5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Д_Ю_Овсянникова_2021

респираторных бронхиол. В результате часть легочной ткани становится безвоздушной. Отличительной особенностью является средняя интенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при КТ, а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом «воздушной бронхограммы»).

Интерстициальный тип инфильтрации (симптом «мато-

вого стекла») наблюдается при заполнении воспалительным экссудатоммежальвеолярныхпространств,приэтомнарентгенограммах определяется низкая (малая) интенсивность тени уплотненного участка. Более достоверно симптом «матового стекла» определяется при проведении КТ легких. Обычно интерстициальные инфильтраты не имеют отчетливой физикальной симптоматики, могутбытьне видныпри проведении рентгенографии. Несколько чаще интерстициальные пневмонические инфильтраты возникают при небактериальных пневмониях, по сравнению с бактериальными. Вместе с тем установлениеэтиологиипневмониипорентгенологическойкартинена основании типа воспалительной инфильтрации, характера и распространенности изменений в подавляющем большинстве случаевневозможно–какальвеолярная,такиинтерстициаль- ная инфильтрация возможны и при бактериальных, и при вирусных пневмониях. Исключением может быть плевральный выпот, практически всегда свидетельствующий о бактериальной этиологии пневмонии.

В целом чувствительность рентгенографии органов грудной клетки в выявлении легочных инфильтратов при пневмонии остается относительно невысокой, особенно в начале болезни, другими причинами рентгенонегативной пневмонии могут быть дегидратация, нейтропения, иммунодефицит, пневмоцистная этиология пневмонии. В таких случаях необходимо повторить рентгенографическое исследование или выполнить КТ легких. Плохо визуализируется инфильтрация легочной ткани на рентгенограмме в прямой проекции за тенью сердца, поэтому при подозрении на пневмонию

292

обязательно должна проводиться рентгенограмма в боковой проекции.

По клинико-морфологическим формам различают очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, долевую и интерстициальную пневмонии.

Очаговая пневмония характеризуется наличием одного или нескольких очагов пневмонической инфильтрации размером 1–2 см на обзорных рентгенограммах, при этом контур тени выпуклый. Очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей из многочисленных полиморфных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом. В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов на окружающую их легочную ткань. Такие изменения определяются как бронхопневмония, чаще локализующаяся в нижних долях легких. Двусторонние диффузные изменения, лучше определяемые при КТ в виде центрилобулярных очагов, могут возникать при небактериальной инфекции нижнихдыхательных путей(вирусныйбронхит,бронхиолит). При бронхопневмонии, как и при бронхите, КТ легких может обнаруживать транзиторную симулирующую бронхоэктазы дилатациюбронховсбыстройнормализациейихдиаметра(от нескольких дней до нескольких месяцев), а также V- и Y-об- разные расширения бронхиол (симптом «дерева в почках»), свидетельствующий о сопутствующем бронхиолите.

Очагово-сливная пневмония представляет собой неодно-

родную массивную пневмоническую инфильтрацию, состоящую из нескольких очагов, что может отражать как фазу слияния очагов при воспалении легких, вызванных бактериями с высокой протеолитической активностью, так и разрешения пневмонии. В первом случае она может осложняться развитиемлегочнойдеструкциииэкссудативнымплевритом,эмпиемой плевры.

Присегментарнойпневмонииграницывоспаленияповторяют анатомические границы одного сегмента. Полисегментарная пневмония характеризуется инфильтрацией, которая

293

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

повторяет анатомические границы нескольких сегментов. Контур тени при сегментарной пневмонии вогнутый, такая пневмония часто протекает с уменьшением размеров пораженного участка легкого, ателектатическим компонентом

(рис. 4.32 на вклейке). Долевая (лобарная) инфильтрация

охватывает всю долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии пневмококковой этиологии является крупозная пневмония.

Интерстициальная пневмония характеризуется инфиль-

трацией по типу «матового стекла», иногда не заметной на обзорныхрентгенограммахилучшевыявляемойприпроведении КТ. Наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы определяются выраженные изменения легочного сосудистогорисункавинтерстициилегких,которыеневсегда на обзорных рентгенограммах могут являться отражением интерстициальной инфильтрации, симулировать ее могут микроаталектазы либо расширенные лимфатические сосуды.

Диагностика пневмонии должна проводиться с учетом сроков заболевания. Для рентгенологических проявлений неосложненной пневмонии характерна стадийность процесса: стадия инфильтрации, стадия рассасывания инфильтрации и стадия интерстициальных изменений, каждая из которых имеет определенную картину (рис. 4.33 на вклейке).

В стадии инфильтрации (первые 7-10 дней болезни) определяетсязатенениелегочнойткани,котороелокализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть отграничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакция интерстиция.

Стадия рассасывания инфильтрации (вторая-четвертая неделя болезни) характеризуется уменьшением протяженности и интенсивности инфильтрации, лучшим выявлением симптома «воздушной бронхограммы», возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или

294

повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

Для стадии интерстициальных изменений (конец второй-четвертой недели), отражающих дренаж лимфы в легочной ткани, характерно отсутствие инфильтративных изменений,наместеинфильтрациивыявляютсяинтерстициальные изменения в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости, расширения корней легких за счет увеличенных лимфатических узлов. Чем младше возраст ребенка, тем быстрее проходят данные стадии,удетейпервыхтрехлетжизнитриуказанныестадиипро- ходятза2-3недели,увзрослых–за2месяца.Крометого,дли- тельность разрешения инфильтрата зависит от возбудителя: дляРСВ-инфекциионасоставляет2-3недели,дляпневмокок- ковой пневмонии – 6-8 недель, для аденовирусной – до 12 месяцев. У детей интерстициальная реакция выражена в большей степени, чем у взрослых. Увеличение лимфоузлов корня пораженного легкого может сохраняться длительное время (более месяца) после исчезновения инфильтрации. Если при односторонней локализации пневмонии лимфаденопатия такжеодносторонняя,топослеперенесенногобронхита–дву- сторонняя. Разрешение массивной пневмонической инфильтрации на компьютерных томограммах может происходить еще за более длительный период – у детей грудного возраста в течение 8 месяцев, у взрослых – иногда в течение 2 лет.

Указанная стадийность рентгенологических изменений характерна для бактериальных пневмоний и отсутствует при быстроразрешающихсявирусных.Сегментарнуюпневмонию необходимо дифференцировать с сегментарным отеком легких при ОРВИ, наиболее часто локализующимся в средней доле и характеризующимся быстрой обратной динамикой. На рис. 4.34 (на вклейке) представлены две рентгенограммы органов грудной клетки пациента грудного возраста с ОРВИ с сегментарным отеком легкого, на третий день от начала заболевания снижение пневматизации за счет отека в проекции

295

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

средней доли бесследно исчезло. При физикальном исследовании при вирусном поражении легких можно определить укорочениеперкуторногозвука,ослаблениедыхания,ноключевые и необходимые для установления диагноза признаки пневмонии (дыхательная недостаточность, инфекционный токсикоз) будут отсутствовать (табл. 4.66).

Осложненная пневмония имеет определенные рентгенологические особенности. Реакция плевры может иметь различнуюстепень выраженности – от отека междолевых границ до значительного выпота в плевральной полости на стороне поражения (рис. 4.26 на вклейке). Иногда плеврит присоединяется в ранние сроки и может маскировать инфильтрацию. Фаза инфильтрации при абсцессе легкого характеризуется большей интенсивностью затенения, чем при пневмонии, исчезновением в инфильтрате воздушных просветов бронхов, часто сопровождается увеличением объема пораженного участка легкого. Зоны некроза проявляют себя в виде неоднородной структуры инфильтрата, что лучше видно при выполнении КТ. О фазе распада острого абсцесса легкого, обычно стафилококковой этиологии, будет свидетельствовать округлое толстостенное образование с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 4.35). Как последствия воспаления легких могутсохранятьсяутолщенныемежсегментарныеимеждолевые перегородки, плевральные шварты, деформация контуров диафрагмы, облитерация синусов. Плевральные наложения после метапневмонического плеврита могут сохраняться до 3–4 месяцев.

Исходом пневмонии может являться ограниченный пневмосклероз, который характеризуется стабильным интенсивным неоднородным затенением обычно треугольной формы, занимающим один или несколько сегментов, без отчетливого уменьшения объема. Буллы (синоним: пневматоцеле, рис. 4.35) после деструктивной пневмонии, обычно стафилококковой этиологии, представляющие собой персистирующую интерстициальную эмфизему, подвергаются обратному

296

Рис. 4.35. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка со стафилококковой пневмонией (рисунок). На фоне двусторонней

пневмонической инфильтрации определяется абсцесс правого легкого (полость с горизонтальным уровнем жидкости), пневматоцеле левого легкого (толстостенные воздушные полости)

развитию, не требуя, как правило, хирургического лечения, если не возникает затруднения дыхания, связанного со сдавлением легкого или прорывом булл в плевральную полость.

В случаях полного эффекта от лечения (см. параграф 3.4) рентгенологический контроль при неосложненных пневмониях необязателен. Необходимо помнить, что рентгенологическое выздоровление всегда отстает от клинического. Констатировать начало разрешения инфильтрации на рентгенограммах органов грудной клетки можно не ранее чем через 7–10 дней от начала заболевания. До этого срока повторные снимки необходимы при неполном эффекте от лечения или

299

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

его отсутствии, подозрении на развитие осложнений. Контроль динамики плеврального выпота, плеврита информативнее осуществлять посредством УЗИ плевральных полостей.

Показаниями для КТ легких при пневмонии являются:

–подозрение на развитие осложнений (плевральный выпот, абсцесс легкого, ателектаз, пневмоторакс) при трудности интерпретации рентгенологической картины для решения вопроса о проведении хирургического вмешательства;

–дифференциальная диагностика с врожденным пороком развития легких, интерстициальным заболеванием легких, опухолью;

–рецидивирующая пневмония (инфильтративные изменения возникают в одном и том же месте);

–затяжная пневмония (не разрешающаяся на фоне терапии более 4 недель).

Компьютерная томография у детей не должна использоваться рутинно, так как повышает риск развития онкогематологических заболеваний и опухолей ЦНС. Высокой чувствительностью при осложненной пневмонии (некротизирующая, абсцедирующая пневмонии) обладает МРТ. Затяжная и рецидивирующая пневмония может быть показанием для бронхоскопии.

Дифференциальная диагностика

В табл. 4.67 приведены дифференциально-диагностиче- ские признаки заболеваний, протекающих с кашлем и/или одышкой.

Наличие бронхиальной обструкции возможно при вирусной, микоплазменной, хламидофильной пневмонии, редко при пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, но вцелом практически не встречается при бактериальной пневмонии, бронхиальная обструкция требует исключения альтернативных заболеваний (табл. 4.59). У грудных детей от пневмонии

300

необходимо отличать не только острый бронхиолит (см.параграф 4.7), но также и сопровождающуюся диффузной крепитацией нейроэндокринную клеточную гиперплазию младенцев (см. параграф 4.11). Пневмонию также необходимо дифференцировать от ряда редких заболеваний – синдрома Хейнера (иммунокомплексное поражение легких вследствие аллергии на белок коровьего молока у грудных детей), эозинофильной пневмонии, гранулематоза с полиангиитом, организующейся пневмонии, саркоидоза, липоидной пневмонии, эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (синдрома Черджа–Стросс), синдрома Гудпасчера, тромбоэмболии легочной артерии, идиопатического гемосидероза легких, гиперсенситивного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) и других ИЗЛ (см. табл. 4.27), аллергического бронхолегочного аспергиллеза, лекарственного пневмонита, повреждения легких, ассоциированного с вейпингом и электронными сигаретами.

Таблица 4.67

Дифференциально-диагностический поиск у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием

[по Оказание медицинской помощи детям, 2013, с дополнениями]

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/