5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

В некоторых случаях подкожный жировой слой становится более плотным; такое изменение может ограничиваться только отдельными небольшими участками, рассеянными по разным частям тела, и называется склеродермой.

Для пальпаторного определения отеков необходимо надавить на кожу над областью костных выступов: например, для обнаружения отека на нижних конечностях указательным

исредним пальцами правой руки надавливают в области голенинадбольшеберцовойкостью.Приотекеобразуетсяямка, которая исчезает постепенно. Нередко о наличии пастозности илиотековсвидетельствуютглубокиевдавлениякоживместе прилеганияпеленок,резинокодежды,ремней,поясов,носков, теснойобуви.Отекконечностиможетбытьсвязансповышенным венозным давлением (например, при застойной сердечной недостаточности), повышенной проницаемостью сосудов (например, при воспалении), пониженным онкотическим давлением (например, при гипоальбуминемии), лимфатической обструкцией (лимфедема), депозитами избыточной жировой ткани (липидема), приемом лекарственных препаратов (НПВС).

Образование ямки при надавливании на область отека отражает вязкость отечной жидкости и содержание в ней белка. При низкой концентрации белка в отечной жидкости при гипоальбуминемии (< 3,5 г/дл), правожелудочковой сердечнойнедостаточностиямкапринадавливаниилегкообразуется

ибыстро исчезает, в отличие от ямки при более высоком содержаниибелкавотечнойжидкости(например,прилимфедеме и воспалительном отеке). Наиболее важным диагностическим признаком у пациентов с двусторонним отеком ног и возникновением ямки при надавливании считается венозное давление, оцениваемое при исследовании шейных вен. При набухании шейных вен отеки обусловлены заболеванием сердца или легочной гипертензией. Если шейные вены выгля-

дят нормально, то отеки вызваны другими факторами.

316

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Другие отличия сердечных и почечных отеков представлены в табл. 8.4.

При осмотре можно выявить вздутие кожи в определенных областях – подкожную эмфизему, возникающую вследствие скопления в ПЖК воздуха (см. параграф 4.1.5, т. 2), при пальпации определяется крепитирующий звук, напоминающий хруст снега.

Определение тургора мягких тканей проводят путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Пастозность, снижение тургора тканей и мышц, бледность кожных покровов, светлые волосывсочетаниисизбыточной массойтела–маркеры лим- фатико-гипопластической аномалии конституции (диатеза), или лимфатизма.

Дополнительные методы обследования

1.Тепловидение,илиинфракраснаятермография,–метод регистрации естественного теплового излучения тела человека в невидимой инфракрасной области.

317

2.Исследованиес помощьюлампы Вуда.Лампас ультрафиолетовым излучением используется наиболее часто для скрининга пациентов с алопецией на наличие дерматофитии волосистой части головы, поскольку самый распространенный возбудитель этой инфекции Microsporum audouinii и др. виды рода Microsporum идентифицируются по сине-зеленому свечению в ультрафиолетовом свете.

3.Витропрессия (диаскопия) – диагностический прием, заключающийся в надавливании на пораженный участок кожи шпателем или предметным стеклом. Кратковременная компрессия вызывает исчезновение реактивной гиперемии и помогает оценить истинный цвет кожных покровов.

4.Дерматоскопия – метод обследования кожи с помощью специального прибора – дерматоскопа, состоящего из источника света и увеличительного стекла; позволяет исследовать структуры, расположенные глубже рогового слоя.

5.Биопсия кожи (дерматомная, кюретаж, пункционная, эксцизионная) с последующим гистологическим исследованием.

6.Мазки-отпечатки и соскобы кожи с последующим микроскопическим, цитологическим исследованием.

7.Кожные аллергологические пробы: внутрикожная, скарификационная, аппликационная проба (патч-тест), прик-тест (см. параграф 6.1), реакция Пирке, реакция Манту, диаскинтест.

8.Метод «кожного окна» – исследование клеточного состава воспалительного экссудата, образующегося на участке скарифицированной кожи, при помощи реплик на покровных стеклах в динамике.

9.Калиперометрия – измерение толщины жировой складки с помощью прибора калипера; при углубленных оценках физического развития используют специальные таблицы, позволяющие по сумме толщин нескольких кожных складок рассчитать общее содержание жира и безжировую массу тела.

318

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

10.Помимо явных отеков существуют отеки скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, большой

ибыстрой прибавке массы тела, а также с помощью пробы Мак-Клюра–Олдрича: в кожу вентральных поверхностей предплечий вводят по 0,2 мл 0,9 % раствора NaCl и регистрируют время полного исчезновения образовавшихся волдырей; в норме он рассасывается через 60 минут у взрослых, через 20–60 минут у детей (чем младше возраст, тем быстрее), при наличии скрытых отеков – быстрее.

11.Биоимпедансный анализ состава тела человека позволяет рассчитывать массу жировой, мышечной и других компонент состава тела человека на основе значений электрического сопротивления тканей тела иантропометрических параметров.

12.УЗИ кожи и ПЖК.

8.1.3.Дифференциальная диагностика экзантем

Термин «экзантема» был предложен Гиппократом и означаетсыпьнакоже, высыпание (отгреч.exantheo –цвести, расцветать). Экзантемы имеют огромное значение в диагностике как инфекционных (см. табл. 3.6, т. 1), так и неинфекционныхзаболеванийвдетскомвозрасте,врядеслучаевявляясь основополагающими для постановки диагноза. У новорожденных высыпания на коже могут носить физиологический характер, являясь так называемыми физиологическими (пограничными, транзиторными, переходными) состояниями, не требующими лечения (см. параграф 2.2, т. 1).

Частота экзантем при различных инфекционных заболеваниях неодинакова. Можно выделить ряд болезней, где высыпания являются патогномоничными симптомами, обязательным компонентом клинической картины, «визитной карточкой» болезни. К ним относятся так называемые «первичные экзантемы». Исторически принято различать шесть

319

«первичных экзантем»:корь – «перваяболезнь»,скарлатина – «вторая», краснуха – «третья», болезнь Филатова – Дьюка – «четвертая» (в настоящее время четвертая болезнь не признается отдельным заболеванием, высказывается предположение о том, что «четвертой» болезнью может быть стафилококковый синдром обожженной кожи, ССОК), инфекционная эритема – «пятая» и детская (младенческая) розеола, или внезапная экзантема, – «шестая». Данная последовательность отражает хронологию описания заболеваний. Описания кори и скарлатины датируются 1627 г., краснухи – 1881 г., «четвертой болезни» – 1900 г. «Пятая» и «шестая болезни» впервые были описаны в начале XX в. – инфекционная эритема в 1905 г., детская розеола в 1910 г. При других инфекционных болезняхсыпьнеобязательна,новстречаетсячасто(у50–70 % больных). К ним относятся, например, сыпной и брюшной тиф.Наконец,прирядеинфекционныхзаболеванийэкзантема встречается относительно редко (инфекционный мононуклеоз,вирусныйгепатитВидр.).Приинфекционноммононуклеозе, вызванном ВЭБ или цитомегаловирусом (ЦМВ), экзантемаразвиваетсявслучаяхиспользованияамоксициллина,цефалоспоринов. Важно иметь в виду, что в последующем лекарственная аллергия у таких пациентов не развивается.

Инфекционный характер экзантем подтверждается рядом признаков, характеризующих инфекционный процесс. К этим признакамотносятсяобщеинтоксикационныйсиндром(повышение температуры тела, слабость, головная боль, снижение аппетита и др.); наличие других патогномоничных для данного заболевания симптомов, например, затылочного лимфаденита при краснухе, полиморфизма клинических симптомов при псевдотуберкулезе, энантемы – высыпания на слизистых оболочкахротовойполости.Примерамиэнантемымогутбыть пятна Бельского – Филатова – Коплика при кори; везикулы при герпетической, энтеровирусной инфекции, ветряной оспе; ограниченная гиперемия зева при скарлатине и др.

320

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Инфекционному заболеванию свойственна цикличность течения, наличие случаев заболевания в окружении больного.

Для дифференциальной диагностики инфекционных и аллергических сыпей определенное значение имеет эффект антигистаминныхпрепаратовиГКСприаллергическихсыпях и неэффективность данных препаратов при инфекциях. При лекарственной и пищевой аллергии сыпь обычно появляется одномоментно,втовремякакприинфекциипочтивсегдаесть этапность высыпаний. После отмены причинного медикаментаилиаллергеналекарственнаяилипищеваясыпьобычно исчезает. Обязательно оцениваются показатели общего клиническогоанализакровиидинамикизаболевания,результаты специфической диагностики инфекций. Cерологическая диагностика основана на обнаружении cпецифических IgМ, она обязательна, в частности, для кори. Важно определить, представляютсобойвыявленныенакожеизмененияпервичноеповреждение кожи или же они претерпели изменения под действием вторичных факторов (инфекция, травма или лечение).

В диагностическом процессе большое значение имеет четкое описание морфологических элементов, появляющихся на коже.

Морфологическиеэлементы–этоклиническиепроявле-

ния различных патогистологических изменений в эпидермисе, гиподерме и дерме (рис. 8.8). Первичные морфологические элементы возникают на неповрежденной коже. Первичные морфологические элементы подразделяются на бесполостные и полостные. К первым относятся пятно (macula), папула (papula), волдырь (urtica), бугорок (tuberculum), узел (nodus); к полостным – пузырек (vesicula), гнойничок (pustula), пузырь (bulla). Вторичные элементы поражения кожи образуются в результате эволюции первичных элементов либо их повреждения, расчесов или инфицирования.

321

ряде случаев позволяет косвенно предполагать бактериальную или вирусную этиологию инфекции. Для экзантем при общих бактериальных инфекциях характерны эритематозные, мелкоточечныеилигеморрагическиеэлементы,втовремякак длявирусных–пятнисто-папулезныеи/иливезикулезныеэле- менты. Отличить экзантему при бактериальной инфекции помогает тяжесть состояния больного, наличие интоксикации («токсичный» или «больной» вид ребенка, развитие шока при отсутствии катаральных явлений, характерных для вирусных инфекций, см. параграф 3.3, т. 1).

Пятнистая экзантема

Пятно. Изменение окраски кожи без изменения рельефа и консистенции. По цвету и происхождению пятна подразделяются на красные (экзантемы), белые (витилиго), коричневые(цвета«кофесмолоком»,например,притуберозномсклерозе), сине-черные (например, «монгольское пятно»), искусственные (татуаж). В зависимости от генеза пятна разделяются на сосудистые (воспалительные) и геморрагические (пурпура). Сосудистые пятна возникают в результате стойкого или временного расширения сосудов кожи и представляют собой четко очерченную гиперемию кожи, не возвышающуюся и не западающую над уровнем кожи и не отличающуюсяпоплотностиотздоровыхучастковкожи,исчезающую при надавливании. Развитие воспалительной экзантемы может быть вызвано размножением инфекционного агента в коже, его переносом плазмой или инфицированными гемопоэтическими клетками (лейкоцитами, лимфоцитами) в кожные сосуды, реакциями гиперчувствительности I, III и IV типов по классификации P. Gell и R. Coombs. Иммунопатологический механизм развития инфекционных экзантем объясняет, почему в ряде случаев данных инфекций дети с момента появления сыпи не заразны в связи с тем, что произошло взаимодействие антигена с антителом либо со

323

специфическим лимфоцитом. В зависимости от размеров пятнистую сыпь подразделяют на розеолезную, мелкоточечную, мелкопятнистую, крупнопятнистую, эритематозную.

Розеола. Пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Розеолезная сыпь наблюдается при внезапной экзантеме, вызванной вирусом герпеса человека (ВГЧ) 6 и 7 типов или редко энтеровирусами; брюшном и сыпном тифе, паратифах А и B, лептоспирозе, вторичном сифилисе, а также после укусов насекомых. По образному выражению выдающегося русского терапевта М.П. Кончаловского, «одна звезда – еще не звездное небо, но одна розеола заставляет подумать о брюшном тифе». Дифференциальная диагностика данной сыпи, развившейся в результате укусов насекомых, может быть сложна. Необходимо учитывать сезон года и локализацию элементов на открытых от одежды участках кожи.

Мелкоточечная сыпь. Множественные розеолы размером до 2 мм образуют мелкоточечную сыпь, при этом каждый элемент несколько возвышается над уровнем кожи, что обуславливает особую «бархатистость» кожи в области сыпи, также кожу с такой сыпью сравнивают с наждачной бумагой. Мелкоточечная сыпь отмечается при скарлатине, псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе (сыпь по типу «перчаток»

и«носков»), а также при стафилококковой инфекции, включая синдром стафилококкового токсического шока. В диагностике скарлатины помогают выявление симптомов Филатова (бледный носогубный треугольник) и Пастиа (сгущение сыпи в складках). Из неинфекционных заболеваний мелкоточечной сыпью сопровождаются токсидермия и лекарственная аллергия.Согласносовременнымданным,сыпьпотипу«перчаток»

и«носков», кроме иерсиниозов, встречается при инфекциях, вызванных парвовирусом В19, ВГЧ 6 и 7 типов, ЦМВ, и при кори; морфологические элементы сыпи при этом включают в себя папулы, эритему, петехии, возможны везикулы.

324

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Мелкопятнистая сыпь. Многочисленные пятна величиной от 5 до 10 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером от 10 до 20 мм – крупнопятнистую сыпь. Мелкопятнистая сыпь возникает при краснухе, энтеровирусной (бостонской) экзантеме, а также при внезапной экзантеме. Внезапная экзантема (детская розеола, «шестая болезнь») характеризуется фебрилитетом (обычно на протяжении 3–4 дней) и внезапным появлением мелкопятнистой сыпи после нормализации температуры тела. Болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела до 39–40 оС, сопровождающегосябеспокойством,нарушениемсна,снижениемаппетита. Возможны увеличение заушных, шейных лимфоузлов, кашель, диарея. На 4-й день температура критически снижается, одновременно с этим или через несколько часов на туловищеиразгибательныхповерхностяхконечностейпоявляется бледно-розовая пятнистая, пятнисто-папулезная или папулезная сыпь, которая на фоне уже стойко нормальной температуры тела держится 3–4 дня и исчезает, не оставляя пигментации. На лице и ладонях сыпь практически никогда не возникает. Примерно у половины детей с внезапной экзантемой описывают папулезнуюэнантему иобразованиеафтнаслизистой оболочке мягкого неба и язычке (пятна Нагаямы). Диагноз в первые три дня болезни затруднен, исключают инфекцию мочевой системы. Нередко детям в связи с невозможностью исключения бактериальной инфекции и возрастом назначают антибиотики, ошибочно расценивая сыпь как аллергическую. Внезапную экзантему нередко путают с краснухой,неучитываяпоявлениесыпипослелихорадки.Болезнь даже имеет другое название «ложная краснуха».

Крупнопятнистая (кореподобная) сыпь. Крупнопятни-

стая сыпь типична для кори. Сыпь при кори обильная, склонная к слиянию, иногда с геморрагическим компонентом. Характерна этапность сыпи – сыпь появляется на 3–5-й день катарального периода заболевания сначала на коже лица (1-й день), затем туловища (2-й день) и конечностей

325