5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Акне грудных детей (младенческие акне)

Представляют собой воспалительное заболевание сальных желез у детей грудного возраста. Типичные высыпания появляютсяпослеокончанияпериодановорожденностиистихают не позднее 12–16 месяцев жизни (обычно до 6–8 месяцев). Заболевание отмечается приблизительно у 5–7 % грудных детей, чаще у мальчиков. Нередко бывает сложно провести дифференциальную диагностику между неонатальными акне и акне грудного возраста, так как заболевания могут плавно переходить одно в другое.

Типичными высыпаниями при акне грудных детей являются мелкие закрытые и открытые комедоны (кисты, образующиеся при закупорке устья волосяного фолликула слущенным эпителием и салом), немногочисленные воспалительные папулы ифолликулярные пустулы, локализованные только на лице, чаще на щеках, реже на подбородке и лбу (рис. 8.17, см. вклейку). К 6–12-месячному возрасту угри самостоятельно разрешаются. Несмотря на кажущийся поверхностный характер воспаления, элементы разрешаются с формированием точечных втянутых рубчиков, следы от которых могут сохраняться вплоть до периода полового созревания. Наличие комедонов и рубчиков отличает акне грудных детей от цефалического пустулеза.

Младенческие акне протекают аналогично вульгарным акне у подростков с активизацией С. acnes, что предполагает сходство в механизмах развития обоих заболеваний. Отмечается важное значение семейной предрасположенности (наличие тяжелых акне у ближайших родственников). Доказана корреляция между семейной гиперандрогенемией и акне грудных детей. Акне грудных детей могут являться важным прогностическим признаком, определяющим течение угревой болезни в более позднем возрасте. Так, наличие высыпаний у грудного ребенка (особенно если они сохраняются вплоть до годовалого возраста) является предиктором тяжелого или

356

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

среднетяжелоготечениявульгарныхакневподростковомвозрасте.

Традиционно применяемые местно у детей клотримазол, эритромицинилилевомицетин,1 %растворыбриллиантового зеленого и фукорцина, 1–5 % растворы перманганата калия (точечнонаэлементы),болтушкииредуцирующиепрепараты (АСД 2 %, нафталан 5–10 %, деготь 2 %, ихтиол 2–5 % и т.д.) не всегда приводят к полному выздоровлению. Применение препаратов, рекомендованных для лечения вульгарных акне у подростков, не одобрено к применению у маленьких детей, однако так как возрастных ограничений для применения лечебной косметики от акне не существует, использование подсушивающих линий косметических средств, применяемых при себорее у подростков, и у маленьких детей может быть патогенетически обоснованным и эффективным.

Гнейс

Гнейс, или «колыбельный чепчик», – патологическое состояние,ассоциированноесгрибамиродаMalassezia, встречающееся более чем у половины новорожденных и грудных детей. Характеризуется наличием многослойных жирных чешуек или чешуйко-корок желтого цвета, расположенных на волосистой части головы, особенно в теменной области (рис. 8.18, см. вклейку). Высыпания при гнейсе могут быть разной степени выраженности: от едва заметных серебристожелтых чешуек до массивных корок желтого цвета, локализованных на всей поверхности волосистой части головы с возможным переходом на кожу лица.

При легких проявлениях гнейс может рассматриваться, как пограничное состояние, не требующее специального ухода и лечения. У некоторых детей легкий десквамативный дерматит волосистой части головы, сходный с проявлениями младенческого гнейса, остается до 3–5-летнего возраста. При этом плотные сухие чешуйки (без пропитывания кожным

357

салом), локализованные исключительно в теменной области, после годовалого возраста сменяют типичные высыпания младенческого гнейса. Обычно данные элементы (в отличие от себорейного дерматита) не сопровождаются ни зудом, ни появлением себорейных чешуйко-корочек, ни экскориациями. С течением времени дерматоз регрессирует. В ряде случаев наблюдается осложненное течение гнейса, который у младенцев сочетается с классическими проявлениями себорейного дерматита.

Одним из заблуждений по уходу являются рекомендации механического удаления «молочных» корочек с помощью расчесок, особенно без предварительного размягчения корочек водой или маслом. При вычесывании корочек можно ранить нежную кожу младенца и повредить волосяные фолликулы. Применение вазелинового масла на волосистой части головы грудного ребенка также нефизиологично, так как удалить остатки минерального масла очень трудно и для мытья волос младенца потребуются сильные моющие средства, которыемогутвызватьдерматит.Дляуходазагруднымидетьми при наличии гнейса рекомендуется применять пенку-шам- пунь и крем от «молочных» корочек Мустела, гель-масло от «молочных» корочек Липобейз Беби, очищающее масло Липикар АР+. Высокой эффективностью обладают средства, содержащие активированный цинк пиритион. Данный препарат обладает противовоспалительной, антибактериальной и противогрибковой активностью (особенно в отношении Malassezia spp.). Цинк пиритион снижает внутриклеточный уровень АТФ, что способствует деполяризации клеточных мембран и гибели грибов и бактерий. Крем Скин-кап разрешен к применению у детей с 1 года, а шампунь можно назначать с рождения.

358

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Себорейный дерматит

Себорейныйдерматит–этораспространенноехрониче- ское воспалительное папуло-сквамозное заболевание, высыпания при котором локализуются преимущественно в себорейных зонах. Себорейный дерматит является распространеннымвоспалительнымдерматозом,которыйоченьчастовстречается у младенцев и подростков, а также у взрослых во всех этнических группах.

Младенческий себорейный дерматит наиболее часто начинается в новорожденном возрасте и сохраняется до 6 месяцев жизни (пик заболеваемости приходится на 3-й месяц жизни ребенка). Младенческий себорейный дерматит отличается от дерматита у подростков и взрослых тем, что всегда ограничивается первыми 3–12 месяцами жизни, тогда как заболевание,развивающеесявболеевзросломвозрасте,нередко характеризуется хроническим и рецидивирующим характером с периодическими обострениями в течение всей жизни. Ключевую роль в развитии заболевания играет Malassezia spp., так как обострение дерматита наблюдается при высокой степени колонизации гриба, а назначение противогрибковых препаратов приводит к клиническому выздоровлению.

У грудных детей себорейный дерматит имеет свои особенности. Выделяют себорейный дерматит лица, туловища и складок (чаще поражаются подмышечные и паховые складки). При генерализованной форме себорейного дерматита у детей (десквамативная эритродермия Лейнера–Муссу) отмечается поражение всего кожного покрова. Тяжелое течение себорейного дерматита отмечается у детей на фоне первичных (например, синдром Иова) и вторичных (например, ВИЧ-инфекция) иммунодефицитов.

Младенческий себорейный дерматит характеризуется эритематозно-сквамозными очагами, покрытыми желтоватыми жирными чешуйками, легко растирающимися в руках (рис. 8.19, см. вклейку). В складках может наблюдаться

359

мацерация и эрозирование. У маленьких детей кожный процесслокализуетсявобластилба,заушныхобластях,вкожных складках и представлен эритемой, бляшками, жирными чешуйками и корками. На волосистой части головы наблюдается гиперемия, инфильтрация, скопление плотных жирных корко-чешуек. Выпадения волос не выявляется. Нередко младенческий себорейный дерматит ассоциируется с неонатальными акне, гнейсом. При распространенном себорейном дерматите первые эритематозно-сквамозные инфильтрированные пятна, а в некоторых случаях и эрозированные поверхности, появляются в подмышечных и паховых складках. Поражение крупных складок при распространенном себорейном дерматите является патогномоничным проявлением заболевания в младенческом возрасте. При дальнейшем прогрессировании дерматоза на видимо здоровой коже туловище и конечностях появляются отсевы пятнисто-папулезных шелушащихся элементов по периферии основных очагов. Взаимосвязь младенческого и взрослого себорейного дерматита неясна. Дифференциальную диагностику себорейного дерматита проводят с АтД (табл. 8.6).

Таблица 8.6

Дифференциально-диагностические признаки себорейного и атопического дерматита у младенцев

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При себорейном дерматите в качестве базовой терапии рекомендуется использовать редуцирующие препараты (болтушкиипастыс1–5 %АСД(3фракция),нафталан,деготь и др.), противогрибковые кремы (клотримазол), кремы и шампуни с цинка пиритионом (Скин-кап), дегтем и комбинированные стероидные (гидрокортизонсодержащие) препараты с антимикотиками и антибактериальными средствами (Пимафукорт). Важно сообщить родителям, что после намыливания шампунем перед ополаскиванием необходимо подождать 5 минут.

Рекомендуемая литература

Тамразова О.Б., Османов И.М. Акне и малассезиозы у детей и подростков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 208 с.

8.4. Бактериальные инфекции кожи (пиодермии)

Определение и эпидемиология

Пиодермии – это гнойничковые заболевания кожи, развивающиеся при проникновении в нее патогенных бактерий либозасчеттрансформациисобственнойусловно-патогенной микробиотыприснижениирезистентностиорганизма.Наиболее часто пиодермиями страдают дети, среди которых частота встречаемости составляет 25–60 % от общего числа всех дерматозов. Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет. В нашей стране наиболее часто пиодермии регистрируются в конце лета и начале осени.

361

Классификация

Поэтиологиипиодермииподразделяютнастафилококковые (стафилодермии), стрептококковые (стрептодермии) и смешанные пиодермии. По глубине поражения кожи выделяют поверхностные и глубокие пиодермии, необходимо учитывать возможность формирования рубца при разрешении воспаления. По длительности течения пиодермии могут быть острые и хронические. Кроме того, важно отличать пиодермии первичные, возникающие на неизмененной коже, и вторичные, развивающиеся как осложнения на фоне существующих дерматозов (чесотка, АтД, экзема и др.).

Этиология, патогенез и патоморфология

Ведущая роль в возникновении острых пиодермий принадлежит патогенным стафилококкам и стрептококкам, а при развитииглубоких,хронических,госпитальныхпиодермийна первыйпланвыходитсмешаннаяинфекциясприсоединением грамотрицательной микробиоты. Гноеродные кокки весьма распространены в окружающей среде, но далеко не во всех случаях инфекционные агенты способны вызвать заболевание. Совокупность таких факторов, как вирулентность микроорганизмов, состояние макроорганизма и воздействие окружающей среды, будут определять развитие пиодермии.

Микроорганизмы. В подавляющем большинстве случаев пиодермии вызываются S. аureus. Клиническая картина стафилодермий у детей очень разнообразна, включает в себя локализованные и распространенные формы, а также может характеризоваться и генерализованным течением, угрожающим жизни пациента.

Стафилококки. Самым частым возбудителем пиодермий является золотистый стафилококк. Наиболее значимым патогенным свойством S. аureus является его способность коагулировать плазму. Благодаря коагулазной активности при

362

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

инфицировании стафилококком наступает ранняя блокада лимфатических сосудов, которая приводит к ограничению распространения инфекции, что клинически проявляется появлением инфильтративно-некротического и нагноительного воспаления (например, формированием гнойно-некротиче- ского стержня при фурункулах). Буллезные стафилодермии вызываютстафилококкиIIфаговойгруппы,вырабатывающие эксфолиативный токсин, повреждающий десмосомы шиповатого слоя эпидермиса и вызывающий расслоение эпидермиса и образование щелей и пузырей.

Золотистый стафилококк обладает уникальными свойствами, которые обуславливают особенности эпидемиологии

итрудности терапии вызванных им инфекций.

1.Бактерионосительство. S. аureus является обитателем передних отделов носовых ходов у человека, не вызывая инфекционных проявлений (30 % людей – постоянные носители золотистого стафилококка, у 60 % людей выявляется периодическое бактерионосительство).

2.S. aureus продуцирует биопленки, которые представляют собой сложные микробные сообщества, образующие микроколонии, объединенные между собой полимерными веществами. Такая форма жизни бактерий способствует выживанию микроорганизмов и пролонгирует инфекционный процесс. Биопленки затрудняют проникновение антибиотика.

3.Резистентность к антибиотикам проявляется появлением метициллин резистентных штаммов S. aureus

(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), которые устойчивы к большинству антибиотиков. На сегодняшний

день отмечается постоянное расширение резистентности у S. aureus к различным антибиотикам и антисептикам, особенно среди госпитальных штаммов. Резистентность отмечается не только к β-лактамам, но и к аминогликозидам, макролидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, фурациллину, хлоргексидину и др.

363

Стрептококки. По характеру роста на кровяном агаре стрептококки подразделяют на гемолитические, зеленящие и негемолитические. Наибольшее значение в развитии пиодермий имеет β-гемолитический стрептококк группы А S. pyogenes. Благодаря воздействию токсинов (стрептолизин, стрептокиназа, эритрогенные токсины А и В и др.) при инфицировании стрептококком резко повышается проницаемость сосудистой стенки и отмечается выход плазмы в межтканевое пространство, что приводит к образованию отека, а далее пузырей, наполненных серозным экссудатом. Для стрептодермий характерен экссудативно-серозный тип воспалительной реакции.

Состояние макроорганизма. Естественные защит-

ные механизмы макроорганизма включают в себя следующие.

1.Непроницаемость для микроорганизмов рогового слоя кожи, которая обусловлена плотным прилеганием друг к другу роговых пластинок и их отрицательным электрическим зарядом, отталкивающим отрицательно заряженные бактерии. Постоянное отшелушивание и смена клеток рогового слоя способствует удалению микроорганизмов.

2.Кислая среда кожи. В состав кислотной мантии кожи входят органические кислоты (молочная, лимонная и др.), которыеформируюткислуюрН(около5,5),являющуюсянеблагоприятным фоном для размножения патогенных микроорганизмов.

3.Свободные жирные кислоты, входящие в состав кожного сала и эпидермального липидного барьера, оказывают бактерицидное действие, особенно на стрептококки.

4.Антагонистическими и антибиотическими свойствами обладают представители нормальной микробиоты кожи (сапрофитныеиусловно-патогенныебактерии),оказываятор- мозящее действие на развитие патогенной микробиоты.

364

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5.Иммунологическиезащитные механизмы, осуществляемые клетками Лангерганса и Гринстейна в эпидермисе, базофилами, тканевыми макрофагами, Т-лимфоцитами в дерме.

6.Антимикробные пептиды кателицидин, α- и β-дефен- зины и др., вырабатываемые эпидермальными клетками, защищают кожу от патогенных микроорганизмов.

К факторам, снижающим резистентность макроор-

ганизма, относятся следующие.

1.Возраст пациентов (особенно грудной и ранний дет-

ский).

2.Врожденный или приобретенный иммунодефицит, которые способствуют длительному течению бактериальных процессов в коже и частому развитию рецидивов. Сахарный диабет, синдром Иценко – Кушинга, ожирение – факторы риска пиодермий вследствие вторичного иммунодефицита.

3.Длительное и нерациональное использование (как общее, так и наружное) антибактериальных средств приводит к нарушению биоценоза кожи, а кортикостероидных и иммуносупрессивных препаратов – к снижению иммунологических защитных механизмов в коже, колонизации кожи MRSAштаммами.

4.Хронические заболевания ЖКТ и дисбиоз кишечника.

Вэтой связи пиодермии принято рассматривать как вариант аутоинфекции. Транслокация бактерий из ЖКТ – один из путей проникновения патогенов в кожу с последующим развитием воспаления.

Наиболее уязвимым для развития гнойничковых заболеваний кожи является ранний детский возраст. Течение гнойничковых заболеванийу детей имеет ряд возрастных особен-

ностей:

– «детские» формы пиодермий, не наблюдающиеся

увзрослых, характерные для детей первого года жизни;

–наличиевходныхворотуноворожденныхдетей(пупочной ранки, состояние после циркумцизии);

–быстрая генерализация инфекционного процесса;

365