназначены для использования в процессе принятия решений о применении определенных методов лечения или профилактики у больных определенных категорий с учетом возможных последствий. Вне зависимости от того, посвящены ли клинические рекомендации вопросам диагностики, профилактики, лечения или реабилитации, в них должны быть учтены все возможные категории больных, методы традиционной и нетрадиционной (альтернативной) медицины. Например, в анализ принятия решений о том или ином лечении при предполагаемом герпетическом энцефалите авторы включили три вмешательства, доступные для врачей на момент составления рекомендаций: биопсию мозга, применение видарабина и отсутствие лечения [31]. Эта модель отражала положение дел в то время, когда были опубликованы рекомендации, но впоследствии появился ацикловир, который теперь широко используется при данном заболевании. Посколь-

ку исходная модель не включала оценку лечения ацикловиром, она уже не может считаться надежной основой для принятия решения.

В качестве другого примера можно привести практические рекомендации Американской коллегии врачей, разработанные по результатам систематического обзора [32], в которых были предложены подходы к медикаментозной профилактике инсульта [33]. Хотя авторы упоминали каротидную эндартерэктомию как альтернативный метод профилактики, эта операция не была включена в рекомендации. Последние были бы гораздо достоверней, если бы применение лекарственных препаратов для предотвращения преходящих нарушений мозгового кровообращения рассматривалось совместно с высокоэффективным хирургическим вмешательством [34].

Клинические рекомендации часто различаются по тому, на какие категории больных они рассчитаны. В частности, у больных с наименьшим риском развития изучаемого клинического исхода, на предотвращение которого направлено вмешательство, вероятность эффективности этого вмешательства будет ниже, чем у больных с максимальным исходным риском (см. главу 2ВЗ на компакт-диске). Например, Американская коллегия врачей разработала отдельные рекомендации по использованию заместительной гормональной терапии в постменопаузе у женщин разных категорий: в общей популяции; после экстирпации матки; при высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений; при высоком риске развития рака молочной железы [35].

При подготовке клинических рекомендаций должны учитываться не только все соответствующие категории больных и вмешательства, но также все важные последствия применения последних. Данные о влиянии лечения или профилактики на частотуразвития осложнений, смертность или качество жизни имеют большое значение для больных, а необходимость эффективного использования ресурсов определяет повышенный интерес к затратам на медицинскую помощь. Рассмотрение последних при разработке клинических рекомендаций может повлиять на их содержание, т.е. на выводы их составителей, независимо от того, учитывались ли в первую очередь интересы больных, страхователей, всей систе- мы здравоохранения или конечной целью было решение общих вопросов, таких как влияние разных подходов к ведению больных на продолжительность нетрудоспособности (см. главу 2F на компакт-диске). Поэтому анализ принятия решений, который включает оценку экономической эффективности вмешательств, называется экономическим анализом.

Составление клинических рекомендаций по проведению скринин- °вьгх обследований требует особого внимания к определению всех воз-

можных клинических исходов. Попытки выявить болезнь в отсутствие симптомов могут привести к ряду нежелательных последствий, с которыми не сталкиваются врачи, обследующие и лечащие больных с теми или иными клиническими проявлениями. Люди, у которых при скрининговых обследованиях было диагностировано неизлечимое заболевание, в течение более длительного времени ощущают свое нездоровье, что связано с дополнительными переживаниями. Это особенно проблематично, если заболевание, на выявление которого направлено скрининговое обследование, еще долго останется бессимптомным. Представьте себе мужчину, которому в результате обследования был поставлен диагноз рака предстательной железы, но умереть суждено от заболевания сердца до того, как появятся первые симптомы рака. Кроме того, лицам, у которых при более тщательном обследовании наличие заболевания не подтвердилось, скрининговое обследование может нанести психологическую травму, а тот, кто при скрининговом обследовании был признан здоровым, но впоследствии заболел, будет чувствовать себя обманутым (см. главу 2F на компакт-диске).

Врекомендациях по использованию заместительной гормональной терапии, разработанныхАмериканской коллегией врачей, были использованы данные о риске развития на протяжении жизни рака эндометрия, рака молочной железы, перелома шейки бедренной кости, ишемической болезни сердца, инсульта и о медиане продолжительности жизни; это позволило оценить преимущества и недостатки такого лечебного вмешательства в разных подгруппах. Были подтверждены отрицательное влияние заместительной гормональной терапии на концентрации липопротеинов в крови, половую и мочевыделительную функцию, повышение риска развития маточного кровотечения и необходимость инвазивных исследований, однако эту информацию не включили в математическую модель, использованную при обработке данных. Влияние заместительной гормональной терапии на качество жизни, которое могло в наибольшей степени определить выбор самих больных, подробно не рассматривалось.

Входе анализа принятия решений о применении антикоагулянтов при дилатационной кардиомиопатии [4] авторы использовали модель, в которой учитывались все возможные клинические исходы, имеющие значение для больных (инсульт, тромбоэмболия других сосудов, кровотечение и т.п.). Клинические исходы оценивались по шкале ожидаемой продолжительности жизни, скорректированной с учетом ее качества, что позволяет интегрировать данные о продолжительности и качестве жизни. Такой количественный подход кажется целесообразным в

формации, на которой строятся клинические рекомендации, может быть различной. Таким образом, даже клинические рекомендации, появившиеся в результате тщательного отбора и вдумчивого обобщения данных, могут оказаться ненадежными, если сами данные недостоверны. К этому вопросу мы вернемся позднее в этой главе (см. табл. 1).

БЫЛ ЛИ ОПРЕДЕЛЕН ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДПОЧТЕНИЙ И ЖИЗНЕННЫХ ЦЕННОСТЕЙ, УЧИТЫВАЕМЫХ ПРИ РАССМОТРЕНИИ ВОЗМОЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ?

Выявление связи между вмешательствами и клиническими исходами по большей части зависит от действительных причинно-следствен- ных отношений и методов исследования. Приемлемость тех или иных клинических исходов, напротив, является функцией предпочтений и жизненных ценностей сторон, участвующих в лечении или профилактике. Можно по-разному оценить приемлемость повышения риска развития рака молочной железы при заместительной гормональной терапии с целью снижения риска переломов. Поэтому важно, чтобы авторы рекомендаций сообщали об основных источниках данных о приемлемости клинических исходов и методах достижения согласия.

Врач должен искать сведения о том, кто прямо или косвенно определял приемлемость клинических исходов. В разработке клинических рекомендаций нередко участвуют группы экспертов и согласительные комиссии. Необходимо знать, что понимается под термином "эксперт", поскольку при формировании таких групп и комиссий преимущественно из врачей профильной специальности высока вероятность возникновения систематических ошибок, связанных с различиями в уровне интеллекта, территориальными и финансовыми различиями. Группы и комиссии, в которые в продуманном соотношении включают экспертов по методологии медицинских исследований, врачей общей практики, специалистов и представителей общественности, скорее всего будут обсуждать разные точки зрения, чего не произойдет, если коллектив авторов будет представлен специалистами в одной области медицины.

Даже если группа составителей сформирована правильно по составу, организация обсуждения разногласий может повлиять на качество клинических рекомендаций. Поэтому необходимо искать описание специальных методов, используемых для достижения согласия. Отказ от применения таких методов может привести к доминированию отдельных членов группы или комиссии, особенно председателя. Продуманные подходы к достижению согласия при расхождении мнений или прямое заявление о числе проголосовавших "за", "против" и воздержавшихся повышают надежность клинических рекомендаций.

Знание того, в какой степени учтены предпочтения больных, особенно важно. Во многих рекомендациях о предпочтениях больных не упоминается, но предполагается, что разработчики учли основные интересы больных. Хотя об этих интересах сообщается редко, читатель должен знать, какие принципы (независимость больного от стационарной или амбулаторной медицинской помоши; принцип "не навреди"; справедливое распределение ресурсов здравоохранения) были приоритетными при выборе тактики лечения или профилактики. В рекомендациях наиболее высокого методологического качества сообщается, направлены ли они на наиболее полное удовлетворение потребностей больных, финансирующих организаций или общества в целом. В идеале должны быть перечислены основные ценностные принципы, на которых базируются данные рекомендации.

Например, врекомендацияхпо медикаментозной профилактике инсульта, разработанных Американской коллегией врачей, при преходящих нарушениях мозгового кровообращения аспирин предлагается в качестве препарата первого ряда, а тиклопидин — в качестве препарата второго ряда (в случаях непереносимости аспирина) [24]. В оптимальном варианте при преходящем нарушении мозгового кровообращения применение тиклопидина по сравнению с аспирином снижает относительный риска развития инсульта на 15%, что соответствует предупреждению одного дополнительного инсульта у каждых 70 больных, принимающих тиклопидин (при исходном риске инсульта, составляющем 10%). Рекомендация принимать аспирин вместо тиклопидина при преходящих нарушениях мозгового кровообращения основана, по меньшей мере отчасти, на большей стоимости тиклопидина, а также на необходимости в периодическом определении числа и соотношения различных форм лейкоцитов у больных, принимающих этот препарат. Если бы авторы назвали жизненные ценности, которые они рассматривали в процессе принятия решения, такое суждение о предпочтительности могло бы быть оспорено, а рекомендация стала бы от этого более достоверной.

В отличие от практических рекомендаций для анализа принятия решений не характерны серьезные проблемы, связанные с недостаточным освещением или сокрытием данных о предпочтениях и жизненных ценностях, которые определяли выбор того или иного вмешательства. Из РИс- 4 видно, что причина этого заключается в обязательности наглядного количественного представления предпочтений при анализе приятия решений. Показатели приемлемости отражают предпочтения иН рассматривающего различные клинические исходы. Существует

несколько методов их непосредственной оценки [5, 7, 24, 25] (см. главу 2В2 на компакт-диске), но пока неясно, какой из них наилучший.

Какой бы метод оценки предпочтений ни использовался, авторы рекомендаций должны указать источник соответствующих данных. При анализе принятия решений для выбора тактики лечения конкретного больного самый, и, возможно, единственно правильный способ оценки предпочтений — узнать мнение самого больного. Если анализ принятия решений проводится для разработки общих рекомендаций, информацию о приемлемости клинических исходов можно получить из трех источников. Во-первых, можно опросить большую группу больных с изучаемым заболеванием, к которым могут быть применимы результаты анализа принятия решений. Во-вторых, можно изучить отчеты об опубликованных исследованиях качества жизни у подобных больных, как это бьшо сделано в недавно проведенном анализе принятия решений при постоянной форме ФП [26]. В-третьих, можно исходить из оценок, сделанных такими же крупными группами представителей общей популяции. Лица, оценивающие приемлемость клинических исходов при проведении различных вмешательств, должны иметь представление о соответствующих клинических исходах и методах лечения или профилактики. Чем больше члены соответствующей группы знают об изучаемом заболевании или состоянии, тем правдоподобнее будет результат оценки приемлемости клинических исходов.

СООБЩАЕТСЯ ЛИ О СТЕПЕНИ ДОСТОВЕРНОСТИ ПРЕДЛАГАЕМЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ?

Достоверность (обоснованность) клинических рекомендаций определяется множеством факторов, в том числе методологическим качеством первичных исследований, включенных в систематический или описательный обзор; размером и постоянством лечебного или профилактического эффекта вмешательства в разных исследованиях; выраженностью побочных эффектов; неудобствами для больного, связанными с практическим применением и стоимостью предложенных методик; расходованием физических и материальных ресурсов здравоохранения, а также с относительной приемлемостью возможных клинических исходов. На противоположных полюсах находятся клинические рекомендации, основанные на данных систематических обзоров крупных РКИ, з которых показано значительное положительное влияние вмешательств на важные для больных клинические исходы при минимальных побочных эффектах, затратах и неудобствах для больных (наиболее обоснованные клинические рекомендации), и те рекомендации, при подготов-

ке которых использовались результаты обсервационных исследований, свидетельствующих о небольшом размере эффекта вмешательств при выраженных побочных реакциях и высокой стоимости (клинические рекомендации низкого методологического качества).

Есть два способа, при помощи которых разработчики клинических рекомендаций могут указать их достоверность (обоснованность). Вопервых (что наиболее приемлемо для практических рекомендаций), можно оценить этот показатель по специальной шкале. Во-вторых (что лучше всего подходит для анализа принятия решений), можно определить степень, в которой изменение предположений о влиянии вмешательства на клинические исходы изменяет характер рекомендаций (анализ чувствительности). Мы обсудим оба этих подхода.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ

Специальная канадская группа разработчиков рекомендаций по периодическим профилактическим обследованиям (The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination) предложила первую формальную классификацию клинических рекомендаций, основанную на научной обоснованности использовавшихся при их составлении первичных исследований [36—38]. Мы видоизменили эту классификацию, принимая во внимание, что практические рекомендации наиболее высокого методологического качества должны опираться на выводы систематических обзоров, в которых обобщаются самые доказательные данные доступных оригинальных исследований (табл. 2).

Степень достоверности клинических рекомендаций мы будем обозначать буквами А, В, С+ и С (см. табл. 2). Они отражают методологическое качество обзоров, авторы которых могли обобщать информацию, полученную в РКИ с однородными результатами (степень А), или же Данные обсервационных исследований с неоднородными результатами. Поскольку выводы об эффекте вмешательства становятся менее обоснованными при наличии необъяснимых и значительных различий по эффективности лечения или профилактики между различными исследованиями, неоднородность результатов первичных исследований снижает надежность рекомендаций даже в тех случаях, когда первичными исследованиями являются РКИ (степень В). Обоснованность клинических рекомендаций, опирающихся на информацию, которая была получена в обсервационных исследованиях, еще ниже (степень С).

Встречаются ситуации, когда РКИ, тематика которых строго соответствовала бы клиническому вопросу, недоступны. В таких ситуациях авторы практических рекомендаций могут успешно применить данные

об эффективности вмешательства в одной подгруппе больных к другой подгруппе. Например, в РКИ показано значительное снижение частоты развития инсультов с ФП без поражения митрального клапана. Имеющаяся информация о патогенезе ФП позволяет предположить, что эти результаты применимы к больным с ФП клапанной этиологии. Во-вто- рых, в обсервационных исследованиях может быть выявлен большой и постоянный размер эффекта лечения или профилактики, например при изучении терапии инсулином при диабетическом кетоацидозе. И в том, и в другом случае достоверность составленных таким образом клинических рекомендаций можно отнести к категории С+.

Если данные о причинно-следственной связи между вмешательствами и клиническими исходами были получены в систематических обзорах первичных исследований, врачи могут применить для оценки клинических рекомендаций критерии достоверности результатов систематического обзора и схему, представленную в табл. 2.

В табл. 2 число категорий первой и второй групп отражает баланс между преимуществами и недостатками лечения. Если преимущества изучаемого вмешательства явно перевешивают его недостатки (или недостатки альтернативного вмешательства перевешивают его преимущества), а выбор почти всех больных одинаков, клиническим рекомендациям можно присвоить категорию 1. Если соотношение преимуществ и недостатков не столь очевидно, а потому разные больные могут принять разные решения, клинические рекомендации соответствуют категории 2.

Сомнения в балансе между преимуществами и недостатками лечения или профилактики могут быть обусловлены рядом причин, включая существенные различия в предпочтениях самих больных и широкие доверительные интервалы при оценке размера благоприятного или неблагоприятного эффекта (см. главу 2F на компакт-диске).

Если клинические рекомендации разработаны на основе обсервационных исследований, или оценка эффективности лечения приблизительна, можно сделать вывод о том, что достоверность клинических рекомендаций сравнительно невелика. Проверить его правильность можно, проанализировав результаты практического применения рекомендаций на клинические исходы. Например, S.R. Weingarten et al. [39] оценили последствия практического применения рекомендаций, согласно которым всех больных с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, помещенных в отделения интенсивной кардиологии, следует раньше выписывать из стационара. В течение 1 года в течение четных месяцев врачам раздавали памятки с соответствующими выдержками из упомянутых рекомендаций. В те месяцы, когда врачи следовали его по-