5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_В_пяти_томах_Том_3_Аллергология,_онкогематология
.pdfмегакариобластного лейкоза – маркеров CD41, CD42. В случае затруднения диагностирования острого мегакариобластного лейкоза посредством иммунофлюоресцентного метода можно определить экспрессию цитоплазматических тромбоцитарных антигенов.
Патогенез
ОМЛ возникает вследствие трансформации стволовой гемопоэтической клетки в стволовую лейкемическую клетку из-за накопления множественных, последовательных, точечных, взаимодействующих друг с другом генных мутаций и хромосомных аномалий. Лейкемическая стволовая клетка ведет себя и как стволовая клетка, поддерживая собственную популяцию, и как опухолевая клетка, продуцируя клоны опухолевых клеток, которые вытесняют нормальные клетки костногомозга,атакжеможетпоражатьэкстрамедуллярныеткани. Точное количество генных мутаций,участвующих ввозникновении ОМЛ, до сих пор неизвестно, как не вполне ясны и точные цели этих мутаций. В большинстве случаев ОМЛ нельзя определить клетку-родоначальницу опухолевого клона. Путь трансформации в ОМЛ теоретически может произойти с любой клеткой: от полипотентной стволовой до клетки-предше- ственницы, например, миелобласта. Использование клональных маркеров, которые определяются посредством цитогенетического анализа, помогает выявить происхождение опухолевых клонов.
У части больных ОМЛ является результатом эволюции предлейкемических врожденных и наследственных синдро-
мов (транзиторный миелопролиферативный синдром у пациентов с синдромом Дауна, анемия Фанкони, нейрофиброматоз типаII,тяжелаяврожденнаянейтропения,врожденнаятромбоцитопения/тромбоцитопатия со склонностью к развитию ОМЛ), приобретенной апластической анемии и некоторых других синдромов.
256
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для поддержания роста большинства лейкозных клеток при ОМЛ требуется наличие ростковых факторов, таких как гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), макрофагальный колониестимулирующий фактор, ИЛ-3. Но в то же время в 20–25 % всех случаев ОМЛ отмечается спонтанный рост культуры лейкозных клеток без экзогенного добавления гемопоэтических факторов роста, при этом «обессмертившаяся» лейкозная клеточная линия не может сама себя воспроизводить.
Еще одним механизмом патогенеза ОМЛ может быть бло-
кировка нормальной дифференцировки клеток-предше-
ственников гемопоэза. Одним из примеров является острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ). При данном варианте ОМЛ в результате транслокации t(15;17)(q22;q21) происходит слияние части гена PML, находящегося на длинном плече хромо-
сомы 15, и фрагмента гена -рецептора ретиноевой кислоты (RAR ), расположенного на длинном плече хромосомы 17, с образованием двух химерных генов: PML/RAR на деривате
хромосомы 15 и RAR /PML – на деривате хромосомы 17. Транслокация t(15;17) выявляется только при ОПЛ. Про-
дукт нормального гена RAR – это фактор транскрипции, способный связываться с рецепторами ретиноидов. В результате образования химерного гена происходит синтез патологиче-
ского белка PML/RAR , который блокирует клеточную дифференцировку путем ингибирования рецептора к ретиноидам. Лейкозные клетки нормально дифференцируются до промиелоцита, после которого происходит полный блок дифференцировки клеточной линии. Этот блок дифференцировки может быть преодолен путем назначения метаболита ретинола (витамина А1) – полностью трансретиноевой кислоты (англ. all-trans-Retinoic acid, ATRA). Данный пример иллюстрирует возможность лечения ОМЛ посредством назначения агентов клеточной дифференцировки.
257
Развитие высокой разрешающей способности техники хромосомного анализа дало возможность изучить молекулярные основы ОМЛ. Клональные хромосомные аномалии могутопределятьсявбольшинствеслучаевОМЛиспособствовать более точной диагностике. Существуют хромосомные аномалии, непосредственно характерные для определенных морфологических вариантов ОМЛ: транслокация t(15;17)(q24.1;q21.2) для ОПЛ; транслокация t(8;21)(q22;q22)
для острого миелобластного лейкоза с признаками созревания и инверсия inv(16)(p13;q22) для острого миеломоноцитарного лейкоза с избыточной эозинофилией. В то же время другие аномалии, например, вовлекающие лизин (К)-специфическую метилтрансферазу 2А (KMT2A), не только могут определяться при различных морфологических вариантах ОМЛ, но и при ОЛЛ. Исследование с помощью FISH предоставляет возможность определить генетические аномалии при ограниченных возможностях стандартного цитогенетического исследования.
Транслокация t(8;21)(q22;q22) наиболее часто встречающаяся хромосомная аномалия среди ОМЛ (15 % всех ОМЛ у детей). В результате ее на хромосоме 8 происходит соединение двух генов с образованием химерного гена RUNX1-RUNX1T1, который кодирует продукцию белка RUNX1-CBFA2T1, ответственного за ингибицию созревания клеток миелоидной линии.
Эпигенетическая дисрегуляция – отличительный при-
знакопухолевогозаболевания,втомчислеиОМЛ.Нарушение эпигенетической регуляции вызывается генетическими повреждениями с участием эпигенетических регуляторов, включая перестройки гена KMT2A. Кроме того, были идентифицированы повторяющиеся мутации в ряде дополнительных эпигенетических регуляторов. Мутация гена ДНК-метилтрансфе- разы (DNMT3A) отмечается примерно в 20 % случаев ОМЛ у взрослых и является признаком плохого прогноза. Кроме того, мутации генов IDH1 и IDH2 присутствуют еще у 20 % взрослых с ОМЛ, эти мутации с усилением функций способствуют развитию лейкемии за счет ингибирования белков TET. Хотя
258
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эти регуляторы метилирования ДНК обычны при ОМЛ у взрослых,онидовольноредкиприОМЛудетей.Этоуказывает на разные механизмы лейкемогенеза у взрослых по сравнению с детьми.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина ОМЛ проявляется анемическим, геморрагическим, инфекционным и токсическим синдромами вследствие снижения продукции эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов соответственно.
Тромбоцитопения обычно является причиной развития геморрагического синдрома. На момент диагностики уровень тромбоцитов в анализе периферической крови составляет не
более 50 109/л приблизительно у 50 % детей, больных ОМЛ. Кроме того, геморрагический синдром часто бывает проявлением ДВС-синдрома, который особенно характерен для ОПЛ, так как активированный тромбопластин находится в гранулах патологических промиелоцитов. ДВС-синдром усиливается при лизисе опухолевых промиелоцитов вследствие индуктивной цитостатической терапии.
Количество лейкоцитов в анализе периферической крови детей, больных ОМЛ, вариабельно. Приблизительно у ¼ детей с ОМЛ отмечается увеличение количества лейкоцитов более
100 109/л.Количество бластных клеток ванализе периферической крови может быть, как выраженным (более 80 %), так и незначительным, вплоть до полного их отсутствия, несмотря на гиперклеточное состояние костного мозга с содержанием бластных клеток 90–100 %. Одним из проявлений течения ОМЛ у детей является снижение абсолютного количества гра-
нулоцитов (менее 1 109/л) в анализе периферической крови, в связи с чем у больных часто развивается инфекция, вызванная сапрофитными микроорганизмами, локализующимися в полости рта, кишечнике, параректальной области, легких, на
259
коже. У 30–50 % больных ОМЛ отмечается фебрильная лихорадкапридиагностикезаболевания.Наиболеечастолихорадка отмечается при снижении абсолютного количества нейтрофи-
ловменее0,2 109/л.Поэтомуфебрильнуютемпературутеладо начала цитостатической терапии необходимо рассматривать какинфекционноеосложнение,котороетребуетбактериологического исследования (крови, кала, мочи, мазков из полости рта, носа и с поверхности кожи) и назначения эмпирической антибиотикотерапии (до получения результатов посевов).
Гепатомегалия и спленомегалия встречается более чем в половине случаев ОМЛ у детей. Очень выраженное увеличение печени и селезенки встречается у 25 % больных ОМЛ и больше характерно для пациентов с моноцитоидным компонентом опухолевых клеток. Лимфатические узлы у большинствабольныхнебольшихразмеров,безболезненные,неспаяны с кожей и друг с другом. В редких случаях наблюдаются увеличенные лимфатические узлы размером от 2,5 до 5 см с образованием конгломератов в шейно-надключичной области. Изменения в костно-суставной системе в некоторых случаях проявляются выраженными оссалгиями в нижних конечностях и в области позвоночного столба, что сопровождается нарушением движений и походки. На рентгенограммах костной системы отмечаются деструктивные изменения различной локализации, периостальные реакции, явления остеопороза.
Лейкозноеэкстрамедуллярноепоражениекожии/илимягких тканей может быть первым симптомом ОМЛ у детей (рис. 7.10, см. вклейку). Инфильтрация опухолевыми клетками десен и мягких тканей параорбитальных областей проявляется гингивитом (рис. 7.11, см. вклейку) и экзофтальмом, в том числе двусторонним, соответственно; в редких случаях отмечаетсяопухолеваяинфильтрациянебныхминдалинилицевого нерва. Также встречается инфильтрация мягких тканей забрюшинной локализации, парапозвоночной области с распространением опухоли в спинномозговой канал со сдавлением
260
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
спинного мозга, что проявляется парезом и параличом нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов.
Экстрамедуллярные локализации ОМЛ объединяет термин гранулоцитарная (миелоидная) саркома, включая классическую хлорому и непигментированные опухоли. По данным аутопсии гранулоцитарная (миелоидная) саркома диагностируется в 3–8 % случаев у больных ОМЛ. Она может предшествовать поражению костного мозга или сочетаться с признаками ОМЛ, характеризующимися бластной инфильтрацией костного мозга и наличием бластов в периферической крови, а также наблюдаться при рецидиве заболевания.
Вовлечение в лейкозный процесс ЦНС отмечается у 5–15 % детей с ОМЛ. Оно может быть локальным, представленным гранулоцитарной саркомой ЦНС, или диссеминированным поражением оболочек головного мозга. Клинически поражение ЦНС проявляется головной болью, тошнотой, рвотой,фотофобией.ПоражениеЦНСкоррелируетсвысокимлейкоцитозом или возрастом пациентов менее двух лет на момент диагностики ОНЛЛ, а также с миеломоноцитарным вариантом ОМЛ.
ОсновнымиметодамидиагностикиОМЛявляютсяморфоцитохимическое, иммунофенотипическое, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования пунктата костного мозга. Обычно при морфологическом исследовании костный мозг нормоклеточный либо гиперклеточный, количество бластныхклетокприэтомколеблетсяот30до100 %.Согласно критериям диагностики ОМЛ необходимо не менее 20 % бластных клеток в цитологических препаратах костного мозга больного. Цитогенетическое исследование требуется с целью уточнения варианта ОМЛ. В случае с ОПЛ данные цитогенетического исследования особенно важны, так как подтверждение наличия транслокации t(15;17) является основанием лечитьбольногопосредствомATRA,чтосущественноснижает геморрагическиеосложнения,повышаетвероятностьдостижения ремиссии и выживаемость больных.
261
Кроме специфического исследования костного мозга, общего анализа крови, с целью выявления очагов инфекции и экстрамедуллярных лейкозных инфильтратов больным необходимо проведение КТ органов грудной клетки и пазух носа, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинной области. Для выявления ДВС-синдрома необходимо исследование гемостаза. С целью выявления опухолевого поражения ЦНС до начала химиотерапии показано биохимическое (глюкоза, белок) и цитоморфологическое исследование ликвора, а также МРТголовногомозга.Приналичииэкстрамедуллярныхочагов поражения в забрюшинной области, брюшной полости, параорбитальной клетчатке для точной оценки объема опухоли показана МРТ заинтересованной области. Диагностика ОМЛ должна проводиться как можно быстрее, так как с каждым днем отсрочки терапии увеличивается вероятность гибели больного вследствие недостаточности кроветворения, опухолевой интоксикации, инфекционных или геморрагических осложнений. Дифференциальную диагностику приходится проводить не только с онкологическими, но и с неонкологическими заболеваниями. Так, при многих инфекциях может отмечаться лейкемоидная реакция, которая имитирует лейкозы.
Лечение
Главной непосредственной целью при лечении детей, больных ОМЛ, является наиболее быстрое достижение полной и максимально длительной клинико-гематологической и молекулярной ремиссии с сохранением хорошего качества жизни. Лечение больных ОМЛ основано на принципе максимального уничтожения лейкозного клона клеток. Основным методом лечениязаболеванияявляетсяПХТ.Современныепрограммылечения ОМЛ состоят из различных этапов (см. параграф 7.1), поддерживающее лечение в периоде ремиссии продолжается, как правило, не менее 2 лет от начала лечения. Одновременно
262
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
проводится профилактика нейролейкоза с помощью эндолюмбального введения химиопрепаратов (цитозинарабинозид). После достижения ремиссии заболевания задачей следующего этапа в лечении ОМЛ является поддержание состояния ремиссии,котораядостигаетсяпосредствомпроведенияпослеиндуктивной терапии.
Сопроводительная терапия. Часто большинство боль-
ных ОМЛ поступают в специализированный стационар с угрожающими жизни осложнениями заболевания. Геморрагический и инфекционный синдромы, синдром лизиса опухоли, лейкостаз необходимо купировать до начала химиотерапии. Кровотечение при ОМЛ чаще всего бывает вторичным вследствие тромбоцитопении и ДВС-синдрома. Спонтанные кровотечения со слизистой оболочки носа, кишечника, матки, кровоизлияния в ЦНС могут отмечаться, пока уровень тромбоци-
тов не превысит 20 109/л в периферической крови. В случае присоединения инфекции кровотечения могут возникать и при более высоком содержании тромбоцитов. Поэтому с целью предупреждения развития геморрагических осложнений реко-
мендуется удерживать уровень тромбоцитов более 20 109/л у детей, больных ОМЛ без признаков инфекции путем трансфузийдонорскихтромбоцитов.Упациентовсинфекционными осложнениями следует удерживать более высокое количество тромбоцитов. При возникновении ДВС-синдрома вместе с трансфузиейдонорскихтромбоцитовпоказанатрансфузиясвежезамороженной плазмы. ДВС-синдром особенно характерен дляострогопромиелоцитарногоиострогомонобластногоморфологических вариантов. Для профилактики ДВС-синдрома применяют малые дозы гепарина (100–150 Ед/кг/сут каждые 6 часоввнутривенно).ИспользованиеATRAдлялечениядетей с ОПЛ существенно сократило количество геморрагических осложнений.
263
Несмотря на небольшую частоту (не более чем у 40 % пациентов с ОМЛ) подтверждения бактериологическими методами инфекционной природы лихорадки, при фебрилитете показано назначение эмпирической антибактериальной терапии, включающей комбинацию полусинтетических пенициллинов, устойчивых к β-лактамазе, с аминогликозидом или комбинацию цефалоспорина III поколения с аминогликозидом. Можно назначить препарат из группы карбапенемов в качестве стартовой монотерапии, но лишь в том случае, когда у больного отмечаетсясептическийшокинетвременинаподборантибиотиков или если при исследовании санитарного состояния отделения выявлены микроорганизмы, резистентные к другим антибиотикам. При отсутствии эффекта в течение 24 часов от начала антибактериальной терапии назначают ванкомицин как антибактериальный препарат с бактерицидным действием на грамположительные метициллин резистентные микроорганизмы. При отсутствии эффекта в течение 36 часов от назначения ванкомицина следует начинать противогрибковую терапию. Последующая коррекция антибиотикотерапии проводится в зависимости от результатов бактериологических исследований.
Лейкостазом называют процесс, в результате которого происходит стаз крови в кровеносных сосудах из-за закупорки их лейкозными клетками, что приводит к гипоксии тканей. Чаще всего лейкостаз отмечается у детей с инициальным лей-
коцитозом более 200 109/л. Наиболее опасным является нарушение кровообращения в сосудах головного мозга и легких. Клиническилейкостазвсосудахлегкихпроявляетсядыхательной недостаточностью. При нарушении кровообращения в сосудах, кровоснабжающих головной мозг, возможны головная боль, тошнота, головокружение, судороги, нарушение сознания. Перед началом химиотерапии для снижения уровня лейкоцитов превентивно необходимо назначить терапию цитозинарабинозидом в дозе 50 мг/м2/сут в сочетании
264
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
с 6-меркптопурином. Также для снижения количества лейкоцитов можно применять лейкоцитофорез, который также является эффективным средством, предупреждающим лейкостаз. Терапию, предупреждающую лейкостаз, надо начинать немедленно после того, как выявлен лейкоцитоз.
Индукция ремиссии. Индуктивный курс химиотерапии должен быть начат не позднее чем через 24 часа от момента установления диагноза (обычно этого времени достаточно для проведения мероприятий, описанных выше). Наиболее эффективными цитостатическими препаратами, используемыми для лечения ОМЛ, являются антрациклины (даунорубицин, идарубицин, митоксантрон) и цитозинарабинозид, относящийся к группе антиметаболитов. С 1980-х гг. в программы лечения был включен этопозид, что улучшило результаты терапии. Наиболее эффективными программами лечения ОМЛ
(AML, англ. – acute myeloid leukemia), включающими этопо-
зид, оказались протоколы немецкой группы BFM (Berlin – Frankfurt – Münster, нем. – Берлин – Франкфурт – Мюнстер) 1983 и 1987 гг. AML BFM-83 и AML BFM-87.
Индукция ремиссии проводится цитозинарабинозидом, даунорубицином и этопозидом, а консолидация – винкристином, даунорубицином, цитозинарабинозидом, 6-тиогуанином, преднизолоном, циклофосфаном с последующей поддерживающей терапией (цитозинарабинозид и 6-тиогуанин до 104 недель с момента наступления ремиссии). По данным ис- следованияBFM-87,пятилетняябессобытийнаявыживаемость составила 47 %. Применение митоксантрона для леченияОМЛ у детей позволило увеличить количество полных ремиссий, особенно у больных с плохим прогнозом.
Во многих протоколах контроль эффективности химиотерапии производится на 14–15-й день от начала химиотерапии. Присутствиебластныхклетокболее5 %вцитологическихпрепаратах подразумевает наличие остаточных опухолевых клеток и возможное восстановление костного мозга лейкозными клетками раньше, чем наступит восстановление здоровым
265