5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений при гомозиготной β-талассемии зависит от степени нарушения синтеза β-цепей.

Самая тяжелая форма, или болезнь Кули, обозначается какбольшаяβ0-талассемия.Приэтойформеполностьюотсут- ствует синтез β-цепей. При незначительной продукции β-цепей диагностируется форма β+-талассемии, тип I, обозначается как среднетяжелая и по клинической картине прибли- жаетсякболезниКули.Больныесβ+-талассемией,типII,опи- сываемой как промежуточная форма (thalassemia intermedia), имеют более выраженную продукцию β-цепей и менее выраженную анемию. Малая β-талассемия возникает у обычно бессимптомных гетерозигот с наличием микроцитарной анемии от легкой до умеренной степени.

Анемия при большой талассемии развивается уже к первому году жизни ребенка и сопровождается отставанием в психическом и физическом развитии. Со временем анемия прогрессирует, появляется желтушность кожи и склер, значительно увеличиваются селезенка и печень, нередко на коже ног образуются трофические язвы.

Вответнаразвитиетканевойгипоксии,сопровождающей анемию, почки значительно повышают выработку эритропоэтина, который стимулирует формирование кроветворной ткани в костях, где она обычно отсутствует, вызывая деформацию костей, а также образование экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке с их выраженным увеличением. Характерен внешний вид больных детей с болезнью Кули: непропорционально большая деформированная голова (башенный череп), приплюснутый нос, суженные глазные щели и выпуклые скулы (признаки «монголоидности»). Дети резко отстают в развитии, отмечается повышенная восприимчивость к инфекциям, половое недоразвитие.

512

Диагностика и дифференциальная диагностика

При болезни Кули в анализах крови – глубокая анемия, концентрация гемоглобина – 30–50 г/л, выраженная гипохромия, анизоцитоз, значительная мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация. При электрофорезе гемоглобина эритроцитов 98 % составляет HbF, 2–3 % – HbA2 и большое количество свободных α-цепей. При среднетяжелой форме – HbF 60–80 %, HbA2 3–9 %, свободные α-цепи и появляется небольшое количество HbA.

Диагностика гомозиготной β-талассемии не вызывает больших трудностей:

признаки гемолитической анемии с детства;

отставание в развитии и деформация скелета (болезнь Кули и среднетяжелая форма);

гепато-, спленомегалия;

мишеневидность и гипохромия эритроцитов;

-преобладание при электрофорезе гемоглобина HbF и свободных α-цепей, увеличение HbА2;

-молекулярная диагностика (исследование мутаций генов, кодирующих цепи Hb).

Прирентгенологическомисследованиитрубчатыхкостей отмечается истончение кортикального слоя и расширение костномозгового канала. Для рентгенографической картины костей черепа характерно расширение диплоического пространства костей свода черепа и появление радиальной исчерченности – вид «ежика» или «щетки». Сходные изменения структуры наблюдаются в метафизах трубчатых костей, плоских костях таза, лопатках и ребрах. Дифференциальная диагностика гемолитических анемий у детей представлена в табл. 5.19.

513

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лечение

Большим достижением в лечении тяжелой и среднетяжелой форм β-талассемии стало применение алло-ТКМ (чаще от брата или сестры), позволившее в 80–90 % добиться выздоровления ранее некурабельных больных.

Больные с промежуточной формой β+-талассемии, как и больныестяжелойформойзаболевания,немогутжитьбезпериодических трансфузий эритроцитарной массы, частота которых регулируется уровнем концентрации гемоглобина.

Для нормального развития ребенка рекомендуется поддерживать концентрацию гемоглобина на уровне 100–110 г/л. Регулярные гемотрансфузии в сочетании с повышенным всасыванием железа в кишечнике у анемизированных больных создают опасность развития гемосидероза с поражением сердца(кардиомегалия),печени(фиброз),поджелудочнойжелезы (сахарный диабет), почек (почечная недостаточность) и других органов. Поэтому гемотрансфузионная терапия должнасочетатьсясприменениемхелатирующихлекарственных препаратов (дефероксамин – Десферал, деферазирокс – Эксиджад), которые способны связывать и выводить свободное сывороточное железо, не давая накапливаться внутриклеточному железу.

При массивной спленомегалии рекомендуется проведение спленэктомии. Показаниями для спленэктомии являются:

прогрессирующее увеличение размеров селезенки (> 8 см из-под края реберной дуги);

увеличение потребности в гемотрансфузиях более чем на 50 % от исходного уровня в течение 6 месяцев;

повышениепотребностивэритроцитарноймассеболее чем на 250 мл в течение года.

514

Прогноз

Талассемия тяжелой и среднетяжелой формы без проведения радикального лечения (трансплантациякостного мозга) имеет неблагоприятный прогноз, часто больные зависимы от гемотрансфузий, что, в свою очередь, резко ограничивает качество жизни и вызывает большое количество осложнений. Такие пациенты, как правило, не доживают до взрослого состояния. Ранее прогноз при этой форме заболевания был крайне неблагоприятным, поскольку большинство детей погибало в возрасте 3–4 лет. В настоящее время выздоровление детей с этой тяжелой патологией возможно после проведения алло-ТКМ. При среднетяжелой форме заболевания без специализированного лечения больные доживают до школьного возраста. Больные с промежуточной формой и менее выраженной анемией доживают до зрелого возраста, при адекватной гемотрансфузионной терапии практически не отстают в развитии и способны заканчивать школы, колледжи и даже университеты. Легкие формы β-талассемий позволяют пациентам доживать до взрослого состояния без серьезных проблем со здоровьем, часто проявляются только в пожилом возрасте, когда симптомы анемии становятся более выраженными.

Рекомендуемая литература

1.Бокарев И.Н. Гематология для практического врача. – М.: МИА (Медицинское информационное агентство), 2018. – 344 с.

2.Клиническиерекомендации.Детскаягематология/под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 656 с.

515

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патофизиология. Т. 3: Механизмы развития болезней и синдромов. Кн. I: Патофизиологические основы гематологии и онкологии. – СПб.:

ЭЛБИ-СПб., 2002. – 507 с.

4.Козловская Л.В., Милованов Ю.С. Анемии: краткое руководство / под ред. Н.А. Мухина – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 120 с.

5.Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас. – М. – Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2016. – 434 с.

6.Один В.И., Демьяненко Н.Ю., Живописцева А.М. Кли- ническийанализгемограммы/подред.В.В.Тыренко.–СПб.:

ООО«Медиздат-СПб», 2020. – 152 с.

7.Рациональнаяфармакотерапиявгематологии/подред. О.А. Рукавицына. – М.: Литтерра, 2021. – 784 с.

8.Рукавицын О. А. Анемии. Краткое руководство для практических врачей всех специальностей. – М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2018. – 176 с.

9.Сахин В.Т., Крюков Е.В., Рукавицын О.А. Анемия хро- ническихзаболеваний/подред.Е.В.Крюкова.–М.:ГЭОТАР-

Медиа, 2020. – 160 с.

10.ТэмлХ.,ДиамХ.,ХаферлахТ.Атласпогематологии / пер. с англ.; под общ. ред. В.С. Камышникова. – М.: МЕДпресс-информ, 2017. – 208 с.

5.5.Иммунная тромбоцитопения

Определения и эпидемиология

Иммунная тромбоцитопения (ИТП, синоним: первич-

ная иммунная тромбоцитопения) – это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к гликопротеинам мембраны тромбоцитов, характеризующееся повышенной деструкцией тромбоцитов системой мононуклеарных

516

фагоцитов,изолированнойтромбоцитопениейниже100×109/л и наличием/отсутствием геморрагического синдрома различнойстепенивыраженностиприотсутствииизвестныхпричин, вызывающих тромбоцитопению и/или нарушений, сопровождающихся тромбоцитопенией.

Болезньбылавпервыеописанав1735г.немецкимврачом П. Верльгофом, наблюдавшим случаи спонтанного выздоровления от нее. Согласно консенсусу 2010 г., ранее используемыйдляназваниязаболеваниятермин«идиопатическаятромбоцитопеническая пурпура» рекомендовано исключить из употребления, ибо этиология ИТП давно перестала быть загадкой, а наличие пурпуры не является обязательным ее симптомом.

Вторичная иммунная тромбоцитопения – иммунная тромбоцитопения, являющаяся симптомом других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки (СКВ), антифосфолипидного синдрома (АФС), ревматоидного артрита и др.

Общая заболеваемость ИТП 1,9–6,4 на 100 000 детей. Диагностируется пурпура чаще всего в детском возрасте, обычно у детей 2–7 лет, встречается также у грудных детей. Ввозрастедо10летмальчикиидевочкиболеютсодинаковой частотой,после10лет–девочкиболеютвнесколькоразчаще. Отмечаются сезонные вспышки заболевания в осенне-зимний период.

Этиология и патогенез

Факторами, провоцирующими развитие ИТП у детей, могут выступать вирусные (аденовирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр) или бактериальные (Helicobacter pylori) инфекции, вакцинация (АКДС-, полиомиелитная или коревая вакцины), прием медикаментов (парацетамол, сульфаниламиды, диуретики). Как показано Н.П. Шабаловым, предрасполагать к ИТП может наследственная тромбоцитопатия.

517

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В основе патогенеза ИТП лежит срыв иммунологической толерантности, приводящий к выработке аутоантител подкласса IgG1 к гликопротеинам IIb/IIIa (реже – к гликопротеинам Ib/IX, Ia/IIa и др.) мембраны тромбоцитов, с последую- щимформированиемкомплексаантиген–антитело.Гликопро- теин IIb/IIIa (CD36) является рецептором для фибриногена, фактора Виллебранда, фибрина, фибронектина, витронектина, тромбоспондина. Присутствие специфических Т-хел- перов стимулирует выработку аутоантител В-лимфоцитами. Иммунные комплексы «нагружают» мембрану тромбоцитов, что приводит к их быстрому фагоцитозу и деструкции макрофагами в селезенке (спленомегалия не характерна), реже – в печени и лимфатических узлах. Кроме того, показано, что тромбоциты пациентов с ИТП экспрессируют лиганд CD40, способствуя синтезу антитромбоцитарных аутоантител В-лимфоцитами. Иногда, особенно если ИТП вызвана антителами к гликопротеину Ib/IX, механизмом деструкции тромбоцитов является комплемент-зависимый лизис. Альтернативным механизмом тромбоцитопении может быть лизис тромбоцитов под воздействием цитотоксических Т-лимфоцитов. При этом может отмечаться как повышенная костномозговая продукция тромбоцитов и их ускоренный периферический клиренс, так и резко сниженная продукция при нормальном или лишь незначительно сниженном времени жизни тромбоцитов. Специфические аутоантитела к гликопротеинам тромбоцитов также угнетают образование тромбоцитов в костном мозге (нарушают созревание мегакариоцитов и ускоряют их апоптоз). Присутствует также относительный дефицит тромбопоэтина.

Если в норме продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7–10 дней, то при ИТП продолжительность их жизни укороченадонесколькихчасов.Тромбоцитопенияприводитк исчезновению феномена краевого стояния тромбоцитов у мембраныэндотелияспоследующимснижениемихангиотрофической функции. Также отмечается низкая концентрация

518

серотонина, который продуцируется в том числе тромбоцитами, вследствие чего снижается сократительная способность сосудов. Эти факторы приводят к тому, что повышается проницаемость сосудистой стенки и эритроциты проникают в окружающие ткани, где разрушаются. В результате образуются подкожные кровоизлияния различных величины и окраски (превращение билирубина в биливердин).

Классификация ИТП

1. По течению (от момента постановки диагноза, классификация Американского общества гематологов, 2019):

впервые выявленная – длительность до 3 месяцев;

персистирующая (затяжная) – длительность 3–12 меся-

цев;

хроническая – длительность более 12 месяцев.

2. По выраженности геморрагического синдрома

(классификация ВОЗ):

0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома;

1-й степени – петехии и экхимозы (единичные);

2-й степени – незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье);

3-й степени– выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);

4-й степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головноймозгисетчаткуглаза,кровотечения,заканчивающиеся летальным исходом).

3. По тяжести и ответу на терапию:

тяжелая – сопровождается клинически значимой кровоточивостью независимо от уровня тромбоцитов (оценивается тяжесть геморрагического синдрома);

рефрактерная – характеризуется отсутствием или поте-

рей ответа на спленэктомию и последующую терапию, в основном встречается у взрослых.

519

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4. При хроническом течении ИТП выделяют три периода заболевания:

1.Геморрагический криз – наличие геморрагического синдрома (кровотечения и кровоизлияния) и тромбоцитопении с изменениями функциональных тестов (удлинение времени кровотечения).

2.Клиническая ремиссия – геморрагический синдром отсутствует, но сохраняется тромбоцитопения и удлинение времени кровотечения, положительны пробы жгута, щипка, уменьшаются вторичные изменения в свертывающей системе крови.

3.Клинико-гематологическая ремиссия – отсутствие клинических и лабораторных признаков заболевания.

Клиническая картина

Заболевание у детей в большинстве случаев начинается остро, с выраженных клинических проявлений через 2–3 неделипосле воздействия провоцирующего фактора,хотя у части больных возможно постепенное начало.

Клиническая картина зависит от количества тромбоци-

тов:

50–100 × 109/л – относительно безопасное количество тромбоцитов, что обеспечивает хорошее качество жизни больного без спонтанной кровоточивости;

≥ 20–30 × 109/л – появление кровоточивости;

≤ 10 × 109/л – геморрагический инсульт/спонтанные кровотечения.

Для ИТП характерен петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости по классификации З.С. Баркагана (см. табл. 5.8), представленный кровотечениями и кровоизлияниями, имеются положительные эндотелиальные пробы(жгута,щипка, молоточковая,уколочная).Пурпураможет быть «сухая» (только кожный геморрагический синдром,

520

при количестве тромбоцитов более 30×109/л) и «влажная» (массивные кровоизлияния и кровотечения, обычно при количестве тромбоцитов менее 30×109/л).

Характерные черты геморрагического синдрома при ИТП:

1)спонтанность возникновения, преимущественно по ночам, и неадекватность их степени внешнего воздействия (при травмах);

2)полиморфность (возможно одновременное наличие кровоизлияний разной величины: петехии 2–3 мм, пурпура 4–5 мм, экхимозы > 5 мм);

3)полихромность (геморрагические высыпания разной давности имеют различную окраску – от красновато-синева- тых до зеленых и желтых);

4)несимметричность и появление геморрагических элементов в нетипичных местах – излюбленной локализации

кожного геморрагического синдрома нет (рис. 5.7, см. вклейку);

5) безболезненность.

Кровотечения: носовые (частота до 40 %), желудочнокишечные (мелена), кровотечения из десен, гематурия, кровотечения из лункиудаленного зуба и после других малых хирургических вмешательств; у девочек пубертатного возраста – мено- и метроррагии (80–85 %).

Кровоизлияния: в слизистые оболочки – мягкое и твердое небо, склеру; во внутренние органы (редко) – возможные кровоизлияния в стекловидное тело и сетчатку глаз с потерей зрения, поджелудочную железу, яичники, внутреннее ухо, надпочечники, кровоизлияние в мозг (1–3 %) и др.

К жизнеугрожающим состояниям при ИТП относятся:

кровоизлияние в головной мозг с клиникой геморрагического инсульта (общемозговая и очаговая симптоматика в зависимости от локализации кровоизлияния), неблагоприятный исход с остаточными неврологическими последствиями;

521

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/