
5 курс / Госпитальная педиатрия / Питание_здорового_и_больного_ребенка
.pdfные для россиян. Введение новых видов пюре надо проводить постепенно, на-
чиная с 3 – 5 г, и увеличивая до 80 –100 г к 10 – 12 месяцам.
С 7 мес. в питание добавляется желток, содержащий белки и жиры, в том числе холестерин, ДЦПНЖК, а также холин и лецитин, жирорастворимые ви-
тамины А, D, Е и др.
С 8 мес. – пюре из рыбы, которое следует давать 2 раза в неделю вместо мясного блюда. Рыба является источником легкоусвояемого белка и жира. Со-
держит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса ω-3, а также витаминов В2, В12, минеральных веществ. Рыбу вводят с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Рекомендуются нежирные сорта рыбы: треска, камбала, сайра, судак.
Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность, целесообразно давать после введения всех основных видов прикорма. Кроме того, использова-
ние соков, особенно между приемами пищи, повышает риск развития кариеса.
Большой объем соков (выше рекомендуемой нормы) может служить фактором риска избыточной массы тела в дальнейшем. Ежедневный объём сока рассчи-
тывают по формуле: 10 х n, где n – число месяцев жизни ребёнка. Кислые и терпкие соки необходимо разводить кипяченой водой.
С 8 мес. возраста в рацион вводится детский творог (в дозе 3 – 5 г/кг мас-
сы тела) в количестве не более 50 г в стуки Жирность продукта не должна превышать 8 – 9%. По показаниям творог может быть введен после 6-
месячного возраста. Творог является важным источником кальция, а также мо-
лочного белка и жира, фосфора и других микронутриентов.
Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, биолакт) на-
значаются ребенку не ранее достижения 8-ми месячного возраста в объеме не более 200 мл.
Цельное коровье молоко на первом году жизни не может использоваться в качестве основного питания, что согласуется с рекомендациями ESPHGAN, 2017 г.
41
Примерная схема назначения продуктов прикорма представлена в таблице
Примерная схема введения продуктов детям первого года жизни
Наименование продуктов и |
|
Возраст (мес.) |
|
||
блюд |
|
|
|
|
|
(г, мл) |
4 – 5 |
6 |
7 |
8 |
9 – 12 |
Овощное пюре |
10-150 |
150 |
150 |
150 |
150 |
Каша |
10-150 |
150 |
150 |
180 |
200 |
Мясное пюре промышленного |
|
5 – 30/ |
40-50/ |
60 – 70/ |
80 – 100/ |
производства/отварное мясо |
|
3 – 15 |
20-30 |
30 – 35 |
40 – 50 |
Фруктовое пюре* |
5 –50 |
60 |
70 |
80 |
90 – 100 |
Желток |
|
|
1/4 |
1/2 |
1/2 |
Творог** |
|
|
|
10 – 40 |
50 |
Рыбное пюре |
|
|
|
5 – 30 |
30 – 60 |
Фруктовый сок |
|
|
|
5 – 60 |
80 – 100 |
Кефир и др. неадаптированые |
|
|
|
|
|
кисломолочные напитки |
|
|
|
200 |
200 |
Печенье |
|
3-5 |
5 |
5 |
5 |
Хлеб пшеничный, сухари, |
|
|
|
5 |
10 |
Растительное масло |
1 – 3 |
5 |
5 |
6 |
6 |
Сливочное масло |
1 – 4 |
4 |
4 |
5 |
5 |
*- не в качестве первого прикорма
**- по показаниям с 6 мес.
Продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям первого года жизни гарантию качества и безопасности. Они изготовлены из вы-
сококачественного сырья, имеют высокую пищевую ценность и гигиенический сертификат МЗ РФ, герметически упакованы (вакуумная упаковка без термиче-
ской обработки и консервантов), экономят время и очень удобны в использова-
нии, помогают разнообразить питание ребенка первого года жизни и старше.
Бульоны изъяты из диеты, т.к. содержат много пуриновых оснований, что может приводить к повышению проницаемости кишечного барьера, развитию пищевой сенсибилизации.
Пища должна быть несоленой: почки грудного ребенка незрелы, плохо выводят из организма натриевую соль. В пюре, выпускаемом промышленным
42
способом, содержание натрия не превышает 150 мг/100 г – в овощах и 200
мг/100 г – в смесях мяса и овощей.
Воду ребенок пьет только тогда, когда в ней нуждается. Для детского пи-
тания рекомендуется использование специальной негазированной бутилиро-
ванной воды для детского питания, прошедшей технологию многоступенчатой очистки. Она имеет низкую минерализацию и не требует кипячения.
Желательно приучать ребенка к определенному режиму питания, которо-
му в дальнейшем он будет следовать. Завтрак занимает важное место в пита-
нии, и каша на завтрак – это хорошая привычка. Овощное пюре и мясо состав-
ляют полноценный обед. Такое вскармливание формирует будущий стереотип здорового питания.
Примерный рацион ребенка 6 месяцев:
6 ч. – грудное молоко или «последующая формула» – 200 мл; 10 ч. – молочная каша – 150 мл; сливочное масло – 3 г; 14 ч. – грудное молоко или «последующая формула» – 200 мл;
18 ч. – овощное пюре – 150 г; растительное масло – 5 г; мясо 30/15г 22 ч. – грудное молоко или «последующая формула» – 200 мл.
Примерный рацион ребенка в возрасте 8 месяцев:
6 ч. – грудное молоко или «последующая формула» – 200 мл; 10 ч. – молочная каша – 180 мл; сливочное масло – 5 г; желток – 0,5 г;
фруктовый сок – 40 мл; 14 ч. – овощное пюре – 150 г; растительное масло – 6 г; мясное
пюре – 70/35 г; хлеб – 5 г; фруктовый сок – 20 мл; 18 ч. – творог – 40 г; фруктовое пюре – 80 мл; печенье – 5 г; грудное мо-
локо или «последующая формула» – 70 мл.
22 ч. – грудное молоко или «последующая формула» или кефир – 200 мл.
43
5. СМЕСИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ
В настоящее время имеется широкий ассортимент продуктов для лечеб-
ного питания детей с различными заболеваниями.
Лечебные продукты можно разделить на несколько групп:
смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела,
смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока,
смеси для детей с лактазной недостаточностью,
смеси для детей, страдающих фенилкетонурией,
продукты для детей с целиакией,
смеси для детей, страдающих муковисцидозом
смеси для коррекции функциональных нарушений ЖКТ.
5.1 Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела
Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет боль-
шие трудности в силу незрелости у них многих органов и систем, особенно системы пищеварения.
Оптимальным питанием для недоношенного ребенка признано материн-
ское молоко, в которое вносится обогатитель грудного молока (ОГМ), если масса тела при рождении не превышает 1800 г. ОГМ привносит в рацион не только дополнительное количество белка высокого качества, но и минеральные вещества и витамины, потребность в которых также повышена
При отсутствии грудного молока используются специальные смеси «по-
сле выписки», позволяющие удовлетворять повышенные потребности недоно-
шенных детей в пищевых веществах и энергии. Дети с очень низкой массой те-
ла, и особенно с экстремально низкой массой тела при рождении должны полу-
чать эти продукты, как и ОГМ при грудном вскармливании, ориентировочно до достижения 52 недель постконцептуального возраста. При этом на фоне адек-
ватной динамики массо-ростовых показателей возможно постепенное введение
44
стандартных смесей после 40 недели и комплексное использование 2 продук-
тов. У детей с вегето-висцеральными нарушениями целесообразно использо-
вать не стандартные смеси, а антирефлюксные, кисломолочные или смеси типа
«Комфорт».
Количество белка в смесях для недоношенных выше, чем в смесях для здоровых новорожденных детей (1,9 – 2,0 г в 100 мл). В состав белкового ком-
понента обязательно вводятся сывороточные белки, аминокислотный состав которых ближе к составу женского молока, и белки казеина. Соотношение сы-
вороточных белков и казеина в этих смесях составляет 60:40 или 50:50. В со-
став смесей обязательно вводится аминокислота таурин.
Жировой компонент смесей состоит из молочного жира и растительных масел, что дает возможность сбалансировать состав жирных кислот и прибли-
зить его к таковому женского молока.
В отдельные смеси для недоношенных детей вводятся среднецепочечные триглицериды (СЦТ), для переваривания которых не требуется участия фер-
мента поджелудочной железы – липазы, которая у недоношенных детей еще не обладает должной активностью.
Углеводный компонент смесей в основном представлен лактозой и декст-
ринмальтозой, обладающими способностью стимулировать рост бифидобакте-
рий, тормозящих развитие болезнетворных микроорганизмов.
Витаминный и минеральный состав продуктов сбалансирован и полно-
стью соответствует потребности преждевременно родившегося ребенка в этих важных пищевых веществах.
Также можно применять комбинацию специализированного продукта для недоношенных (содержание белка 2,2 – 2,6 г/100 мл), который получал ребенок,
и стандартной смеси, а при необходимости антирефлюксной, кисломолочной или смеси типа «Комфорт». Такой подход с длительным применением специа-
лизированных молочных смесей в постепенно уменьшающемся объеме (1/2 –
1/3 – 1/4 суточного объема) позволяет более полно обеспечить потребности
45
глубоко недоношенных детей в макро- и микронутриентах, оптимизировать
скорость роста и развития ребенка.
5.2Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока
Впоследние годы в структуре детской заболеваемости все больший удельный вес приобретает патология, обусловленная непереносимостью раз-
личных продуктов питания.
Клинические проявления заболеваний, связанных с пищевой неперено-
симостью, характеризуются выраженным полиморфизмом. Наиболее типичны-
ми являются основные группы симптомов:
наличие кожных поражений (атопический дерматит);
желудочно-кишечные нарушения в виде диспепсических расстройств и диарейного синдрома;
респираторный синдром (аллергический ринит, астматический бронхит).
Наиболее частой формой пищевой непереносимости в этом возрасте яв-
ляется пищевая аллергия, а причинно-значимым аллергеном – белки коровьего молока. Незрелость пищеварительной и иммунной системы организма грудного ребёнка предрасполагает к развитию аллергической реакции. В генезе аллерги-
ческих состояний у младенца большую роль играет генетическая предрасполо-
женность. Так, риск развития аллергии у младенца составляет около 15%, если в семье отсутствуют аллергические заболевания, 20 – 40% – если один из родите-
лей имеет симптомы аллергии, и, наконец, в случае наличия аллергического за-
болевания у обоих родителей, развитие аллергии у ребёнка возможно в 50 – 80 %
случаев.
У детей первого года жизни пищевая аллергия чаще всего проявляется в виде атопического дерматита.
Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сен-
сибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также α- и β-казеины. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе, козье, ко-
46
торое может вызывать как перекрестно-аллергические реакции у больных с ал-
лергией к белкам коровьего молока (БКМ), так и являться самостоятельным ал-
лергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку.
Основой лечения детей первого года жизни с аллергией к белкам коровь-
его молока является элиминационная диета, исключающая поступление цель-
ного белка в организм ребенка. Диетотерапия непереносимости белков коровь-
его молока заключается в назначении специализированных полуэлементных смесей на основе гидролизатов молочного белка высокой степени гидролиза,
смесь на основе аминокислот, получаемых в результате ферментативного рас-
щепления белков.
Полуэлементные смеси на основе гидролизата белков содержат также легко усвояемые жиры, не требующие предварительного расщепления в ки-
шечнике, – среднецепочечные триглицериды – оптимальный источник энергии при любых случаях мальабсорбции жиров. Углеводный компонент таких сме-
сей, как правило, не содержит лактозу, так как пищевая непереносимость часто сопровождается нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (дис-
пепсические расстройства и диарейный синдром), что требует уменьшения по-
ступления или полного исключения лактозы из питания.
Гидролизаты белков молочной сыворотки, в отличие от гидролизатов ка-
зеина, имеют более благоприятный аминокислотный состав, более высокую пищевую ценность, быстрее абсорбируются из кишечника и имеют более при-
ятные вкусовые качества. Назначение этих смесей, как правило, быстрее при-
водит к исчезновению кожных проявлений аллергии, нормализации стула.
Аминокислотные смеси – смеси, в которых белковая составляющая обра-
зована свободными аминокислотами, исключающими риск контакта с аллерге-
нами БКМ, являются оптимальным выбором для детей, реагирующих на смеси на основе высокогидролизованного белка. Эти смеси являются продуктами пер-
вого выбора при наличии энтеропатии, сопровождающейся гипопротеинемией и задержкой роста.
47
Смеси на основе козьего молока не должны использоваться в питании де-
тей с аллергией к белкам коровьего молока.
При перекрестно-аллергической реакции у детей, находящихся на естест-
венном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного моло-
ка в питании ребенка в максимальном объеме. При аллергии на белки коровьего молока из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина).
Длительность исключения причинно-значимых аллергенов, в том числе белка коровьего молока, из питания ребенка и/или матери, составляет не менее 6
месяцев (EAACI, 2014, Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с пищевой аллергией, 2018)
Первичная профилактика проводится детям из группы высокого риска развития аллергического заболевания и заключается в кормлении грудным мо-
локом в течение первого года жизни. При недостатке грудного молока у матери рекомендуется гипоаллергенные продукты, аллергенность которых снижается путём частичного гидролиза молочного белка. В их названии используется сло-
во «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА».
Следовательно, всех новорожденных с генетической предрасположен-
ностью к атопии, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании,
целесообразно вскармливать гипоаллергенными профилактическими смесями.
5.3 Смеси для детей с непереносимостью лактозы
(первичной и вторичной лактазной недостаточностью)
Наследственные дефекты в системе дисахаридаз кишечника проявляются симптомокомплексом упорных желудочно-кишечных расстройств и дистрофии,
обусловленных нарушениями гидролиза дисахаридов в слизистой оболочке кишечника.
Дефицит лактазы встречается чаще других форм дисахаридазной недос-
таточности и привлекает к себе наибольшее внимание, поскольку молоко и мо-
лочные продукты являются основными в питании многих народов.
48
Ранние клинические проявления лактазной недостаточности встречаются у детей с врожденным отсутствием или снижением ключевого фермента, а так-
же при гипоксических изменениях в кишечной стенке вследствие перинаталь-
ной энцефалопатии и внутриутробной гипотрофии.
Первичная лактазная недостаточность является наследственным заболе-
ванием (врожденным отсутствием фермента лактазы) и проявляется с первых дней жизни ребенка.
Вторичная лактазная недостаточность развивается в результате острых кишечных инфекций, особенно ротавирусной этиологии, а также вследствие широкого использования антибиотиков.
Клиническая картина лактазной недостаточности характеризуется частым
(до 10 – 15 раз в сутки) водянистым, пенистым с кислым запахом стулом, нали-
чием углеводов в фекалиях (более 0,25 г% у детей 1-го года жизни); кислой ре-
акцией кала (рН менее 5,5);
Основным методом лечения этого состояния является диетотерапия с ис-
ключением (или ограничением) продуктов, содержащих лактозу. При гиполак-
тазии, если ребенок находится на естественном вскармливании, уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование фермента лактазы. В настоящее время для детей на искусствен-
ном вскармливании имеется широкий ассортимент продуктов промышленного производства с низким содержанием лактозы или ее отсутствием (низколактоз-
ные и безлактозные).
Безлактозные смеси могут быть изготовлены на основе цельного молоч-
ного белка, на основе гидролизатов белков коровьего молока. Если у ребенка имеются признаки выраженного нарушения переваривания и всасывания пище-
вых веществ, в частности жиров, малыш плохо прибавляет в массе, длительно наблюдается неустойчивый стул – можно использовать безлактозные смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов,
которые хорошо всасываются и способствуют хорошей прибавке массы тела.
Низколактозные смеси содержат от 20% до 30% лактозы; большая часть угле-
49
водного компонента представлена сухой кукурузной патокой, состоящей из глюкоз.
5.4 Смеси для детей, страдающих целиакией
Целиакия – тяжелое наследственное заболевание, связанное с неперено-
симостью глютена, содержащегося в пшенице, ржи, овсе, ячмене.
Клиническая картина заболевания развивается преимущественно у детей второго полугодия жизни и старше после включения в их питание глютен-
содержащих продуктов. Латентный период глютеновой энтеропатии широко варьирует от нескольких дней до 1 – 2 лет.
Заболевание чаще развивается остро или подостро, иногда на фоне ки-
шечной инфекции. Для больных целиакией характерен обильный, зловонный,
кашицеобразный или жидкий стул, нередко – повторная рвота, увеличение объ-
ема живота, выраженный метеоризм, сниженный аппетит, вплоть до анорексии,
значительное отставание в физическом развитии.
Основой лечения целиакии является пожизненная безглютеновая (аглиа-
диновая) диета с исключением продуктов из манной, пшеничной, перловой,
ячменной, овсяной, ржаной круп, в том числе хлеба и хлебо-булочных, мака-
ронных и кондитерских изделий.
Разрешаются каши из рисовой, гречневой, кукурузной крупы и их комби-
нации, не содержащие глютена. Отсутствие глютена в продукте обозначается специальным значком на этикетке – перечеркнутый колосок.
В остром периоде заболевания рекомендуют лечебные смеси на основе гидролизатов белка или соевые смеси, описанные в предыдущих главах. Эти смеси способствуют устранению белкового дефицита у больных целиакией.
5.5 Смеси для детей, страдающих фенилкетонурией
Фенилкетонурия – наследственное заболевание обмена веществ. В его основе лежит отсутствие фермента – фенилаланин-4-гидроксилазы, которая в норме обеспечивает превращение одной из аминокислот, входящих в состав белка – фенилаланина, в аминокислоту тирозин. В результате этого нарушения
50