5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

– контагиозные формы пиодермий.

Внешняя среда. Факторы внешнего воздействия для возникновения пиодермий в детском возрасте имеют ряд особенностей:

–биоценоз кожных покровов ребенка, особенно в грудном возрасте, окончательно не сформирован и напрямую зависит от соблюдения взрослыми санитарно-гигиенического режима, от здоровья кожи и ее колонизации у лиц, ухаживающих за детьми;

–большую роль в развитии пиодермий играют перегрев ребенка и повышенная влажность, которые способствуют мацерации кожи (нарушению целостности рогового слоя), расширению устьев потовых желез, а также быстрому гематогенному распространению инфекционного агента по расширенным сосудам;

–дети отличаются от взрослых высокой физической активностью, которая способствует травматизации (уколы, порезы и т.д.), т. е. формирует входные ворота для инфекционных агентов;

–в детских коллективах нередко отмечается тесное общение детей, которое приводит к несоблюдению санитарногигиенических норм, загрязнению кожного покрова ребенка и передачи инфекции другим детям.

Диагностика пиодермий требует тщательного сбора анамнеза и проведения диагностических процедур, необходимых для выявления возможного фактора риска развития заболевания с последующим его устранением.

Общие принципы терапии пиодермий

Комплексный подход к терапии пиодермий включает соблюдение гигиенического режима, использование наружных лекарственных средств и при необходимости – системных. Как правило, лечение пиодермий проводят в амбулаторных условиях. Исключениями являются распространенные или

366

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

глубокие формы, а также состояния, при которых наблюдается системная воспалительная реакция организма (лимфаденопатия, лихорадка). С целью предупреждения распространенияпроцессаповсейповерхностителаприлокальныхформах пиодермии рекомендуется ограничить контакт с водой, а при распространенномпроцессе–запретитьмытьедоотхождения споверхностиэлементовкорочеки полнойэпителизацииочагов поражения.

Этиотропными препаратами для лечения пиодермий являются антибактериальные препараты, возможно их наружное и системное применение. При наличии распространенных и/или рецидивирующих форм пиодермии необходимо провести посев отделяемого из очага инфекции на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам. Следует помнить, что для системной и местной терапии должны быть выбраны антибиотики из различных групп. Данные меры направлены на снижение рисков развития антибиотикорезистентности.

Системные антимикробные препараты показаны при значительной распространенности пиодермии (поражено более 3 участков тела, диаметр высыпаний более 5 см, количество элементов более 5), наличии клинических признаков бактериальнойинфекции(симптомыинтоксикации,лихорадка),регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангит), хроническом рецидивирующем процессе, локализации глубоких форм пиодермий на голове. Как правило, лечение проводят в течение7дней.Еслинедостигнутополноеклиническоевыздоровление, то возможно увеличить длительность приема антибиотика при доказанной чувствительности бактерии к данному препарату. При выборе антибиотика необходимо отдать предпочтение препаратам, активным в отношении стафилококков и стрептококков и нечувствительным к действию пенициллиназ: амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой,

цефалоспорины поколения. Антибиотиком с антистафилококковым действием является оксациллин. При подозрении

367

на MRSA-инфекцию лечение начинают одним из препаратов выбора: клиндамицин, триметоприм-сульфаметоксазол, тетрациклины (разрешены у детей старше 8 лет), линезолид. Помимо антибиотикотерапии к методам общего лечения относятся иммунотерапия, физиотерапия.

Показаниямикпроведениютолькоместнойантибиотикотерапии являются наличие локализованных форм пиодермии: припоражениинеболее3участковтелаиразмеревысыпаний до 5 см в диаметре; при отсутствии лихорадки, регионального лимфаденита, нейтрофильного лейкоцитоза в крови. К наружным средствам относятся антисептические растворы, дегти и дегтеподобные средства, препараты серебра.

Стафилококковые пиодермии

Стафилодермии могут протекать по типу небуллезного и буллезного импетиго. В первом случае поражаются придатки кожи (волосяные фолликулы, апокриновые и эккриновые потовые железы), а во втором – гладкая кожа.

Остиофолликулит – поверхностная пустула устья волосяного фолликула, пронизанная волосом, диаметром 1-3 мм. Характеризуется гнойным содержимым, напряженной покрышкой, эритематозным венчиком вокруг. Лечение: растворыанилиновыхкрасителейточечно,местныеантибактериальные средства.

Фолликулит – гнойное воспаление фолликула волоса, как правило, развивается из остиофолликулита при распространении инфекции в нижние слои кожи. Лечение: растворы анилиновыхкрасителейточечно,местныеантибактериальные средства.

Фурункул – гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула с окружающей его ПЖК. Часто развивается остро – как глубокий фолликулит с обширным перифолликулярным инфильтратом. Вскрывается элемент с отделением

368

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гнойно-некротического стержня. Разрешается процесс рубцеванием. Лечение при легком течении: растворы анилиновых красителей или 5 % раствор перманганата калия точечно, местныеантибактериальныесредства.Прираспространенном заболевании системных симптомах показана общая антибиотикотерапия.

Карбункул – скопление фурункулов, объединенных общим инфильтратом. Лечение: общая антибиотикотерапия.

Буллезное импетиго – плоский быстро вскрывающийся пузырь, заполненный серозно-гнойным содержимым и окруженный венчиком гиперемии. Отмечается склонность к быстрому периферическому росту, формированию эрозий, покры- тыхсерозно-гнойнымикорками(рис.8.20,см.вклейку).Лече- ние:антибиотикотерапия(местнаяиобщая);наружноиспользуют 1 % спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, жидкости Кастеллани, метиленового синего).

Данные клинические формы характерны как для детей, так и для взрослых.

Стафилококковые пиодермии новорожденных и грудных детей

Везикулопустулезипотница–двасостояния,тесносвя-

занные между собой и представляющие две стадии развития воспалительногопроцессавэккриновыхпотовыхжелезахпри усиленном потоотделении на фоне перегревания ребенка (высокая температура окружающей среды, лихорадка).

Потницу рассматривают как физиологическое состояние, связанное с гиперфункцией эккриновых потовых желез. Клинически характеризуется появлением на коже мелких папул красноватого цвета – расширенных устьев протоков эккриновых потовых желез. Высыпания располагаются на волосистой части головы, верхней трети груди, шее, спине.

369

Везикулопустулез – гнойное воспаление устьев потовых желез на фоне имеющейся потницы и проявляющееся поверхностными пустулами-везикулами размером с просяное зерно, наполненных молочно-белым содержимым и окруженных венчиком гиперемии. При распространенном везикулопустулезе отмечается субфебрилитет и недомогание ребенка. На месте пустул появляются серозно-гнойные корочки, после отторжения которых не остается ни рубчиков, ни гиперпигментации (рис. 8.21, см. вклейку). Процесс продолжается от 2 до 10 дней.

Лечение заключается в адекватном температурном режиме ребенка, проведении гигиенических ванн, применение дезинфицирующих растворов (1 % раствор перманганата калия, фурациллина, 0,05 % раствор хлоргексидина), пустулезные элементы 2 раза в день обрабатывают анилиновыми красителями.

Множественныеабсцессыудетей(синоним:псевдофу-

рункулез Фингера) являются продолжением течения везикулопустулеза или возникают первично. При данном состоянии отмечается поражение всего выводного протока и даже клубочковэккриновыхпотовыхжелез.Вэтомслучаепоявляются более крупные, резко очерченные, полусферические узелки и узлы различной величины (1–2 см). Кожа над ними гипереми- рована,синюшно-красногоцвета(рис.8.22,см.вклейку).Впо- следствии покрышка узла истончается и элемент вскрывается

свыделением густого зеленовато-желтого гноя, а при заживленииобразуетсярубчик.Вотличиеотфурункулавокругузла нет плотного инфильтрата, он вскрывается без некротического стержня. Наиболее частая локализация – кожа волосистой части головы, ягодицы, внутренняя поверхность бедер, спина. Заболевание может протекать с нарушением общего состояния ребенка: повышением температуры тела до 37–39 °C, интоксикацией. Лечение осуществляется совместно

сдетским хирургом для решения вопроса о необходимости

370

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вскрытия узлов. Назначаются антибиотики (оксациллин, азитромицин, амоксициллин/клавуланат). На вскрывшиеся узлы накладывают повязки с мазью Левомеколь, Фуцидином, Банеоцином. Целесообразно проведение физиотерапевтических методов лечения (УФО).

Эпидемическая пузырчатка новорожденных – распро-

страненное поверхностное гнойное поражение кожи у новорожденных детей. Представляет собой контагиозное заболевание, развивающееся обычно на первой неделе жизни ребенка. Заражение новорожденных происходит от матерей и медицинскихработников,страдающихпиодермией.Стафилококковая инфекция проникает чаще через пупочную ранку, развивается омфалит и в дальнейшем наступает генерализация инфекции.

Высыпания локализуются на ягодицах, бедрах, вокруг пупка, конечностях, но крайне редко на ладонях и подошвах (в отличие от локализации пузырей при сифилитической пузырчатке). Пузыри множественные с мутным серозным или серозно-гнойным содержимым, величиной от горошины до грецкого ореха, появляются на неинфильтрированной, неизмененной коже. Сливаясь и вскрываясь, они образуют мокнущие красные эрозии с обрывками эпидермиса. Симптом Никольского при тяжелом течении процесса может быть положительным. Этот симптом демонстрирует «непрочность» эпидермиса. Надавливание на пузырь ведет к увеличению его площади. Корок на поверхности элементов не образуется. Дно эрозий в течение нескольких дней полностью эпителизируется,оставляябледно-розовыепятна.Детибеспо- койны, отмечаются лихорадка, диспепсия. Характерны лабораторные маркеры бактериальной инфекции.

Эпидемическая пузырчатка также может протекать абортивно, проявляясь доброкачественной формой. Доброкачественная форма характеризуется единичными вялыми пузырями с серозно-гнойным содержимым, расположенными на

371

гиперемированном фоне. Симптом Никольского отрицательный. Пузыри достаточно быстро разрешаются крупнопластинчатым шелушением. Состояние новорожденных обычно не нарушено, возможно повышение температуры тела до субфебрильной.

Пузырчатка новорожденных относится к контагиозным заболеваниям,поэтомубольногоребенкаизолируютвотдельную палату или переводят в инфекционное отделение. Лечение: антибиотикотерапия, инфузионная терапия. Пузыри прокалывают, не допуская попадания содержимого пузыря на здоровую кожу; покрышку и эрозии обрабатывают 1 % растворами анилиновых красителей. Применяют УФО.

Эксфолиативные стафилодермии включают синдром Риттера и стафилококковый синдром обожженной кожи – заболевания с различной клинической картиной и прогнозом, обусловленные единым этиологическим агентом и сходным патогенезом. Возбудителем синдрома Риттера и ССОК является стафилококк II фаговой группы (фаготипы 3А, 3В, 3С, 5S или 71). Несмотря на то, что некоторые исследователи объединяют эти заболевания, важно отметить различия в их течении для правильной оценки прогноза и выбора тактики лечения.

Эксфолиативный дерматит Риттера является наибо-

лее тяжелой формой стафилодермии новорожденных. Чаще развивается у недоношенных детей, тяжелее протекает у детей 2–4-го дня жизни, чем у детей на 2–3-й неделе после рождения. Инфицирование происходит в местах нарушения целостности кожных покровов (пупочная ранка, область шва послециркумцизии,опрелости).Заболеваниеначинаетсяслокального покраснения кожи, появления трещин, слущивания верхних слоев эпидермиса. Далее появляется серозное пропитывание кожи, образуются крупные вялые пузыри, которые быстро вскрываются, оставляя обширные мокнущие эрозированные поверхности. При незначительной травме отекший, разрыхленный эпидермис местами отслаивается. Данное

372

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

явление описывается как эпидермолиз – отслоение поверхностных слоев кожи. Симптом Никольского – резко положительный (рис. 8.23, см. вклейку). Рубцов не остается.

Выделяют три стадии заболевания. Начинается инфицирование с эритематозной стадии. В эксфолиативной стадии очень быстро появляются эрозии с тенденцией к периферическому росту и слиянию. Это наиболее тяжелый период (внешне ребенок напоминает больного с ожогами ΙΙ степени), сопровождающийся лихорадкой до 40–41 ºС, диспепсическими расстройствами, уменьшением массы тела, интоксикацией, в общем анализе крови – анемией, лейкоцитозом, эозинофилией. Возможно развитие сепсиса и летального исхода. В стадии регресса уменьшаются гиперемия и отечность кожи, происходит эпителизация эрозивных поверхностей.

Лечение заключается в поддержании нормальной температуры тела ребенка и водно-электролитного баланса, щадящем уходе за кожей, антибиотикотерапии. Ребенка помещают в кювез с регулярным контролем температуры, проводят инфузионную терапию.

Стафилококковый синдром обожженной кожи (сино-

ним: синдром «ошпаренной кожи» стафилококковой этиоло-

гии; англ. – staphylococcal scalded skin syndrome) развивается у детей более старшего возраста (от 6 месяцев до 5–6 лет), но, так же как и синдром Риттера, никогда не наблюдается у подростков и взрослых. Прогноз заболевания во многом определяется возрастом ребенка: чем старше ребенок, тем легче протекаетССОК.КлиническиданноесостояниепохоженаэксфолиативныйдерматитРиттера,нопротекаетзначительнолегче. ВходнымиворотамидляS. aureus являютсяместатравматизации кожи (мацерация, порезы, ссадины, укусы насекомых, экскориацииит.п.).Вподавляющембольшинствеслучаевместом проникновения стафилококка у маленьких детей является периоральная и периназальная область, что, возможно, связано с раздражением кожи соской, пищей, выделениями из носа при рините (рис. 8.24, см. вклейку). В местах первичного

373

повреждения кожного покрова появляются эритема, отек, кожа становится горячей наощупь. В дальнейшем на поверхности очага появляются импетигинозные корки. При прогрессировании процесса отмечается разлитая эритема на лице, а впоследствии и на туловище. Поражение кожи прогрессирует в течение 24–48 часов от скарлатиноподобной сыпи до плоских пузырей. Отмечается положительный симптом Никольского.

Лечение: системная антибиотикотерапия, наружно применяют цинксодержащие лосьоны и болтушки, комбинированные кортикостероидные средства с антимикробными компонентами (Пимафукорт, Фуцидин Г, Гиоксизон и т.д.) и средства, ускоряющие регенерацию.

Стрептококковые пиодермии

Стрептодермии поражают гладкую кожу, чаще очаги локализуются вокруг естественных отверстий (вокруг рта и носа). Часто встречающиеся стрептодермии описаны ниже, папуло-эрозивная стрептодермия – в параграфе 8.2.

Стрептококковое импетиго характеризуется появле-

нием фликтен – поверхностных эпидермальных пустул, наполненных серозно-гнойным содержимым, склонных к периферическому росту. Дряблая покрышка быстро вскрывается, содержимое ссыхается с образованием медовой, соло- менно-желтой корочки (рис. 8.25, см. вклейку). Отличается контагиозностью и является самой частой формой стрептодермии у детей. Лечение: антибиотикотерапия (местная и общая), наружно используют 1 % спиртовые растворы анилиновых красителей (бриллиантового зеленого, жидкости Кастеллани, метиленового синего).

Щелевидноеимпетиго– стрептодермияугловрта. Предрасполагающими факторами являются облизывание губ (например, при АтД) и затрудненное носовое дыхание. Фликтена локализуется в углах рта, быстро вскрывается и

374

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/