
5 курс / Госпитальная педиатрия / Питание_здорового_и_больного_ребенка
.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ, ДЕТСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ДИАБЕТОЛОГИИ
ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
РАННЕГО ВОЗРАСТА
Учебное пособие
Саратов – 2020
УДК 613.953.1 (075.8)
ББК 57.32я73
П352
В пособии изложены современные принципы естественного, смешанного,
искусственного вскармливания, введения прикорма детям первого года жизни в соответствии с «Национальной программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» 2019 г., даны характеристики адаптированных смесей для детей грудного возраста, лечебных смесей; освеще-
ны вопросы питания детей раннего возраста. Пособие содержит обучающие зада-
чи и тестовые задания.
Предназначено для внеаудиторной и аудиторной работы студентов педиат-
рического факультета медицинских ВУЗов в процессе изучения пропедевтики детских болезней и последующих дисциплин педиатрического профиля.
Рецензенты:
В.И. Горемыкин – д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава Рос-
сии.
Ю.К. Герасименко – к.м.н., доцент кафедры клинической медицины Фи-
лиала частного учреждения образовательной организации высшего обра-
зования Медицинский университет «Реавиз» в городе Саратов (Саратов-
ский медицинский университет «Реавиз»)
Составители:
проф., д.м.н. Болотова Н.В., доцент, к.м.н. Дронова Е.Г., проф. д.м.н. Аверь-
янов А.П., проф., д.м.н. Поляков В.К., доцент, к.м.н. Новикова Е.П., доцент,
д.м.н. Филина Н.Ю., доцент, д.м.н. Райгородская Н.Ю., доцент, к.м.н. Тимо-
феева С.В., доцент, к.м.н. Компаниец О.В.
© Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 2020
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
1.ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….. 5
2. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ……………………………… 7
2.1Значение грудного вскармливания……………………………………… 7
2.2Биологические и химические свойства женского молока…………….. 8
2.3Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации.
Декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ…………………………………………… 11
2.4Подготовка женщин к успешному грудному вскармливанию детей…. 13
2.5Организация грудного вскармливания…………………………………. 15
2.6Противопоказания для раннего прикладывания ребенка к груди ма-
тери и грудному вскармливанию……………………………………....... 17
2.7Определение достаточности грудного молока………………………..... 18
2.8Выбор докорма в неонатальном периоде. Отмена докорма…………... 19
2.9Кормление ребенка после выписки из родильного дома. Оценка при-
бавок массы тела……………………………………………………......... 21
2.10Гипогалактия. Лактационные кризы. Стимуляция лактации. Показа-
ния к докорму. Продолжительность грудного вскармливания……….. 22
2.11Питание кормящих матерей……………………………………………... 25
3.СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ………... 27
3.1Смешанное вскармливание……………………………………………… 27
3.2Искусственное вскармливание. Адаптированные молочные смеси….. 28
3.3Основные потребности детей первого года жизни……………………. 33
3.4Расчет количества смеси при искусственном вскармливании,
допаивание ребенка…………………………………................................ 34
4.ОРГАНИЗАЦИЯ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА…………………………… 35
4.1Правила введения прикорма……………………………………………. 36 4.2Продукты и блюда прикорма, последовательность и сроки их вве-
дения………………………………………………………………… 37
5.СМЕСИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТА-
НИЯ ДЕТЕЙ……………………………………………………………… 44
3
5.1Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела…... 44
5.2Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока.. 46
5.3.Смеси для детей с непереносимостью лактозы………………………... 48
5.4Смеси для детей, страдающих целиакией…………………………….... 50
5.5Смеси для детей, страдающих фенилкетонурией…………………….... 50
5.6Смеси для детей, страдающих муковисцидозом………………………. 51
5.7Смеси для коррекции функциональных нарушений ЖКТ……………. 52
6.ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ……………. 56
7.ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………... 68
7.1Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых
веществах и энергии для детей раннего возраста……………………… 68
7.2Среднесуточные нормы физиологических потребностей в минераль-
ных веществах для детей раннего возраста…………………………….. 68
7.3Среднесуточные нормы физиологических потребностей в витаминах
для детей раннего возраста……………………………………………… 68
7.4Режим питания детей 1-го года жизни………………………………….. 69
8.ОБУЧАЮЩИЕ ЗАДАНИЯ……………………………………………... 74
9.СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ……………………………… 91
10.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….. 91
4
1. ВВЕДЕНИЕ
Рациональное вскармливание грудных детей и детей раннего возраста от-
носится к числу самых важных факторов, определяющих здоровье, физическое и психическое развитие ребенка. Пища является единственным источником, по-
ставляющим детскому организму энергию и пластический материал. Недоста-
точность питательных веществ и микроэлементов обусловливает задержку физи-
ческого и психомоторного развития, нарушает формирование иммунитета. По-
этому правильная организация питания с первых дней жизни ребенка обеспечи-
вает его гармоничное развитие, хорошую сопротивляемость любым заболевани-
ям, повышает устойчивость к неблагоприятным факторам окружающей среды.
Многочисленные данные свидетельствуют о том, что питание грудных детей имеет долговременные последствия для здоровья и играет определенную роль в предупреждении развития «болезней цивилизации» у взрослых.
Рациональное вскармливание позволяет предупредить развитие алимен-
тарно-зависимых заболеваний.
Начиная с 90-х г.г. педиатры особое внимание уделяют естественному вскармливанию – уникальному, созданному в процессе эволюции самой приро-
дой, незаменимому и вместе с тем доступному для большинства матерей способу кормления ребенка.
В то же время продолжают совершенствоваться технологии создания адап-
тированных смесей, предназначенных для детей, находящихся на искусственном вскармливании. Значительно расширился ассортимент лечебных, профилактиче-
ских, функциональных адаптированных смесей и продуктов для детей раннего возраста.
На протяжении последних десятилетий взгляды на питание здорового и больного ребенка многократно пересматривались. Возможно поэтому, в практи-
ческой работе педиатров и врачей других специальностей недостаточно исполь-
5
зуются достижения современной нутрициологии, а многие положения, в том чис-
ле нашедшие отражение в «Национальной программе оптимизации вскармлива-
ния детей первого года жизни в Российской Федерации 2019», последних доку-
ментах международных организаций, не известны широкому кругу практических врачей и не находят достаточного применения в их повседневной работе.
Студенты педиатрического факультета должны быть знакомы с современ-
ными методами вскармливания, последними достижениями нутрициологии, воз-
можностями применения адаптированных смесей, понимать значение рацио-
нального питания в обеспечении здоровья и развития детей раннего возраста. Все это обусловило необходимость создания данного учебного пособия.
6
2.ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
2.1.Значение грудного вскармливания
Внастоящее время убедительно доказано, что идеальной пищей для мла-
денца, особенно в первые месяцы жизни, является молоко его матери, которое имеет родственную связь с тканями ребенка.
ТЕРМИНОЛОГИЯ Вскармливание ребенка женским молоком называется естественным
(грудным).
Грудное вскармливание – исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание.
Исключительно грудное вскармливание – грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключе-
нием лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сце-
женное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное).
Преимущественно грудное вскармливание – грудное вскармливание с допаиванием водой.
Содержащиеся в материнском молоке биологически активные вещества,
гормоны, ферменты обеспечивают правильное развитие детского организма.
Грудное вскармливание, осуществляемое достаточно длительное время, надеж-
но защищает ребенка от ранней сенсибилизации, снижая тем самым риск раз-
вития аллергических заболеваний.
Показано, что грудное молоко (ГМ), влияя на экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется генетическая предраспо-
ложенность к той или иной патологии.
Подтверждено защитное действие естественного вскармливания по от-
ношению к риску развития в последующие годы таких заболеваний, как атеро-
7
склероз, сахарный диабет, лейкозы, хронические заболевания органов пищева-
рения.
В процессе сосания развиваются челюстной аппарат, мышцы рта и языка,
формируется правильный прикус.
Вскармливание грудью матери оказывает самое благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психическую деятель-
ность. Отмечено, что у людей, вскормленных грудью матери, интеллект нахо-
дится на более высоком уровне по сравнению с теми, которые получали искус-
ственное вскармливание. Имеются наблюдения: асоциальное поведение, жесто-
кость по отношению к животным, детям, трудности в налаживании контактов, в
том числе с лицами противоположного пола, снижение или отсутствие роди-
тельских чувств более свойственны людям, не получавшим материнского мо-
лока.
Эволюция развития привела к особенностям молочного вскармливания,
специфическим для каждого вида млекопитающих. Попытка вскармливания новорожденного ребенка молоком другого биологического вида является эко-
логической катастрофой.
2.2. Биологические и химические свойства женского молока
Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни является ГМ, состав которого выходит за рамки простого пищевого обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболиче-
ского и иммунологического программирования здоровья младенца.
Количественные различия состава женского молока и молока животных
Общее количество белка в женском молоке приблизительно в 3 раза меньше, чем в молоке коровы, а количество углеводов больше почти в 2 раза.
Принято считать, что в среднем в 100 мл женского молока содержится 1,0 г
белка, 3,5 г жира, 7,5 г углеводов. Энергетическая ценность 100 мл женского молока составляет 70 ккал.
8
Качественные различия женского молока и молока животных
В женском молоке содержание сывороточных протеинов: лактоальбуми-
на, лактоглобулинов и иммуноглобулинов значительно больше, чем казеина.
При створаживании женского молока хлопья получаются мелкими, что значи-
тельно увеличивает поверхность, доступную воздействию желудочного сока.
Альбумины содержат большое количество серосодержащих аминокислот, в то время как казеин – фосфора. Содержание аминокислот в женском молоке почти в 3 раза меньше, чем в коровьем, но их соотношение более соответствует по-
требностям ребенка первого года жизни. Особое значение приобретают гидро-
литические ферменты, содержащиеся в грудном молоке и участвующие в рас-
щеплении белка.
При грудном вскармливании большое значение имеет состав жиров, т.к. 47% энергетической ценности женского молока покрывается за счет жира. Ос-
новным компонентом жира являются триглицериды. Пищевая ценность триг-
лицеридов коровьего молока, выражаемая коэффициентом усвоения, ниже, чем у женского: соответственно 60% и 90%. По составу жир женского молока зна-
чительно отличается от жира коровьего молока за счет преобладания полинена-
сыщенных эссенциальных жирных кислот, которые не синтезируются в орга-
низме человека. Они составляют 11% содержания всех жирных кислот. В ко-
ровьем молоке такие жирные кислоты содержатся в незначительном количест-
ве. Содержание линолевой кислоты в женском молоке – 5%, в коровьем – всего
0,5%. В настоящее время установлено, что наличие эссенциальных жирных ки-
слот значительно повышает процент усвояемости белка (этим частично объяс-
няется более низкая потребность ребенка в белке при естественном вскармли-
вании, чем при искусственном), а также способствует проявлению физиологи-
ческого действия витаминов. Жир коровьего молока способствует повышению уровня холестерина в сыворотке крови, повышает проницаемость сосудистой стенки, вызывает в ЦНС преобладание процессов возбуждения над процессами
9
торможения. Большое значение имеет высокая концентрация фосфатидов, ко-
торые ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу бел-
ка.
Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в молоке животных. Качественные различия заключаются в разном изомерном строении молочного сахара: в женском молоке содержится β-лактоза, в коровь-
ем – α-лактоза. β-лактоза медленнее усваивается в тонкой кишке, чем α-лактоза,
и успевает дойти до толстой кишки, где стимулирует рост грамм-
положительной бактериальной флоры. β-лактоза стимулирует синтез витами-
нов группы В и влияет на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание лецитина.
Большое значение имеет наличие в женском молоке олигоаминосахара,
который стимулирует рост бифидобактерий, благодаря чему получил название бифидус-фактора. Бифидогенность грудного молока в 40 раз выше коровьего.
Женское и коровье молоко имеют также различный минеральный состав.
Общее количество минеральных солей в женском молоке меньше, чем в ко-
ровьем. Это позволяет избегать задержки осмотически активных ионов в орга-
низме ребенка первых месяцев жизни, имеющего низкую экскреторную функ-
цию почек. Ранняя перегрузка натрием может способствовать в более старшем возрасте развитию гипертонии.
В женском молоке соотношение между фосфором и кальцием равно 1:2, в
то время, как в коровьем – 1:1. Коэффициент усвоения кальция женского моло-
ка (отношение кальция, усвоенного к количеству кальция пищевого рациона)
составляет более 60%, а коровьего молока – всего 20%, что имеет существенное значение для процесса минерализации костной ткани. На процент усвоения кальция оказывает существенное влияние витамин D, активность которого в женском молоке выше, чем в коровьем. Оптимальные показатели обмена на-
блюдаются тогда, когда с женским молоком дети получают от 0,03 до 0,05 г/кг массы тела кальция и фосфора, а магния – более 0,006 г/кг массы в сутки.
10