5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

Таблица 8.5

Дифференциальная диагностика этиологии экзантем у детей на основе первичных морфологических элементов

336

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

337

Окончание табл. 8.5

Рекомендуемая литература

1.Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб: Фолиант, 2009. – 1008 с.

2.МакГи С. Физикальная диагностика, основанная на доказательствах / пер. с англ.; под ред. В.Т. Ивашкина. – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 1136 с.

338

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Манджони С. Секреты клинической диагностики. – М.: БИНОМ, 2014. – 864 с.

4.Назарова Т.И. Анатомо-физиологические особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки. – М.: РУДН, 2019. – 67 с.

5.Новикова Ю.Ю., Овсянников Д.Ю., Абрамов Д.С. и др. Детский мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) / под ред. Д.Ю. Овсянникова, Е. Е. Петряйкиной. – М.: РУДН, 2020. – 62 с.

6.Овсянников Д.Ю., Халед М., Бидаси В., и др. Асимметричная перифлексуральная экзантема // Педиатрия. – 2013. – Т. 92, № 1. – С. 62–64.

7.Тамразова О.Б., Стадникова А.С., Рудикова Е.В. Поражение кожи у детей при новой коронавирусной инфекции COVID 19 // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. – 2021. – Т. 25, № 1. – С. 16–24.

8.Ткачук Е.А., Мартынович Н.Н. Особенности кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей. Методика исследования. Семиотика нарушений. – Иркутск: ИГМУ, 2021. – 76 с.

9.ХегерП.Г.Детскаядерматология/пер.снем.–М.:Изд. Панфилова; БИНОМ, Лаборатория знаний, 2013. – 648 с.

8.2. Заболевания кожи, подкожной жировой клетчатки и пупочной ранки

у новорожденных и грудных детей

Пеленочный дерматит

Пеленочный дерматит (синоним: дерматит аногенитальной области) – одно из наиболее частых заболеваний кожиугрудныхдетей.Практическикаждыйребенокгрудного возрастасталкиваетсясданнойпроблемой.Чащевсегодерматит развивается у детей в возрасте от 3 до 12 месяцев, что

339

связано с анатомо-функциональными особенностями детской кожи (тонкостью поверхностных слоев кожи, склонностью к мацерации и т.д.), изменением пищевого рациона и возрастающей активностью ребенка в период ношения подгузника. Девочки значительно чаще страдают пеленочным дерматитом.

Пеленочный дерматит – сборное понятие, включающее в себя разнообразные воспалительные поражения кожи аногенитальной области, развивающиеся вследствие окклюзии кожи подгузниками и воздействия неблагоприятных физических, химических и биологических факторов. Выделяют два варианта дерматита: неспецифический и специфический, что важно для проведения дифференциальной диагностики. При неспецифическом пеленочном дерматите поражение аногенитальной области зачастую является единственным клиническим проявлением и напрямую зависит от интенсивности воздействия раздражающих факторов, по сути, представляет собойболезньплохогоуходазаребенком.Встречаетсянаиболее часто. Протекает по типу аммиачного и перианального дерматита, простого контактного или аллергического дерматита. Также при данном виде дерматита может наблюдаться инфицирование бактериями и/или грибами рода Candida. Инфицирование аногенитальной области может быть первичным (пиодермия, кандидоз) или вторичным, которое развивается на фоне уже имеющегося воспаления. При специфическом пеленочном дерматите поражения аногенитальной области являютсяоднимизпроявленийосновногозаболевания.Высыпаниявзонеподгузниковпатогномоничныдлямладенческого псориаза, гистиоцитоза из клеток Лангерганса, энтеропатического дерматита, себорейного дерматита, склероатрофического лихена. Терапия различных высыпаний в аногенитальной области во многом будет зависеть от тех причин, которые привели к развитию дерматита.

Аммиачный и перианальный дерматит традиционно принято называть «пеленочным дерматитом». Представляет

340

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

собой воспаление, опрелости аногенитальной области, вызванные раздражением кожи мочой и калом (рис. 8.10, см. вклейку). Дерматиту способствуют редкая смена подгузников и пеленок, использование непромокаемых трусов, а также частый жидкий стул с щелочной или резко кислой реакцией.Данноепоражениенаблюдаетсяудетейсдиспепсией, дисбиозомкишечника.Аммиачныйдерматитпервичновозникает вокруг мочеиспускательного канала. Перианальный дерматит первично развивается в межъягодичной складке. В легких случаях поражение кожи ограничивается участками эритемы, при тяжелом течении определяются эрозии с выраженным воспалением кожи ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, гениталий, промежности, непосредственно подвергающихся раздражению мочой и калом. После прекращенияраздражениявысыпанияпостепеннорегрессируют.Отмечено, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже страдают пеленочным дерматитом по сравнению с детьми, вскармливаемыми искусственными смесями. Возможно, это связаносболеенизкойферментативнойактивностьюкалапри естественном вскармливании.

Рекомендуетсяустранитьмеханическиефакторы(трение, давление) и правильно подбирать ребенку подгузники по размеру; предотвратить контакт кожи с калом и мочой; исключить перегрев и периодически проводить аэрацию аногенитальной области. Для очищения кожи грудного ребенка рекомендуется применять воду, а также специальные очищающие салфетки и рН-нейтральные жидкие моющие средства, специально разработанные для детей. Не следует применять твердоемылодляочищениякожималыша.Наружноелечение при легких формах включает в себя применение средств, улучшающих регенерацию с декспантенолом и индифферентных паст (специальные кремы под подгузники с оксидом цинка), крема Драполен. При выраженных проявлениях пеленочного дерматита рекомендуется коротким курсом применять средства, содержащие гидрокортизон, в сочетании

341

с антимикробными и противогрибковыми компонентами (крем Пимафукорт) и средства, ускоряющие регенерацию (Бепантен).

Воспалениеаногенитальнойобластиможетразвиваетсяи при хорошем уходе за кожей ребенка. Например, при аллер-

гическом контактном дерматите на подгузники. В отли-

чии от классического пеленочного дерматита в этом случае поражение аногенитальной области будет наблюдаться не в складках, ана выступающих поверхностях (ягодицы, лобок) и местахплотногоприлеганияподгузникаккожеребенка(пояс, бедра,рис.8.10,см.вклейку).Отмечаетсяэритемакожныхпокровов с четкими границами, не выходящая за пределы подгузников. В случае развития аллергического дерматита следуетзаменитьподгузникинагипоаллергенныеилиполностью от них отказаться. Наружно рекомендуется применять коротким курсом топические ГКС (гидрокортизоновую мазь, метилпреднизолона ацепонат и др. негалогенизированные стероиды) в сочетании с барьерными кремами с оксидом цинка, кремы с синтетическим танином и полидоканолом (Неотанин) или декспантенолсодержащими средствами.

Дерматит в аногенитальной области у грудных детей нередко развивается при несоблюдении правил ухода за детьми и применении очищающих и дезинфицирующих средств (спиртов, антисептиков) в завышенных («взрослых») концентрациях. На коже ребенка развивается простой контактный дерматит – химический ожог. Отличают такой дерматит четкие границы очага, точно соответствующие местам нанесения химического вещества, отечность, яркокрасный цвет эритемы, при тяжелом течении – наличие везикул и эрозий, резкая болезненность. Разрешается контактный дерматит крупнопластинчатым шелушением очага. Лечение такого дерматита следует начинать с короткого курса топических ГКС (гидрокортизоновая мазь, метилпреднизолона

342

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ацепонат и др.), цинксодержащих болтушек, подсушивающих лосьонов(Неотанин,Сикальфатидр.),средствсдекспантенолом.

При длительном течении воспалительного дерматоза в аногенитальной области различного генеза может присоединитьсявторичнаяинфекция.Дляаногенитальногокандидоза характерны малиново-красные эритематозные пятна с четкими границами, эрозиями с кромкой отслоившегося эпидермиса, единичными везикулезными элементами на здоровой коже. Везикулы с вялыми покрышками быстро вскрываются, оставляя после себя «лакированные» эрозии (рис. 8.11, см. вклейку). Кандидоз у маленьких детей также может развиться первичнонанеизмененнойкожевследствиепредшествующей антибиотикотерапии. Наружное лечение заключается в применении антимикотических наружных средств (1 % крем с клотримазолом 2–3 раза в день 5–7 дней, присыпка Кандид прикаждойсменеподгузника),атакженазначениибарьерных защитных кремов и паст на аногенитальную область.

Болезнью плохого ухода за маленькими детьми также считают пиодермию аногенитальной области (синоним:

папуло-эрозивная стрептодермия) – заболевание, развивающееся у маленьких детей при присоединении стрептококковой инфекции на фоне опрелостей и аммиачного дерматита придлительномконтактекожиребенкасмокрымиинфицированными пеленками. Высыпания представлены лентикулярными папулами, единичными эрозиями, расположенными на эритематозном фоне (рис. 8.12, см. вклейку). Учитывая схожестьданногозаболеваниясврожденнымсифилисомудетей, в ХХ в. такой вариант пиодермии называли «сифилоподобное папулезное импетиго». При распространенном инфекционном процессе назначают антибиотики. Наружно аногенитальную область обрабатывают антисептическими растворами (0,05 % растворы хлоргексидина, фурацилина, Мирамистин,

343

0,5 % раствор перманганата калия) 1–2 раза в день, применяют антибактериальные мази (2 % линкомициновую мазь, 1 % эритромициновую мазь, Фуцидин, Банеоцин).

Профилактикапеленочногодерматитаможетосуществляться в соответствии с мнемоническим правилом «A-E» по первым буквам английских слов, обозначающих соответствующие вмешательства:

A (Air) – аэрация – при смене подгузников необходимо принятие воздушных ванн;

B (Barrier) – сохранение барьерных свойств эпидермиса – избегать использования агрессивных гигиенических средств, ограничивать использование спиртосодержащих лосьонов, отдушек или присыпок с профилактическими целями;

C (Cleaning) – очищение – должно производиться при каждой смене подгузника с использованием средств, адаптированных для кожи новорожденных;

D (Diaper) – пеленка, подгузник – необходимо регулярно менять подгузники, предпочтение следует отдавать полупроницаемым «дышащим» подгузникам;

E (Education) – обучение – необходимо проводить обучениеродителейдляразъясненияважностииправильностипроведения профилактических мероприятий.

Заболевания пупочной ранки

После рождения ребенка и пересечения пуповины пупочный канатик сокращается и обычно мумифицированный остаток пуповины отпадает к концу 1-й недели. Пупочная ранка эпителизируется и образуется пупочный рубчик к концу 2-й – началу 3-й недели жизни ребенка. При неправильном уходезапуповиннымостаткомвозможноинфицирование,что приводит к развитию омфалита.

Омфалит – это воспалительный процесс дна пупочной ранки, кожи и ПЖК вокруг пупка с возможным вовлечением

344

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пупочных сосудов. Этиологическими агентами, вызывающими омфалит, являются стафилококки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочки, Proteus spp. и др. Риск омфалита существенно увеличивается при домашних родах (частота более 20 %). Омфалит подразделяется в зависимости от характера воспаления.

Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением ее эпителизации, общее состояние ребенка не нарушается (рис. 8.13, см. вклейку).

При гнойном омфалите отмечается гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия пупочного кольца.

Флегмонозный омфалит сопровождается распространением воспалительного процесса на околопупочную область. При гнойном и флегмонозном омфалите состояние ребенка нарушается, отмечается повышение температуры тела до 37–38 ºС. При распространении инфекционного процесса могут развиться воспаление пупочных сосудов, абсцесс печени, эпидемическая пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит Риттера, сепсис, возможен летальный исход.

При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эла-

стичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца радиально. В случае развития перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована. Возможно напряжение прямых мышц живота над воспаленными пупочными артерией и веной, определяемое пальпаторно (положительный симптом Т.П. Краснобаева). При легких массирующих движениях от периферии пораженного пупочного сосуда к пупочному кольцу возможно появление на дне пупочной ранки гнойного отделяемого.

Некротический омфалит развивается вследствие прогрессирования флегмонозной формы омфалита с присоединениемнекрозапереднейбрюшнойстенкииперитонита.Состояние ребенка крайне тяжелое.

345