5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология

врожденные лейкоз, рабдомиосаркома), гистиоцитоза из клеток Лангерганса, системной красной волчанки (СКВ).

Предшественники меланоцитов мигрируют из нервного гребня и заселяют эпидермис в течение I триместра беременности. Локализуются меланоциты в базальном слое эпидермиса. К рождению их количество достигает приблизительно 15 000/мм3. Синтез меланина начинается c 3–4-го месяца внутриутробного развития. У светлокожих людей в одном меланоците содержится 10–12 меланосом, у темнокожих – от 450 до 600. У новорожденных, в том числе у детей темнокожих рас, видимая пигментация кожи проявляется в течение первыхмесяцевжизни.Принарушениисинтезамеланинаразвивается альбинизм.

Кожный покров позволяет судить о сроке внутриутробного развития. Начиная с 20-й недели гестации все тело плода покрыто пушковыми волосами, или лануго (лат. lanugo – пух, пушок) – это первичное эмбриональное оволосение. Лануго выполняют защитную функцию, задерживая казеозную смазку на поверхности кожного покрова. С 33-й недели гестации лануго начинает постепенно исчезать – сначала на лице, затем на туловище и конечностях. К 40-й неделе пушковые волосы остаются только в области лопаток, а к 42-й неделе, как правило, полностью исчезают. Недоношенные дети могут родиться с довольно густым покровом первичных пушковых волос. Борозды на коже подошв появляются с 32–34-й недели внутриутробного развития; к 40-й неделе вся стопа плода исчерчена бороздами.

Возрастные морфологические особенности. Эпидер-

мис у детей тоньше, чем у взрослого. Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. Вследствие недостаточного образования меланина в меланоцитах кожа у новорожденныхболеесветлая;у детейнегроиднойрасыимееткрасноватый оттенок. Зернистый, блестящий, шиповатый слои

286

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

удетей выражены слабо,поэтомукожа у новорожденныхвыглядит более прозрачной, имеет розоватый цвет. В клетках зернистого слоя у новорожденных отсутствует кератогиалин, придающийкожебелуюокраску.Роговойслойуноворожденных тонкий и состоит из 2–3 рядов ороговевших клеток. Структура клеток эпидермиса у детей более рыхлая, отмечаетсяболеевысокоесодержаниеводы,чтосоздаетвпечатление большей толщины данного слоя. Так, у взрослого в коже содержится 6 % воды, у новорожденного – до 17 % , в основном в виде внеклеточной жидкости. Высокое содержание воды и обильное кровоснабжение являются факторами, обеспечивающими хороший тургор тканей.

Поверхность кожи новорожденного покрыта секретом с pH, близким к нейтральному (рН 6,3–5,8). Уже в течение первого месяца жизни величина pH значительно снижается и достигает 3,8, что сопровождается существенным усилением бактерицидных свойств кожи.

Граница между эпидермисом и дермой у детей неровная, извилистая. Вследствие слабого развития разделяющей их базальной мембраны эпидермис может легко отслаиваться от дермы, чем объясняется легкость возникновения эпидермолиза в местах давления, трения, а также при стрепто- и стафилодермии.

Дерма у детей имеет преимущественно клеточную структуру; у взрослых же структура дермы волокнистая, с малым количеством клеточных элементов. Гистологическое строение дермы приближается к таковому взрослых приблизительно к 6 годам, однако коллагеновые волокна еще долго остаются тонкими, а эластические волокна развиты слабо. В табл.8.1представленаморфологическаяхарактеристикакожи доношенного новорожденного ребенка и взрослого человека.

Площадь поверхности кожи у новорожденного ребенка в среднем составляет 0,25 м2, у ребенка в возрасте 1 года – 0,43 м2, у взрослого – 1,75 м2.

287

Таблица 8.1

Различия строения кожи у доношенного новорожденного ребенка и взрослого человека [по Хегеру П., 2013]

______________________

* На ладонной и подошвенной поверхности > 100 слоев.

Возрастные функциональные особенности. Кожа выполняет многообразные функции, которые имеют свои особенности у детей, в особенности у новорожденных и младенцев.

1. Защитная функция. Кожа представляет собой защитный орган благодаря прочности и способности выдерживать растяжение, давление и сжатие. У детей эта функция выражена значительно слабее: кожа более ранима, имеет склонность к мацерации, частому инфицированию в связи с недостаточной кератинизацией рогового слоя, его тонкостью, а

288

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

также вследствие незрелости местного иммунитета. Кожа у детей более сухая, имеет выраженную склонность к шелушению вследствие физиологического паракератоза и более слабого функционирования железистого аппарата. Указанные особенности делают кожу детей ранимой и склонной к развитию воспаления, а также лежат в основе частых в данном возрасте изменений кожи, таких как эритема, опрелости, себорейный дерматит и др. Даже минимальные щелочные свойства мыла могут легко вызвать мацерацию кожи, а затем и ее воспаление,–сэтимсвязанырекомендацииобиспользовании детского мыла с нейтральным рН.

2.Дыхательнаяфункция.Интенсивностькожногодыханияу детейвомногоразвыше,чему взрослых.Всвязисэтим кожа ребенка требует более тщательного ухода, особенно в первые месяцы жизни.

3.Терморегуляторная функция. Регуляция температуры тела за счет кожи (около 80 % теплоотдачи) несовершенна у новорожденныхидетейпервыхмесяцевжизни.Детисклонны как к перегреванию, так и переохлаждению из-за большой площади поверхности тела и хорошо развитой сети сосудов

ивместе с тем несовершенства регуляции сосудистого тонуса

икровотока в коже. Потери тепла и жидкости у детей происходят в основном за счет испарения.

4.Резорбционная функция кожи у детей выражена значительно из-за тонкого рогового слоя и обилия сосудов. Вследствие этого некоторые лекарственные препараты для местного применения (кремы, мази, пасты) могут оказывать системное действие на организм ребенка, что необходимо учитывать при их применении. У ребенка через кожный покров также легко проникают вода и токсические вещества.

5.Кожа является сложным органом чувств. В ней заложены многочисленные и разнообразные рецепторы, воспринимающие раздражения, идущие извне, поэтому кожа играет исключительную роль в процессе приспособления ребенка к условиям внешней среды. Многие рефлексы новорожденных

289

вызываются при прикосновении к коже. Новорожденный ребенок узнает мать с помощью тактильного восприятия.

6.Синтетическая функция. Кожа является местом образования ферментов, биологически активных веществ, витамина D. Так, у ребенка с белой кожей во время прогулки в ясную солнечную погоду с каждого сантиметра площади кожи,неприкрытойодеждой,образуетсявтечениечасаоколо 6 ME витамина D3.

7.Выделительная функция кожи связана с потоотделением: с потом из организма удаляются соли, продукты обмена, жидкость, что также играет роль в терморегуляции организма. У детей младшего возраста функция потоотделения развита недостаточно; потовые железы начинают полноценно функционировать только к периоду полового созревания. Несовершенство многих функций кожи, в первую очередь функций защиты, терморегуляции и выделения, диктует необходимость создания особых условий гигиенического содержания и ухода за детьми.

Микробиом кожи. Первичная колонизация кожи у новорожденных зависит от типа родоразрешения. При родах через естественныеродовыепутиколонизацияпроисходитбактериями из влагалища матери, при родах кесаревым сечением –

скожи матери. Относительная плотность микроорганизмов кожименяетсявпериодполовогосозревания,когдаповышенный уровень половых гормонов стимулирует функцию сальныхжелез.Средакоживпостпубертатеспособствуетразмножению липофильных бактерий (Cutibacterium acnes, Corynebacterium spp.), грибов Malassezia spp., в то время как у детей до полового созревания на коже более распространены

Firmicutes spp., Bacteroidetes spp., Proteabacteria spp. В связи

сэтимчастотаслучаевстафилококковогоАтДснижаетсяудетей к периоду полового созревания, а число кожных инфекций, вызванных Malassezia spp., увеличивается у взрослых.

290

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Придатки кожи

Кпридаткамкожиотносятсяволосы,ногти,атакжепотовые и сальные железы.

Внутриутробное развитие. Придатки кожи развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Ногти представляютсобойизмененныйэпидермис(несодержитзернистого и стекловидного слоев). Ногти появляются на 5-й неделе внутриутробного развития. Зачатки, из которых образуются волосы и сальные железы, возникают на 5–7-й неделе внутриутробного развития и представляют собой продукт дифференциации клеток базального слоя эпидермиса.

Возрастные морфологические особенности. Волосы.

Волосы на голове у здоровых доношенных новорожденных могутбытьразнойдлиныицвета,чтонеопределяютдальнейшую пышность волосяного покрова. В первые 2 года жизни волосы растут медленно. Толщина волос на голове существенно увеличивается с возрастом. Окончательно структура волос формируется к 7 годам. У детей наблюдается быстрый рост ресниц. Если у новорожденных детей они малы и слабо развиты, то уже к 5-летнему возрасту достигают такой же длины, как и у взрослых, чем и объясняется выразительность и красота лица у детей этого возраста.

Ногти. У доношенных новорожденных детей ногти полностью покрывают ногтевое ложе, что является одним из критериев зрелости. У недоношенного ребенка ногти не доходят до конца дистальной фаланги.

Потовые железы. Потовые железы начинаются развиваться с 8-й недели внутриутробного периода, в первую очередь на ладонях и подошвах. Общее количество потовых желез к моменту рождения такое же, как у взрослого человека. Поэтому по мере роста ребенка количество потовых желез на единицу поверхности тела прогрессивно уменьшается. Однако морфологически их формирование к моменту рождения

291

ещенезавершено,вчастности,выводныепротокиразвитынедостаточно, с чем связано несовершенство потоотделения. По мере созревания структуры потовых желез и вегетативной нервной системы меняется порог потоотделения: так, у 2-недельного ребенка потоотделение начинается при температуревоздуха35 ºС,ауребенка2,5месяцевжизни–притем-

пературе воздуха 27–28 ºС. Соответствие потоотделения смене температуры воздуха формируется в течение первых 7 лет жизни.

Выделяют два вида потовых желез: апокриновые (при секреции происходит отделение апикальных участков клеток) и эккриновые (выделение секрета не сопровождается повреждением клетки). Начиная с 3–4-месячного возраста активизируется функция эккриновых потовых желез. Формирование выводных протоков эккриновых желез начинается на 5-м месяце внеутробной жизни, а заканчивается после 7 лет. Раньше начинают функционировать потовые железы на лбу и волосистой части головы, затем на коже груди и спины. Апокриновые железы развиваются на более раннем этапе эмбрионального развития, на 16–22-й неделе гестации, в первую очередь на ладонях и подошвах. Однако у детей раннего возраста они не функционируют; начало их активности проявляется только после 8–10 лет. Секрет апокриновых желез обусловливает особенности запаха кожного покрова.

Сальные железы. Сальные железы распространены по всейкоже,заисключениемладонейиподошв.Ониполностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7-м месяце внутриутробного развития и гистологически не отличаются от структуры сальных желез у взрослых. Сальные железы могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа, формируя мелкие, самостоятельно регрессирующие бело-желтые образования – милиумы (от лат. milium – просо), являющиеся проявлением неонатальной адаптации (см. параграф 2.2, том 1; рис. 8.1, см. вклейку). Возрастные

292

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

циклы активности и заболевания сальных желез обсуждаются в параграфе 8.3.

При рождении кожа ребенка покрыта серо-белесоватой жирнойвязкоймассой–сыровидной, или первородной, смаз-

кой (лат. vernix caseosa), которая формируется в последнем триместре беременности. Она на 80 % состоит из воды, а также липидов, белков и слущенного эпидермиса. Липиды первородной смазки образуются в клетках эпидермиса и в сальных железах и содержат холестерол, церамиды, фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты. В состав первородной смазки также входят антибактериальные пептиды, аналогичные антимикробным пептидам грудного молока, которые играют защитную роль как до, так и после рождения. Vernix caseosa внутриутробно защищает кожу от мацерации амниотической жидкостью, важна ее роль в адаптации новорожденного к жизни в воздушной среде. Смазка взаимодействует с развивающимся эпидермисом, гидроизолирует его поверхность и способствует внутриутробному ороговению. Наиболее выражена на коже лица, ушных раковин, в подмышечныхобластяхинапояснице.Уздоровогоноворожденного первородная смазка отделяется от кожи в течение 1–2-х недель. У переношенного ребенка количество сыровидной смазки уменьшено, из-за чего может возникнуть мацерация кожи.

Жировая клетчатка

Внутриутробное и постнатальное развитие. Вовнутри-

утробном развитии жировой ткани наблюдается следующая этапность: 1) образование рыхлой соединительной ткани; 2) ангиогенез с конденсацией мезенхимы; 3) дифференцировка мезенхимальных клеток в звездчатые преадипоциты внутри сосудистого матрикса; 4) образование первичных жировых скоплений (долек); 5) образование окончательных

293

жировых долек, изолированных одна от другой перегородками соединительной ткани.

До 14-й недели внутриутробного развития на месте будущей жировой ткани обнаруживаются островки рыхлой соединительной ткани из аморфного вещества и волокон. Родоначальниками клеток жировой ткани являются адипобласты, не содержащие ферментов, необходимых для накопления липидов. Следующая стадия дифференцировки – преадипоциты, имеющиевдвоебольшиеразмерыиужесодержащиежировые вкрапления в цитоплазме. Зрелые белые адипоциты имеют одно большое жировое включение, которое смещает ядро к периферии.

Формирование жировой ткани начинается при достижении плодом массы 125 грамм, а полное завершение ее клеточной дифференцировки происходит при массе плода 625 грамм, т.е. II триместр беременности является критическим периодом для формирования жировой ткани. В конце внутриутробного развития и в течение первого года жизни ребенка увеличение жировой ткани происходит за счет количества жировых клеток. Предполагается, что после года жизни количество адипоцитов не увеличивается, происходит накопление жира в уже существующем пуле. Отложение жира наиболее интенсивно происходит после 34-й недели гестации и продолжается до 9-11 месяцев жизни ребенка. Этот период можно назвать «физиологическим ожирением», он совпадает

свизуально определяемым округлением фигуры ребенка. Необходимость в накоплении жировой ткани у детей связана

согромной потребностью в пластических жирах для интенсивно развивающихся головного, спинного мозга, растущих нейронов и других органов и тканей.

Можно предполагать, что особые негативные последствия в виде повышенного риска ожирения связаны с избыточностью питания именно враннем возрасте, когда идетувеличение количества жировых клеток. Однако убедительных

294

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эпидемиологических данных, подтверждающих это положение,кнастоящему временинет.Из детей,имеющихожирение в раннем возрасте, не более 25–30 % сохраняют его до пубертатного периода.

Периоды наибольшего накопления жировой массы – 1–3-йгодыжизниипериодполовогосозревания.Впериодпо- лового созревания появляются и полоспецифические особенности распределения жировой ткани: у мальчиков больше в верхней половине туловища и вокруг всех внутренних органов, у девочек – больше в нижней половине тела и в ПЖК. У девочек малая выраженность мышечного рельефа тела и округлость форм объясняются тем, что более 70 % жировой ткани приходится на подкожный жир, в то время как у мальчиков в норме подкожный жировой слой составляет около 50 % общей жировой массы тела. Избыточное отложение жира влияет на сроки полового созревания, причем у мальчиков – как в сторону ускорения, так и в сторону замедления.

С возрастом происходят изменения состава жировой ткани. У новорожденного на собственно жир приходится только 36 %, к первому году жизни жир составляет уже 56 %, а у взрослых – от 60 до 90 % состава жировой ткани. Соответственно изменяются и соотношения различных компонентов жировойткани–рыхлойсоединительнойтканииадипоцитов.

Для жирнокислотного состава жира новорожденного характерен больший удельный вес насыщенных тугоплавких жирных кислот (пальмитиновая, стеариновая) по сравнению с этимпоказателемудетейболеестаршеговозрастаивзрослых, что свидетельствует о преимущественном синтезе этих жирных кислот из углеводов. Когда температура кожи понижаетсянижеточкиплавленияжира,происходиткристаллизация. Эта биохимическая особенность является предпосылкой для развития таких патологических состояний, как некроз ПЖК, склерема и склередема новорожденных; холодовой панникулит; обуславливает более плотный тургор мягких тканей у детей грудного возраста.

295