5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

ГЛАВА 9 НЕВРОЛОГИЯ

9.1. Пропедевтика заболеваний нервной системы у детей

Нервная система человека подразделяется на центральную (спинной и головной мозг) и периферическую (нервы

инервные узлы).

9.1.1.Развитие нервной системы

иорганов чувств у детей

Нервная система. Закладка нервной системы происходит на 2-й неделе внутриутробного развития из эктодермы (наружного зародышевого листка). На протяжении второй недели эмбриогенеза формируются три слоя из эктодермы, мезодермы и энтодермы. Через 2 недели срединная часть эктодермы становится нервной пластинкой, в последующем превращающейся в нервную трубку. Задний конец нервной трубки формирует в дальнейшем спинной мозг, передний отдел – головной мозг. Развитие мозга плода происходит неравномерно: вначале наблюдается более активный рост спинного мозга, затем – полушарий и коры головного мозга. В табл. 9.1 представлены основные стадии развития центральной нервнойсистемы(ЦНС)и основныезаболевания,характерныедля соответствующих стадий. Особенно актуальными знания об этапахразвитиямозгастановятсявсовременныхусловияхдостижений перинатологии с учетом выживания глубоконедоношенных младенцев.

Морфогенез протекает в соответствии с четкой программой, контролируемой генетически, и продолжается после рождения. Так, после рождения продолжается миелинизация – формирование миелиновой оболочки нервных волокон.

376

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Особенно интенсивна миелинизация в первые месяцы после рождения. Миелинизация имеет следующие закономерности: 1) проксимальные проводники миелинизируются раньше дистальных; 2) сенсорные пути миелинизируются раньше моторных; 3) проекционные пути миелинизируются раньше ассоциативных; 4) центральные церебральные структуры миелинизируются раньше периферических; 5) затылочные доли миелинизируются раньше лобно-височных. Миелинизация зависит от тиреоидного статуса плода, новорожденного и ребенка, нарушается при гипотиреозе (кретинизм). Миелинизациянервовзавершаетсяк5годам:внутричерепныхнервов –

к3–4 месяцам, черепных – к 1 году 3 месяцам, пирамидных путей – к 2–3 годам, блуждающих нервов – к 3–4 годам.

Широкое внедрение в акушерско-гинекологическую практику современных методов УЗИ позволило детально изу-

чить двигательную активность плода. Первые движения плода регистрируются начиная с 7-й недели гестации. Предложено выделять следующие варианты движений плода, появляющиеся на разных сроках внутриутробного развития: простые различные движения (7–8,5 недель гестации), вздрагивания, генерализованные движения, икота, дыхание, изолированныедвижениярукойилиногой,изолированныеразгибания, повороты головы, движения челюсти, контакт «рука – лицо», вытягивание, поворот плода. Движения плода могут нарушаться,например,присахарномдиабетематери,нарушениях развития головного мозга плода.

Кмоменту рождения нервная система ребенка свое развитиенезаканчивает.Лучшеразвитыядрагипоталамуса,продолговатый и спинной мозг.

Головной мозг новорожденного ребенка относительно велик,ондостигает350–400грамм,составляя1/10всей массы тела (у взрослого масса мозга в среднем составляет 1200–1400 грамм, или 1/40–1/50 массы тела). К концу 1-го года жизни масса вещества мозга увеличивается в 2–2,5 раза,

к3 годам – в 3 раза, у 10-летнего ребенка масса головного

380

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мозга составляет в среднем 1300 грамм. Развитие головного мозга происходит тем быстрее, чем младше ребенок. Особенно энергично оно протекает в первые 6 месяцев жизни, к этому возрасту масса головного мозга достигает 50 % массы мозга взрослого человека за счет увеличения сети дендритов иглиальныхклеток.Дифференцировканервныхклетокзаканчивается к 3-м годам, к 7–8 годам кора головного мозга почти ничем не отливается от коры взрослого человека. Анатомически мозговые структуры полностью созревают до уровня взрослых к 20 годам.

Развитие ребенка является результатом параллельных процессов – внутреннего созревания (ЦНС, нервно-мышеч- ного аппарата, эндокринной системы) и внешнего воздействия окружающей среды (прежде всего родителей), которая может либо способствовать, либо препятствовать нормальному развитию ребенка. Полагают, что 80 % всей информации, получаемой человеком в течение жизни, приходится на первый год жизни.

Орган зрения. Закладывается на 3-й неделе внутриутробного развития и развивается параллельно с ЦНС. К моменту рождения развитие глаза и зрительного анализатора не завершено. Для новорожденного характерна умеренная фотофобия, его глаза почти все время закрыты, зрачки сужены, слезные железы не функционируют. У детей первых месяцев жизни может наблюдаться страбизм при близком приближении предмета к глазам, непостоянный нистагм.

Органслуха.Насроке20недельбеременностинепосредственное звуковое воздействие, направленное на живот матери, сопровождается рефлекторными движениями плода. Отношение плода к разной музыке в III триместре дифференцированное: обычно произведения Моцарта и Вивальди успокаивают, а Бетховена и Брамса возбуждают, что проявляется изменением частоты сердцебиений и двигательной активности плода. Возможность слышать еще до рождения голос матери, вероятно, может способствовать развитию речи ребенка

381

и укреплению связи между матерью и младенцем. Орган слуха к моменту рождения достаточно развит, слуховой проход короткий, барабанная перепонка расположена горизонтально.Новорожденныйслышит,реакцияегоназвуквыражается в общих двигательных реакциях, крике, изменении частоты дыхания и сердцебиения.

Орган обоняния. Периферическая часть обонятельного анализатора развивается в период с двух до семи месяцев внутриутробногоразвития.Нервныемеханизмыдифференцировкиобонятельныхощущенийначинаютфункционироватьв период между двумя и четырьмя месяцами постнатальной жизни, хорошо видна реакция ребенка на приятные и неприятные запахи.

Орган вкуса. Вкусовые рецепторы формируются в последние месяцы внутриутробного развития и к моменту рождения занимают большую площадь, чем у взрослого (весь язык, губы, твердое небо, щечная поверхность ротовой полости). Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого.

Чувствительность кожи. Рецепторы болевой чувствительности появляются в конце 3-го месяца внутриутробного развития, а к 24 неделям гестации сформированы пути проведения болевой чувствительности. В сравнении со взрослыми у детей реакция на боль выражена чрезмерно, что связывают с уменьшением подавления передачи нервных импульсов из задних рогов спинного мозга.

Тактильная чувствительность возникает на 5–6-й неделе внутриутробного развития; вначале локализуется в периоральной области, а к 11–12-й неделе вся поверхность кожи плода становится рефлексогенной зоной.

Терморецепция к моменту рождения полностью сформирована. Новорожденный ребенок имеет в 10 раз больше холодовыхрецепторов,чемтепловых.Чувствительностьребенкак охлаждению существенно выше, чем к перегреванию.

382

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

9.1.2. Возрастные особенности нервной системы и органов чувств у детей

и их клиническое значение

Нервная система. В табл. 9.2 представлены возрастные особенности ЦНС у детей и их клиническое значение.

Транзиторная неврологическая дисфункция новорожденных, относящаяся к пограничным состояниям новорожденных,охарактеризованавпараграфе2.2(т.1).Удетейгрудного и раннего возраста имеется склонность к диффузным общемозговым реакциям и быстрому возникновению судорог в силу функционального доминирования в ЦНС ретикулярной формации, паллидарной системы, незаконченности миелинизации нервных волокон, слабой дифференцировки нервных центров, недостаточной координирующей функции коры головного мозга. Присутствие атетоидного компонента в моторикеноворожденногосвидетельствуетопреобладаниипаллидарных влияний в организации движений.

С незавершенной миелинизацией блуждающих нервов в первые 3-4 года жизни связано преобладание симпатического отдела периферической вегетативной нервной системы над парасимпатическим (симпатикотония). Этим объясняется склонность детей грудного и раннего возраста к нарушению периферического кровотока, более легкому возникновению высокой лихорадки. К 3-летнему возрасту устанавливается равновесие симпатической и парасимпатической части нервнойсистемыснекоторымпреобладаниемваготонии.Впубертатном возрасте нередко отмечают дисфункцию вегетативной нервнойсистемынафонеактивногоростаигормональнойперестройки.

Удетейгрудногоираннеговозраставнутричерепноедавление (ВЧД) относительно низкое, что связано с податливостью костей черепа из-за открытых родничков и швов. В случае медленно растущей опухоли или скопления жидкости в полости черепа податливый череп маленького ребенка может

383