5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Менингеальные симптомы можно разделить на четыре группы.

1.Симптомыгиперестезии.Удетейотмечаетсяповышенная чувствительность к световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия) и тактильным раздражителям.

2.Симптомы, связанные с мышечным тоническим напряжением. Наиболее важными из них являются следующие:

1) ригидность мышц затылка (выявляется у больного в положении лежа на спине, появление этого симптома связано

снапряжением мышц-разгибателей шеи) – при наличии ригидности затылочных мышц привести голову больного к передней поверхности грудной клетки за счет сгибания шеи либо не удается вообще, либо удается с трудом;

2)менингеальнаяпоза(позалегавойсобаки)–появляется за счет ригидности длинных мышц спины; при наличии этой позыбольнойлежитнабокусзапрокинутойголовой,разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами;

3) симптом Кернига: пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° ногой; в силу болезненной реакции не удается распрямить конечность в коленном суставе до 180° (является физиологическим у детей первых 4 месяцев жизни);

4) симптомы Брудзинского (проверяются у пациента, лежащего на спине); различают верхний, средний и нижний симптомы:

верхний – попытка наклонить голову к груди приводит

ксгибанию нижнихконечностейвколенныхитазобедренных суставах;

средний (лобковый) – при надавливании на лобок происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах;

нижний (контралатеральный) – при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах,

446

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах;

5)синдром Гийена (проверяется в положении больного лежа на спине) – при сдавливании четырехглавой мышцы бедрапроисходитсгибаниедругойногивколенномитазобедренном суставах;

6)симптом Фанкони (проверяется в положении больного лежа на спине) – при наличии положительного симптома больной не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах;

7)симптом Амосса: больной может сидеть в постели лишь опираясь на обе руки (в позе «треножника») и не может губами достать колено.

При выявлении ригидности затылочных мышц необходимо проводить дифференциальный диагноз с тоническим мышечным напряжением, обусловленным болью (при миозите, остром среднем отите, радикулите и др.). В таких случаях решающим является методически правильное проведение исследования. При тоническом напряжении мышц, обусловленном болью, при медленных и плавных сгибаниях головы вперед ригидность не выявляется. Она появляется при быстром и интенсивном сгибании в результате болевой реакции. При обследовании ребенка важно проверить по возможности все менингеальные симптомы. Это связано с тем, что «полный» менингеальный синдром, например, при менин-

гококковом менингите, отмечается лишь у 7 % больных,

вто время как отдельные симптомы выявляются чаще.

3.Реактивные болевые феномены:

1)симптом Бехтерева – при перкуссии по скуловой дуге появляется (или усиливается) головная боль, обусловленная сокращением мимических мышц лица на той же стороне;

2)симптом Лобзина (офтальмотригеминальный) – больные испытывают боль при давлении на глазные яблоки через закрытые веки;

447

3) симптом Мондонези: давление на глазные яблоки вызывает тоническое сокращение мимических мышц.

4. Изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

При наличии менингеального синдрома у детей 1-го года жизни нередко на первый план выступают судороги, резкое двигательное беспокойство или, напротив, необычная вялость, нарушение сознания. Перечисленные выше менингеальныесимптомыуноворожденныхигрудныхдетей,какправило, отсутствуют. Это связано с морфофункциональными особенностями, создающими условия для снижения ВЧД за счет неплотного соединения костей черепа. Тем не менее менингеальные симптомы у детей 1-го года жизни существуют. К их числу относятся:

напряжение, выбухание и пульсация большого родничка (признак внутричерепной гипертензии), выпячивание родничка при менингите носит стойкий и продолжительный характер;

симптом Лесажа (симптом подвешивания) – при положительном симптоме младенец, взятый исследователем руками в области подмышечных ямок и поднятый вверх, подтягивает ноги к животу, сгибая их в тазобедренных и коленных суставах, и удерживает их в таком положении; здоровый ребенок в таком положении свободно свешивает ноги и двигает ими;

симптом Флатау – расширение зрачка при быстром наклоне головы вперед.

При менингитах одновременно с менингеальными симптомами часто выявляются признаки энцефалита. На энцефалит могут указывать нарушение сознания и появление очаговых неврологических симптомов, зависящие от локализации патологическогопроцессавЦНС(парезы,параличи,гиперкинезы, атаксия при церебеллите, афазия, симптомы поражения

448

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

глазодвигательных нервов и др.). Диагностику и оценку данных симптомов нужно проводить с участием невропатолога.

Менингеальный синдром диагностируется на основании жалоб и клинической картины, но основным методом диагностики является исследование ЦСЖ, получаемой путем люмбальной спинномозговой пункции (см. параграф 9.1.6).

Судороги и неэпилептические пароксизмальные состояния

Судорога – это транзиторное присутствие признаков и симптомов,являющихсярезультатоманомальнойчрезмерной илисинхроннойнервнойактивностивмозге.Этиологиясудорог у детей представлена в табл. 9.22.

Таблица 9.22

449

Окончание табл. 9.22

Судороги классифицируют следующим образом:

–клонические судороги – мышечные сокращения, быстро следующие друг за другом через короткие неравномерные промежутки времени;

–тонические судороги – длительные мышечные сокращения;

–генерализованные судороги – охватывают одновременно большое количество мышц на разных участках тела;

450

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

–парциальные судороги – ограничены сокращением мышц только одной области, проявляются клоническими подергиваниями мимической мускулатуры, поворотами головы

иотклонением глазных яблок в сторону;

–миоклонические судороги – внезапные неритмичные вздрагивания конечностей, захватывают различные мышечные группы;

Эпилепсия – это заболевание головного мозга, определяется любым из следующих условий: 1) по крайней мере, два неспровоцированных приступа, с интервалом более 24 ч; 2) один неспровоцированный приступ и вероятность повторения приступов, близкая к общему риску рецидива (≥ 60 %) после двух спонтанных приступов, в последующие10 лет; 3) диагноз эпилептического синдрома (≥ 60 % – следует трактовать как высокую вероятность рецидива). Эпилептические приступы обычно классифицируются как фокальные, возникающие в одном участке коры, или генерализованные, которые возникают в обоих полушариях одновременно

Эпилептический статус определяется как состояние пролонгированного приступа или повторяющихся приступов, в интервалах между которыми состояние больного не возвращается к исходному. Это результат отказа механизмов, ответственныхзапрекращениеприступа,либоинициациямеханизмов, ведущих к аномально пролонгированным приступам послевременнойточкиt1 (времяначалалечения),которыемогут иметь долгосрочные последствия после рубежа t2 (время начала долгосрочных изменений), включающие нейрональнуюсмерть,нейрональноеповреждение,перестройкунейронных связей. Временные параметры: генерализованный

тонико-клонический эпилептический статус t1 – 5 минут, t2 –30минут;фокальныйэпилептическийстатусt1 –10минут, t2 – более 60 минут; статус абсансов t1 – 10–15 минут, t2 – неизвестно. Причины могут включать впервые проявившуюся эпилепсию, медикаментозную интоксикацию, отмену препа-

451

рата(особеннопропущенныйприемпротивосудорожныхпрепаратов у детей с эпилепсией), гипогликемию, электролитные нарушения, острую травму головы, инфекцию, ишемический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, метаболические нарушения и гипоксию.

Дифференциальный диагноз пароксизмальных нарушений включает судороги и неэпилептические состояния (события), которые подразделяют в зависимости от возраста

(табл. 9.23). Неэпилептические пароксизмальные состоя-

ния часто являются нормальными или доброкачественными явлениями, хотя некоторые могут быть клинически значимымиииметьпоследствия,нередкоони«маскируют»эпилепсию, чаще формируются у детей матерей, имеющих высокий уровень личностной тревоги. Тщательный сбор анамнеза и информация от свидетелей приступа являются важным инструментом для постановки правильного диагноза. Дети с неэпилептическими пароксизмальными состояниями имеют легкую полиморфную неврологическую симптоматику с разнообразными отклонениями в состоянии мышечного тонуса, в зависимости от типа пароксизмального расстройства, без значимых морфологических изменений мозга по результатам нейровизуализации. Также для неэпилептических пароксизмальных событий, в отличие от эпилепсии, характерно отсутствие патологической биоэлектрической активности головного мозга. Противоэпилептические препараты неэффективны при неэпилептических пароксизмах. Очень важна своевременная диагностика данных, отличных от эпилепсии, состояний.

452

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 9.23

Классификация неэпилептических пароксизмальных состояний в зависимости от возраста манифестации

[Livanainen M., 1999; Пальчик А.Б., 2015, с дополн.]

453

Синдромы поражений центральной нервной системы у новорожденных и грудных детей

Ведущей причиной поражения ЦНС у новорожденных детей является ГИЭ. Альтернативные причины неонатальной энцефалопатии перечислены в табл. 2.16 (т. 1). Для клинической характеристики ГИЭ используется стадийный подход

(шкала H.B. Sarnat, M.S. Sarnat, параграф 2.3, т. 1) либо синдромальный подход, в нашей стране разработанный Ю.А.Якуниным,всоответствиискоторымвыделяютрядсиндромов. Вместе с тем выявление тех или иных неврологических нарушений у грудного ребенка не обязательно означает, что эти расстройства являются последствиями ГИЭ. Следует помнить, что у новорожденных детей и детей первого года жизни симптомокомплекс данных синдромов может быть следствием не только поражения ЦНС, но и целого ряда коморбидных или функциональных нарушений, чем определяется необходимость проведения дифференциальной диагностики.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбуди-

мости проявляется следующими симптомами: двигательное беспокойство; эмоциональная лабильность; нарушение сна; усиление врожденных рефлексов; тремор; горизонтальный нистагм, косоглазие; срыгивания, раздраженный плач, нарушения аппетита.

При данном синдроме часто возникает необходимость дифференцировать у новорожденных тремор и судороги. При проведении дифференциальной диагностики необходимо

454

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

учитывать, что тремор чаще всего провоцируется стимулами, тогда как судороги возникают спонтанно; судорожные приступы нередко сопровождаются глазными феноменами, вегетативными реакциями и автоматизмами, что нехарактерно для тремора; тремор исчезает при пассивной флексии или фиксации вовлеченной конечности, что неэффективно при судорогах. Важным критерием в дифференциальной диагностике тремора и судорог является видео-ЭЭГ-мониторинг.

При синдроме повышенной возбудимости необходимо проводитьдифференциальныйдиагнозсоследующимисостояниями: кишечные колики; недостаток питания; дефицит кальция, витамина D (витамин D-дефицитный рахит); нарушения режима дня и ухода за ребенком; нарушение температурного режима; острая инфекционная и хирургическая патология. При наличии синдрома повышенной возбудимости рекомендуется организация режима дня и питания ребенка; следует убедиться, что ребенок получает достаточное питание, оценить физическое развитие, провести анализ уровня витамина D, кальция, щелочной фосфатазы; исключить соматическую и хирургическую патологию.

Синдром угнетения (синонимы: синдром гиповозбудимости; синдром апатии по B.C.L. Touwen; летаргия по H.B. Sarnat и M.S. Sarnat) характеризуется следующими клиническими проявлениями:

–сниженная двигательная и психическая активность ребенка;

–длительный латентный период возникновения всех рефлексов (в том числе и врожденных), гипорефлексия;

–мышечная гипотония;

–плавающие движения глазных яблок / неподвижность

взора;

–преобладание парасимпатического вегетативного тонуса (миоз, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, усиление бронхиальной и слюнной секреции, усиление перистальтики кишечника).

455