5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Д_Ю_Овсянникова_2021
.pdfMRSA – метициллин-резистентные штаммы S. aureus NK-клетки – nature killer – клетки естественные киллеры NO – оксид азота
О2 – кислород
PaСO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови
рН – pondus Hydrogenii – водородный показатель REM – rapid eye movement – быстрые движения глаз
RDW – red blood cell distribution width – степень анизоцитоза эритроцитов
SaO2 – arterial saturation O2 – сатурация (насыщение гемоглобина кислородом) артериальной крови
SpO2 – peripheral saturation O2 – периферическая сатурация
(насыщение гемоглобина кислородом в периферической крови)
Th – T-helper – Т-хелпер vWF – фактор Виллебранда
ГЛАВА 4 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
ИПУЛЬМОНОЛОГИЯ
4.1.Пропедевтика заболеваний органов дыхания у детей
Пропедевтика (от греч. pro – перед, paedeu – обучать, воспитывать) – вступительный курс, предварительное обучение, введение в обучение. Пропедевтика детских болезней – это базисные знания педиатрии, включающие:
1)закономерности роста и развития ребенка, его органов
исистем;
2)возрастные анатомо-физиологические, гистологические, биохимические особенности всех органов и систем детского организма, начиная с внутриутробного периода, в их связи с этиологией, патогенезом, патоморфологией, клинической картиной, терапией и профилактикой отдельных заболеваний (этим пропедевтика детских болезней, основы которой были заложены трудами Н.П. Гундобина, отличается от пропедевтики внутренних болезней);
3)методику сбора анамнеза, непосредственного исследования (осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия) с целью выявления у пациента отдельных признаков заболевания (симптомов) и групп связанных симптомов (синдромов), составляющих знания о семиотике отдельных заболеваний;
4)определение показаний к проведению лабораторно-ин- струментальных методов обследования и интерпретацию их результатов.
В данном учебнике параграфы, посвященные пропедевтике детских болезней, размещены в соответствующих главах по разделам педиатрии.
11
4.1.1. Развитие, возрастные особенности органов дыхания у детей и их клиническое значение
Дыхательнаясистемасостоитизследующихразвивающихся и созревающих в разном темпе компонентов:
1)верхних воздухоносных путей (полость носа, придаточные пазухи носа, носоглотка, ротоглотка, гортань);
2)нижних воздухоносных путей (трахея и бронхи);
3)паренхимы легких, включая легочную и бронхиальные сосудистые сети;
4)плевры и ее полостей;
5)аппарата, обеспечивающего дыхательные движения (ребра с прилегающими костными образованиями, дыхательные мышцы – межреберные, брюшной стенки и диафрагма);
6)дыхательного центра, локализованного в стволе голов- ногомозга,центральныхипериферическиххемо-имеханоре- цепторов и нервов (диафрагмальный, межреберные, подъязычный и блуждающий), обеспечивающих дыхание.
Развитие легких и его нарушения
Развитие дыхательной системы человека представляет собой многоуровневый процесс, в результате которого формируетсясложнаяморфологическаяифункциональнаяструктура, основной функцией которой является газообмен. Морфогенез легких в основном зависит от взаимодействия между легочной энтодермой и окружающей ее мезодермой. Эти взаимодействия строго регулируются во время внутриутробного развития, и любой дефект — генетический или эпигенетиче- ский—можетпривестикформированиюразличнойлегочной патологии в постнатальном периоде. Развитие дыхательной системы человека проходит несколько последовательных, связанных между собой стадий или периодов, выделенных,
12
прежде всего, на основании морфологических критериев. Нарушения во время внутриутробного развития могут привести к формированию врожденных пороков легкого или другимврожденнымзаболеваниям.Нормальноеразвитиелегких, одновременно с которым происходит и развитие легочных сосудов, включает шесть стадий, охватывающих анте- и постнатальный онтогенез. Нарушения развития на каждой из данных стадий сопровождаются соответствующими патологическими состояниями (табл. 4.1).
Эмбриональная стадия. Закладка органов дыхания происходиту человекавконце3-йнеделиэмбриональногоразви- тия. Органы дыхания являются производными пищеварительной трубки. В каудальной части первичной глотки, в центре ее вентральной стенки, формируется ларинготрахеальная борозда, выстланная энтодермой. Через несколько дней каудальный конец ларинготрахеальной борозды увеличивается в размерах и раздваивается за счет клеточной пролиферации, формируя так называемые первичные бронхиолярные (бронхолегочные)почки,которыевнедряютсявокружающую мезенхиму. В возрасте 28–32 дней бронхиолярные почки увеличиваются в размерах и происходит второй этап разветвления с формированием закладки первичных долевых почек, третий этап разветвления приводит к формированию структур, которые в зрелых легких будут соответствовать долям и сегментам. Одновременно с этими этапами краниальная порция зачатка является основой для формирования трахеи и гортани, которые к концу данного этапа отделяются от пищевода трахеоэзофагеальной перегородкой.
13
Таблица 4.1
Стадии развития легких, их морфологическая характеристика и результат нарушения [по Шамсиеву С.Ш., Шабалову Н.П., 1986; Вауэру Р., 2011; Банклари Э., 2015, с дополнениями]
|
Стадия |
Возраст |
Формирование структур |
Рост сосудов |
Результат нарушения |
|
легкого |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Эмбрио- |
3–7 недель |
Из выроста вентральной |
Васкулогенез в незре- |
Атрезия гортани, трахеи или |
|
нальная |
гестации |
стенки передней кишки |
лой мезенхиме; ветви |
пищевода, стеноз трахеи, |
|
|
|
формируются проксималь- |
легочных артерий |
трахеопищеводный свищ, |
|
|
|
ные структуры респира- |
образуются |
легочная агенезия, артериове- |
|
|
|
торного тракта: трахея, |
из 6-й пары артериаль- |
нозная мальформация, |
|
|
|
главные бронхи, 5 долей |
ных жаберных дуг, |
врожденные легочные кисты |
|
|
|
и 18 основных долек, |
вены как отростки от |
(включая бронхогенные кисты) |
|
|
|
крупные дыхательные |
левого предсердия |
|
14 |
|
|
пути |
|
|
|
Псевдо- |
5–16 недель |
Деление дыхательных пу- |
Ветвление крупный ар- |
Ацинарная дисплазия, секве- |
|
гланду- |
гестации |
тей, формирование прово- |
терий легких парал- |
страция легкого, врожденный |
|
лярная |
|
дящих дыхательных пу- |
лельно с ветвлением |
порок развития нижних дыха- |
|
|
|
тей, терминальных брон- |
дыхательных путей; |
тельных путей (врожденная |
|
|
|
хиол, 16 уровней разветв- |
появление лимфатиче- |
кистозно-аденоматозная |
|
|
|
ления дыхательных путей |
ских сосудов |
мальформация), врожденная |
|
|
|
|
|
диафрагмальная грыжа, |
|
|
|
|
|
легочная гипоплазия, врожден- |
|
|
|
|
|
ная лобарная эмфизема, |
|
|
|
|
|
синдром Вильямса–Кэмпбелла, |
|
|
|
|
|
врожденный стеноз бронха, |
|
|
|
|
|
синдром Мунье–Куна |
|
|
|
|
|
(трахеобронхомегалия) |
|
|
|
|
|
Продолжение табл. 4.1 |
|
Стадия |
Возраст |
Формирование структур |
Рост сосудов |
Результат нарушения |
|
легкого |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Каналику- |
17–26 |
Превращение дистальных |
Повышенная пролифе- |
Легочная гипоплазия, врожден- |
|
лярная |
недель |
дыхательных путей |
рация сосудов и их |
ная альвеолярная дисплазия, |
|
|
гестации |
в окончательный первич- |
организация в капил- |
альвеолярно-капиллярная |
|
|
|
ный ацинус, состоящий из |
лярную сеть вокруг |
дисплазия с аномальным место- |
|
|
|
респираторных бронхиол, |
воздушных |
положением легочных вен, |
|
|
|
альвеолярных ходов |
пространств |
гипоплазия легкого, легочная |
|
|
|
и рудиментарных альвеол, |
|
гипертензия |
|
|
|
разветвление до 23-го |
|
|
|
|
|
уровня |
|
|
|
Саккуляр- |
24–36 |
Расширение ацинарных |
Заметное разрастание |
Легочная гипоплазия, РДС |
15 |
ная |
недель |
трубочек, истончение их |
сосудов с истончением |
новорожденных, БЛД, легочная |
|
гестации |
стенок, увеличение числа |
и сгущением мезен- |
гипертензия |
|
|
|
||||
|
|
|
мешочков, начало форми- |
химы; тонкий барьер |
|
|
|
|
рования перегородок |
«воздух–кровь»; |
|
|
|
|
|
двойная капиллярная |
|
|
|
|
|
сеть в перегородке |
|
16
|
|
|
|
Окончание табл. 4.1 |
|
Стадия |
Возраст |
Формирование структур |
Рост сосудов |
Результат нарушения |
|
легкого |
|||||
|
|
|
|
||
Альвео- |
С 36 недель |
Вторичные перегородки |
Ускорение роста сосу- |
Нейроэндокринная клеточная |
|
лярная |
гестации |
внутри мешочков, относи- |
дов, слияние двойной |
гиперплазия младенцев, легоч- |
|
|
до 2–3 лет |
тельно толстые альвеоляр- |
капиллярной сети |
ный интерстициальный глико- |
|
|
постнаталь- |
ные перегородки |
с истончением |
геноз; нарушение альвеоляри- |
|
|
ной жизни |
|
перегородки |
зации, роста бронхиол, бронхи- |
|
|
|
|
|
альная гиперреактивность, |
|
|
|
|
|
ремоделирование стенки |
|
|
|
|
|
бронхов вследствие легочной |
|
|
|
|
|
инфекции, ИВЛ, другой респи- |
|
|
|
|
|
раторной терапии, пассивного |
|
|
|
|
|
курения |
|
Постна- |
От 3 до |
Формирование новых |
Заметный рост |
Постнатальные нарушения |
|
тального |
18 лет |
альвеол, истончение |
и ремоделирование |
развития, бронхиальная гипер- |
|
созрева- |
после |
альвеолярных перегородок |
сосудов, так как |
реактивность вследствие |
|
ния |
рождения |
|
площадь поверхности |
пассивного и активного |
|
|
|
|
увеличивается более |
курения |
|
|
|
|
чем в 20 раз |
|
Псевдогландулярная (псевдожелезистая) стадия. На этом этапе легкое выглядит как железа, что и определяет название стадии. Псевдожелезистая стадия протекает с 6-й по 16-ю неделю внутриутробного развития. На этой стадии продолжаются рост и ветвление первичных бронхов. Конечным этапом этого ветвления (дихотомического и латерального) является образование 16 генераций бронхов. Дистальные отделы ветвящихся первичных бронхов и их генераций образуют в дистальных отделах так называемые терминальные почки, представляющие собой группы активно пролиферирующих клеток. Формирующаяся капиллярная сеть соединяется с артериями и венами. На данном этапе контакта немногочисленных кровеносных капилляров, лежащих в мезенхиме, и первичных бронхов еще не происходит. Эпителий бронхов цилиндрический с рудиментарными ресничками. Гладкие мышцы бронхов появляются на 6–8-й неделе гестации, на 8–12-й неделе в трахее и бронхах появляются хрящи, на 10-й неделе в трахее появляются железы. На 8-й неделе иммуногистохимическими методами обнаруживаются легочные нейроэндокринные клетки. С 16-й недели гестации обнаруживаются внутриэпителиальные лимфоциты.
Каналикулярная стадия. На данной стадии просвет дыхательных путей расширяется, увеличивается количество капилляров, формируются респираторные бронхиолы и альвеолярные протоки, появляются альвеолярные мешочки. Клетки эпителия дифференцируются на альвеолоциты I и II типов, появляется альвеолярно-капиллярная мембрана. На этой стадии выявляются примитивные ацинусы, состоящие из респираторных бронхиол, альвеолярных протоков и альвеол. Формируется аэрогематический барьер: за счет истончения интерстиция происходит сближение примитивных ацинусов между собой, капиллярная сеть окружает развивающиеся ацинусы и приближается к воздушному пространству, образуя контакт с эпителием. Одним из ключевых моментов на этой стадии является дифференциация альвеолоцитов I типа в
17
альвеолоциты II типа. Альвеолоциты II типа, начинающие синтезироватьсурфактант,находятсявфазестановления,иих можно обнаружить в дистальных отделах воздухоносных путей. Резко разрастается капиллярное звено, проникая в легочную паренхиму. К концу этого периода легкое способно осуществлять газообмен, хотя дефицит сурфактанта резко повышает риск респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных. Считается, что до 22 недель внутриутробногоразвитияплощадьповерхностигазообменавдистальных отделах легких недостаточна для надежной оксигенации и вентиляции даже при наличии сурфактанта. В настоящее время интенсивная терапия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) возможны у недоношенных новорожденных начиная с 22 недель внутриутробного развития. Именно на этапе формирования первичного аэрогематического барьера незрелые легкие наиболее чувствительны к гипоксии, а дефицит сурфактанта резко повышает риск РДС у новорожденных.
Саккулярная (мешотчатая) стадия. Терминальные ацинарные трубочки на периферии легких продолжают ветвиться, резко увеличивая площадь воздушного пространства. Созревают альвеолоциты II типа, продуцирующие сурфактант. Альвеолоциты I типа дифференцируются и обеспечиваютростдистальнойповерхностилегких,увеличиваяэффективную площадь газообмена. Появляются гребни с эластическими волокнами, которые делят альвеолярные мешочки на альвеолы, истончается мезенхима. Увеличение числа альвеол сопровождается развитием микроваскулярной структуры внутри ацинуса, капилляры приближаются к альвеолоцитам I типа. В эту стадию уменьшается содержание соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, сокращается расстояние диффузии между воздушным пространством и капиллярным руслом. Переход от каналикулярной к саккулярной стадии в развитии легких отмечает порог жизнеспособности недоношенного плода. Синтез сурфактанта начинается с 22–24-й недели гестации и нарастает к рождению, этот
18
процесс чувствителен к гипоксии, гипотермии и ацидозу, поэтому у недоношенных детей имеется не только снижение синтеза сурфактанта, но и быстро истощается пул имеющегося сурфактанта. Недостаток и нарушения синтеза сурфактанта играют важную патогенетическую роль в развитии РДС новорожденных (подробнее см. параграф 2.6). Главная функция легких в период внутриутробного развития – это образование фетальной легочной жидкости, изливающейся через трахею, рот или нос в амниотическую жидкость. В условиях усиленного дренажа фетальной легочной жидкости или при маловодии развивается гипоплазия легких. После рождения фетальная легочная жидкость подвергается резорбции, нарушение этого процесса приводит к транзиторному тахипноэ новорожденных (подробнее см. параграф 2.4). Первые дыхательные движения регистрируются у 7-месячного плода, они необходимы для стимуляции развития дыхательных мышц.
Нарушение развития легкого на каналикулярной и саккулярной стадиях сопровождается гипоплазией легкого, представляющей собой нарушение развития периферических отделовбронхиальногодерева,легочныхсосудов(чтосопровождается легочной гипертензией) и альвеолярной ткани, в ряде случаев сочетающейся с пролиферацией интерстициальной ткани.
Первичная гипоплазия – дефект ангиогенеза, васкулогенезаиморфогенезалегкихврезультатенарушениярегуляторной функции сигнальных систем. Проявлениями первичной гипоплазии легких являются такие летальные в первые месяцы жизни генетически обусловленные заболевания, как ацинарная дисплазия, врожденная альвеолярная дисплазия, альвеолярно-капиллярная дисплазия с аномальным расположением легочных вен, относящиеся к разновидности интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) – диффузным нарушениям развития легких.
Возникновение вторичной гипоплазии легких, часто недооцениваемой в клинической практике, связано с генетическими заболеваниями, большим числом различных
19