5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология

комбинации ивакафтор+лумакафтор у пациентов с МВ, гомозиготных по мутации F508del, является патогенетическим методом лечения, повышающим количество активного белка МВТР на поверхности клеток экзокринных желез, показатели легочной функции, снижающим частоту легочных обострений и замедляющим прогрессирование заболевания.

Прогноз

Благодарясовременнымметодикамтерапиизапоследние несколько десятилетий средняя ожидаемая продолжительность жизни больных МВ в развитых странах превысила уровень 30 лет, в Москве и Санкт-Петербурге – 24 года, в России – 16 лет, что свидетельствует о постепенной его трансформации из безусловно фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых.

Рекомендуемая литература

1.Кистозный фиброз(муковисцидоз).Клиническиереко-

мендации. – М., 2021. – 225 с.

2.Clinical guidelines for the care of children with CF 2020. URL: www.rbht.nhs.uk/childrencf

4.10. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит

Определения и эпидемиология

Постинфекционный облитерирующий бронхиолит

(ОБ) – полиэтиологическое хроническое заболевание малых дыхательных путей, являющееся неблагоприятным исходом острого инфекционного бронхиолита, вариантом выздоровления «с дефектом». К бронхиолам, или малым дыхательным

342

путям,относятдыхательныепутидиаметромменее2–3мм,не имеющие хрящевых колец и слизистых желез. Облитерирующий бронхиолит – констриктивный вариант хронического бронхиолита – может быть самостоятельной нозологической формой, а также являться морфологическим субстратом других заболеваний (например, муковисцидоза, БЛД у детей, хронической обструктивной болезни легких у взрослых), встречается в любом возрасте. Наряду с констриктивным ОБ существуют и другие варианты хронических клеточных бронхиолитов (респираторный, в том числе ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких, фолликулярный бронхиолит, диффузный панбронхиолит), чаще встречающиеся у взрослых с коморбидными заболеваниями и требующие для своей верификации проведения биопсии легких. Самым частым вариантом ОБ у детей является постинфекционный, заподозрить который необходимо при отсутствии или замедлении выздоровления от тяжелой инфекции нижних дыхательных путей. Кроме инфекций этиологическими факторами ОБ могут быть трансплантация (синдром ОБ), диффузные заболевания соединительной ткани, вдыхание токсических паров, аспирация, лекарственные поражения, синдром Стивенса–Джонсона.

Патогистологические изменения при констриктивном бронхиолите связаны с продуктивно-склеротическим воспалением, приводящим к развитию фиброзной ткани между эпителием и мышечной оболочкой бронхиол с последующим сужениемпросвета.Такимобразом,морфологическуюоснову заболевания составляют концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящиекразвитиюэмфиземыинарушениюлегочногокровотока. При развитии соединительной ткани в просвете и бронхиол, и альвеол говорят о пролиферативном бронхиолите – облитерирующем бронхиолите с организующейся пневмонией (синоним – организующаяся пневмония).

343

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Облитерирующий бронхиолит считается редким заболеванием. По данным отечественного эпидемиологического исследования, было установлено, что ОБ встречается с частотой 0,2–0,4 % среди детского населения. Можно думать, что невсеслучаиболезнивыявляютсявсвязиснедостаточнойинформированностью врачей о данной патологии, а также ее возможнымклинико-рентгенологическимсходствомстакими заболеваниями, как бронхиальная астма, БЛД, бронхоэктазы. В специализированных детских пульмонологических стационарах Москвы и Санкт-Петербурга эта патология встречалась у 1,3–1,8 % детей с рецидивирующими и хроническими респираторными заболеваниями. Известно, что ОБ является самойраспространеннойформойхроническойлегочнойпатологии у детей в странах Южного полушария (Индия, Бразилия, Аргентина, Чили, Новая Зеландия и Австралия), что связывают с особой агрессивностью инфекционных агентов в этих регионах, социально-экономическими (скученность проживания) и конституционально-генетическими факторами.

Этиология, патогенез и патоморфология

Постинфекционный ОБ считается частым осложнением аденовирусной инфекции 3, 7, 11 и 21 серотипов, на долю данной инфекции приходится большинство всех случаев заболевания. РСВ, наиболее частый возбудитель острого бронхиолита, названного Н.Ф. Филатовым «капиллярным бронхитом», редко выявляется в качестве самостоятельного возбудителя ОБ, но может выступать в виде ко-инфекции с аденовирусом. Другой нередкой причиной ОБ является инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae, реже в качестве этиологических факторов ОБ выявляются Chlamydophila pneumoniae, вирусы кори, гриппа, описаны случаи ОБ после перенесенной метапневмовирусной, цитомегаловирусной, легионеллезной, герпетической инфекции, в результате тяжелого течения коклюша, туберкулеза. В монографии

344

«Патологическая анатомия важнейших заболеваний детского возраста», изданной в 1946 г., первый патологоанатом Морозовской детской городской больницы г. Москвы проф. М.А. Скворцов подробно описал морфологические признаки ОБ у детей – осложнения кори, коклюша и туберкулеза. Факторами риска развития постинфекционного ОБ являются госпитализацияболее30дней,потребностьвИВЛигиперкапния во время острого заболевания, предшествующего ОБ.

Инициирующий стимул развития заболевания – воспалительное поражение бронхиолярного эпителия инфекционной этиологии (острый бронхиолит), которое под действием до конца не установленных причин, генетических факторов может приводить к запуску фиброзирования. В результате эпителиальные клетки замещаются фибробластами, что приводит к ремоделированию стенки бронхиолы и облитерации просвета дыхательных путей. Анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа свидетельствует о хроническом нейтрофильно-лимфоцитарном воспалении, повышении уровня ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, иммунофенотипирование указывает на преобладание CD8-лимфоцитов, уменьшение отношения CD4/CD8. Локальные изменения концентрации провоспалительныхцитокиновсоответствуютизменениямвсыворотке крови, где отмечаются увеличение уровней ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα и дисбаланс в системе протеазы/антипротеазы. Стойкие нарушения бронхиальной проходимости при ОБ и хроническое воспаление обуславливают гиперинфляцию и эмфизематозную перестройку легочной паренхимы, в результатеучасткиэмфиземычередуютсясучасткамиателектатического фиброза, что определяется на гистологических срезах одновременно с клеточной воспалительной инфильтрацией бронхов, мукостазом и бронхоэктазами. Для ОБ характерна мозаичность патологических изменений, когда участки неизмененной легочной ткани соседствуют с пораженным.

345

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клиническая картина

Клиническая картина ОБ зависит от степени выраженности патологических изменений в легких и сужения просвета воздухоносных путей, в тяжелых случаях развивается выраженная дыхательная недостаточность, достигающая степени кислородозависимости. При постинфекционном ОБ можно установить эпизод острого бронхиолита или пневмонии в анамнезе. Острая легочная патология, как правило, имеет тяжелое течение, требует госпитализации, в том числе в ОРИТ, проведения кислородотерапии и респираторной поддержки.

Основными клиническими признаками развивающегося ОБ являются персистирующий кашель, одышка, диффузные влажные мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы, распространенная крепитация, которая при ограниченных поражениях локализуется в последующем и выслушивается только над зоной поражения, также возможна гипоксемия. Важно отметить, что классически все эти признаки наблюдаются в отсутствии лихорадки и признаков катаральных явлений верхних дыхательных путей, так как к моменту манифестации ОБ острый процесс разрешается.

При продолжительном течении ОБ у части детей формируется бочкообразная форма грудной клетки со снижением ее эластичности. Сохранение одышки и дыхательной недостаточности более 6-8 недель после острого заболевания относят к критериям диагностики ОБ. Для ОБ характерно волнообразное течение заболевания с усилением симптомов на фоне ОРВИ. При легком течении болезни в фазу ремиссии кашель, одышка и аускультативные симптомы могут отсутствовать. ПритяжеломтеченииОБ,сопровождающемсяэкспираторной одышкой, эпизоды затруднения дыхания напоминают приступы бронхиальной астмы, отмечаются хронический кашель

346

(продолжительностью более 4–8 недель), стойкие локальные или распространенные аускультативные симптомы в легких. При наличии бронхоэктазов имеется соответствующая симптоматика. В редких случаях у предрасположенных к атопии пациентов с ОБ развивается бронхиальная астма.

Диагностика и диагностические критерии

Имидж-диагностика. Классическая рентгенограмма при ОБможетбытьнормальной,степеньрентгенографическихизменений не всегда соответствует тяжести клинической картины, что указывает на недостаточную диагностическую информативность обзорной рентгенографии. В типичных случаях может отмечаться локальное или распространенное повышение воздушности легочной ткани, в случае полной облитерации просвета периферических дыхательных путей и коллабировании участка легкого определяются участки локального пневмосклероза. Также возможно выявление перибронхиальных изменений, бронхоэктазов, свидетельствующих о распространении воспалительных изменений на более крупные бронхи. Редким вариантом ОБ считаются одностороннее сверхпрозрачное легкое (синдром Свайера–Джеймса или Маклеода). При данном синдроме определяется одностороннее повышение прозрачности легкого на фоне уменьшенного или неизмененного объема, при этом коллатеральное легкое обычно также имеет изменения в виде ателектазов, участков пневмосклероза и перибронхиальных изменений.

Компьютерная томография позволяет структурно визуализировать периферические отделы дыхательных путей, что делает ее наиболее эффективным методом рентгенологиче- скойдиагностикиОБ.ВыделяютпрямыеикосвенныеКТ-при- знакиОБ.Утолщениестенкиисужениепросветабронхиолотносят к прямым признакам, выявляемым у 10–20 % больных. Частным случаем утолщения бронхиолы является симптом «дерево в почках» или «ветка вербы», представляющий собой утолщенные бронхиолы, заполненные экссудатом

347

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(рис. 4.37, а, на вклейке). При КТ данный симптом представляет собой разветвленные Y- или V-образные структуры толщиной 1–2 мм с утолщением на концах. К косвенным признакам ОБ относят мозаичность перфузии, встречающуюся

у88–90 % больных, которая представляет собой чередование участков повышенной прозрачности и обеднения сосудистого рисунка с участками нормальной легочной ткани. Другим косвенным критерием, позволяющим диагностировать ОБ

у92–100 % больных даже при отсутствии мозаичной перфузии, является симптом «воздушной ловушки», характеризующий ограничение воздушного потока в зонах облитерации. Для выявления этого признака необходимо использовать сканирование на вдохе и выдохе. Мозаичная олигемия имеет «пятнистый» или «географический» тип распространения и является результатом гиповентиляции и «воздушной ловушки» всегментахи дольках, соответствующих облитерированным бронхиолам (рис. 4.37, б, на вклейке). У некоторых больных определяются бронхоэктазы (рис. 4.37, в, на вклейке).

Применение перфузионной сцинтиграфии позволяет выявить участки обедненного легочного кровотока, характерный, но не специфичный для ОБ признак.

Функциональные проявления. Известно, что перифе-

рические воздухопроводящие пути составляют не более 25 % от общего легочного сопротивления, поэтому для легких форм ОБ характерно отсутствие вентиляционных нарушений. При большом объеме поражения характерно снижение показателей МОС25, 50, 75, которые считаются индикаторами обструкции периферических отделов легких, значения ОФВ1 и в тяжелых случаях ЖЕЛ. При плетизмографии определяется повышение остаточного объема легких и бронхиального сопротивления. Стойкая гипоксемия выявляется редко и более характерна для острой фазы болезни.

Пробы с бронходилататорами, как правило, подтверждают необратимую бронхообструкцию, хотя у части детей с

348

ОБ отмечаетсячастичнаяобратимость нарушенийбронхиальной проходимости после применения ингаляционных бронхолитиков. У 6,5–15 % больных диагностируется легочная гипертензия.

Диагностические критерии. Выделяют следующие диагностические критерии постинфекционного ОБ:

–анамнестические – перенесенный тяжелый острый вирусный бронхиолит, корь, коклюш, пневмония в анамнезе, требующие проведения кислородотерапии, ИВЛ, лечения в условиях ОРИТ; сохранение симптомов бронхиальной обструкции и одышки в течение 6 недель и более либо их рецидив после «светлого промежутка» (длительностью от 1–2 недель до 1–2 месяцев); сопутствующие заболевания – хроническая аспирация вследствие нарушения глотания, ГЭРБ, БЛД;

–клинические–хроническийкашель,тахипноэ,периоди- ческое свистящее дыхание, экспираторная или смешанная одышка, непереносимость физической нагрузки, рецидивы бронхиальной обструкции, несмотря на использование брон- ходилататоров,ГКС,ИГКС,приаускультациилегких–посто- янные или периодические влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация над пораженными зонами (чаще с одной стороны), в тяжелых случаях – кислородозависимость;

–компьютерно-томографические – прямые (мелкие центрилобулярные разветвления с утолщением на концах Y- или V-образной формы, симптом «дерево с почками», сужение просвета и утолщение стенки мелких бронхов и бронхиол) и косвенные (негомогенность вентиляции/мозаичность перфузии, бронхоэктазы) признаки ОБ, одностороннее сверхпрозрачное легкое при синдроме Маклеода;

–функциональные (у детей старше 5 лет) – признаки бронхиальной обструкции – отношение ОФВ1 / форсированная ЖЕЛ < 0,8 или ОФВ1 < 80–90 %;

–исключение других хронических заболеваний легких (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, включая

349

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

синдром Зиверта–Картагенера, аспирация инородных тел, врожденные пороки развития бронхов).

Лечение

Основные терапевтические стратегии включают купирование воспалительной реакции в бронхах, бронходилатацию, противомикробную терапию при наличии бактериальной инфекции. По мнению большинства специалистов, рутинное применение ГКСу больных с ОБ не обладает достаточной эффективностью и не влияет на прогноз. Использование системныхГКСможетрассматриваться притяжеломволнообразном течении вирусного бронхиолита со «светлым промежутком», втечениекоторогоформируетсяоблитерациябронхиол;рекомендуемая доза преднизолона 1–2 мг/кг/сут. Некоторые исследования демонстрируют лучший эффект и уменьшение побочного действия при использовании пульс-терапии метилпреднизолоном(30мг/кг/день)втечение3днейпосравнению с ежедневным приемом пероральных стероидов в дозе 1–2 мг/кг. Ряд работ показывает, что ИГКС эффективно уменьшаютвыраженностьвоспалениявстенкебронхиол,аих длительное применение в комбинации с бронходилататорами приводит к улучшению клинического статуса больных иКТ-картинывлегких.Примененениемакролидныхантибио- тиков при ОБ обосновано их противовоспалительным действием на нейтрофильное воспаление, характерное для ОБ, применяется азитромицин (в дозе 5 мг/кг/сут 3 раза в неделю) курсом до 6 месяцев.

Изолированное применение бронхолитиков также приводит к улучшению спирометрических показателей и клинической картины. Эффективность холинолитических препаратов выше по сравнению с адреномиметиками.

Антибактериальная терапия используется при обострении болезни, так как при микробиологическом исследовании бронхиальных смывов и мокроты обычно выделяются

350

пневмопатогенные микробы (H. influenzaе, S. pneumoniaе, S. aureus).

Прогноз

Данные динамических исследований свидетельствуют о стабильности патологических нарушений при постинфекционном ОБ и невысокой летальности. Неблагоприятное течение болезни чаще наблюдается в остром периоде вирусного бронхиолита. В большинстве случаев с возрастом наблюдается улучшение клинического состояния пациента при сохранении спирометрических и рентгенологических изменений, что связано с ростом легких, продолжающимся до 21 года. ПациентысОБнуждаютсявнаблюдениипульмонолога,втом числе во взрослом возрасте, в связи с возможностью развития в последующем хронической обструктивной болезни легких.

Рекомендуемая литература

1.БойцоваЕ.В.,ОвсянниковД.Ю.Хроническиебронхиолитыу детейиподростков//Педиатрия.–2014.–Т.93,№ 3. – С. 118–124.

2.Овсянников Д.Ю., Пушко Л.В., Гитинов Ш.А. и др. Облитерирующий бронхиолит в исходе коревой пневмонии у ребенка раннего возраста // Вопросы диагностики в педиатрии. – 2013. – Т. 5, № 2. – С. 41–46.

3.Спичак Т.В. Облитерирующий бронхиолит в детском возрасте – это болезнь или синдром? // Педиатрия. – 2016. – Т. 95, № 4. – С. 124–130.

351

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/