5 курс / Госпитальная педиатрия / Оформление_истории_развития_ребенка_ф_112_у_Яковлева_Л_В_,_Бурангулова

____. Пупочная ранка (сухая, с сукровичным отделяемым, с геморрагиче-

ской корочкой, пупочные сосуды (пальпируются, не пальпируются) ____.

Оценка состояния папулы в месте введения БЦЖ: ____________________.

Подкожно-жировая клетчатка выражена (умеренно, избыточно,

недостаточно, распределена равномерно). Тургор мягких тканей (удовле-

творительный, неудовлетворительный). Молочные железы (не увеличены,

нагрубание, отделяемое). Лимфатические узлы _____. Видимые слизистые чистые, розовые. Костная система без видимой патологии ___________.

Голова (долихоцефалическая, брахицефалическая, башенная, кефалогема-

тома, родовая опухоль). Большой родничок ____ см. (напряжен / спокоен).

Грудная клетка ______, конечности ______, движения в тазобедренных су-

ставах в полном объеме/ ограничение подвижности, симптом «щелчка».

При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук ____. При аускульта-

ции дыхание пуэрильное, хрипов нет (если есть — дать характеристику)

____. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы ____.

При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный ____.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации (ребенок при пальпа-

ции живота беспокоен) ____. Печень выступает из-под края реберной дуги на ____ см, мягко (плотно) эластической консистенции. Селезенка не паль-

пируется (увеличена — размеры). Мочеиспускание ____ раз в сутки, сво-

бодное. Стул до ____ раз в сутки, желтый ____, кашицеобразный, гомоген-

ный, патологические примеси ____, запах ____.

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое (микро- и макросоматиче-

ское), гармоничное/дисгармоничное (за счет чего).

ЗВУР _______________________ ст., вариант____________________.

Нервно-психическое развитие (соответствует/не соответствует возрасту — эпикризному сроку).

Диагноз ___________________________________________________.

Группа здоровья ____, группа риска ____.

20

Рекомендации:

1.режим № _____;

2.вскармливание — грудное по требованию, (искусственное: по режиму, _____ раз в сутки через ______ часов с ночным перерывом ______

часов, смесью _____ в количестве _____ мл на одно кормление);

3.ежедневные прогулки не менее ______ часов;

4.ежедневный туалет, купание, прогулки.

План наблюдения на первом году жизни (приказ МЗ РФ №514н от

10.08.2017):

1.осмотр педиатра на ____ день жизни, затем на ____ день (зависит от группы ____ здоровья), затем — ежемесячно;

2.в возрасте 1 месяца осмотр: невролога, детского хирурга, офтальмолога, детского стоматолога; УЗИ ОБП, НСГ, УЗИ тазобедренных суставов, эхоКГ, аудиологический скрининг (в случае отсутствия сведений о его проведении);

3.в 2 месяца: осмотр педиатра, ОАК, ОАМ, аудиологический скрининг (в случае отсутствия сведений о его проведении);

4.в 3 месяца: осмотр педиатра, травматолога-ортопеда, аудиологический скрининг (в случае отсутствия сведений о его проведении);

5.в 4–11 месяцев: осмотр педиатра;

6.в 12 месяцев: осмотр педиатра, невролога, детского хирурга, ЛОР, травматолога-ортопеда, офтальмолога, ОАК, ОАМ, ЭКГ.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1.профилактика (лечение) гипогалактии;

2.неспецифическая профилактика рахита;

3.профилактика анемии.

Дата осмотра __________________ Подпись врача _____________________

Примерный образец первичного

врачебно-сестринского патронажа к новорожденному

Дата рождения: 25.03.2022 г. Возраст 7 дней. Дата осмотра:

21

31.03.2022 г. Адрес проживания: г. Уфа, ул. Казанская, д. 4, кв. 42.

Ребенок: Михайлов И.М., мальчик в возрасте 7 дней, осмотрен на 1 сутки после выписки из роддома № 8. Доношенный.

Генеалогический анамнез: мать ребенка страдает атопическим дерматитом, сестра матери — аллергическим ринитом, бабушка по линии матери — бронхиальной астмой. Бабушка по линии отца страдает гипертонической болезнью, дед умер от инфаркта миокарда. Индекс отягощенности генеалогического дерева (ИО) = 0,4. Заключение генеалогический анамнез — условно благополучный (ИО = 0,4 – 0,7). Социальный анамнез: благополучный. Акушерско-биологический анамнез: родился от 3 беременности, 1 родов, в срок 38–39 нед. 1 беременность — медицинский аборт, 2 беременность — выкидыш на сроке 4–5 недель. Мама встала на учет в женскую консультацию на сроке беременности 7 недель. Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности в 7–8 недель, коррекция препаратами дигидрогестерона; токсикоза в первом триместре; анемии легкой степени в третьем триместре; явлениями ОРВИ средней тяжести в

32–33 недели, лечение симптоматическое.

Роды срочные, в переднем виде затылочного предлежания, акушерские пособия и оперативные вмешательства не проводились, осложнений родов нет. Состояние ребенка после родов удовлетворительное. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 3 480 г, рост 54 см. Масса тела при выписке 3220 г, физиологическая убыль массы тела 7 %.

Пуповинный остаток отпал на 4 сутки, пупочная ранка зарубцевалась. Приложен к груди в первый час после рождения, сосал активно. Лактация достаточная. Течение периода новорожденности в родильном доме без особенностей. Проведено обследование на фенилкетонурию, гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземию (дата 28.03.22).

Проведен аудологический скрининг (дата 28.03.22).

Вакцинация против туберкулеза 27.03.2022 г., 0,025 мг, серия 193.

Вакцинация против гепатита В — отказ матери.

22

Лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ, биохимия кро-

ви — без особенностей. Группа крови О (I) Rh +.

Инструментальные методы исследования: ЭХО-КГ: открытое овальное окно. Дополнительная хорда левого желудочка. НСГ головы — мозговые структуры симметричные, расширение желудочков не выявлено.

В сосудистом сплетении слева две псевдокисты 5 мм и 4,2 мм. Кровоток в церебральных сосудах на момент осмотра не изменен. УЗИ тазобедренных суставов без патологии.

Из роддома выписан на 6 день жизни с диагнозом: период новорож-

денности, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром двига-

тельных расстройств, восстановительный период.

Объективный осмотр:

Возраст 7 дней, t С 36,7 С, ЧДД 42 в мин., ЧСС 140 в мин.

Жалоб на момент осмотра со слов мамы нет. Общее состояние удо-

влетворительное. Характер вскармливания: грудное по требованию. Сосет активно, не срыгивает. Эмоциональный тонус: беспокойство во время осмотра, крик громкий. Положение активное. Двигательная активность до-

статочная. Мышечный тонус: преобладание тонуса мышц сгибателей,

симметричен. Безусловные рефлексы: защитный +, поисковый +, сосатель-

ный +, Бабкина +, глотательный +, хоботковый +, Моро I фаза, II фаза,

опоры +, шаговый +, Переса+, Галанта +. Патологические симптомы (ни-

стагм, симптом Грефе, тремор конечностей, подбородка) отсутствуют. Те-

лосложение правильное, питание достаточное.

Стигмы дисэмбриогенеза отсутствуют. Кожные покровы чистые,

умеренной влажности, высыпаний нет. Пупочная ранка сухая, с сукрович-

ным отделяемым, пупочные сосуды не пальпируются. В месте введения БЦЖ — визуализируется папула. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей удовлетвори-

тельный. Молочные железы не увеличены. Лимфатические узлы не увели-

чены. Видимые слизистые чистые, розовые. Костная система без видимой

23

патологии. Большой родничок 2,0 х 2,0 см, спокоен. Грудная клетка пирамидальной формы, деформаций нет. Движения в тазобедренных суставах в полном объеме, симптом «щелчка» отрицательный. При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации дыхание пуэрильное,

хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на

1,0 см, мягкоэластической консистенции. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, до 20 раз в сутки. Стул до 5 раз в сутки, желтый, кашицеобразный, гомогенный, патологические примеси отсутствуют, запах кислый.

Заключение:

Физическое развитие: среднее, гармоничное, по мезосоматическому

типу.

Нервно-психическое развитие: соответствует 3 группе, 1 степени.

Диагноз: Период новорожденности. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром двигательных расстройств, восстановительный период.

Группа здоровья: Д (II). Группа риска 1 (по развитию патологии

ЦНС)

Рекомендации:

1)осмотр педиатра и антропометрия 1 раз в месяц;

2)режим дня № 1 (от 1до 3 месяцев);

3)вскармливание–грудное свободное;

4)воздушные ванны при температуре 22оС 5–7 минут;

5)ежедневный туалет глаз, носа; обработка кожных складок охлажденной кипяченой водой, пупочной ранки 1 % раствором бриллиантового зеленого;

6)ежедневные гигиенические ванны при температуре 37оС, с мылом — 1 раз в неделю;

24

7)прогулки в теплое время года можно начать сразу после выписки из роддома по 10–15 мин. Зимой постепенное привыкание, на улицу можно при температуре не менее 10оС по 10–15 мин;

8)гимнастический комплекс упражнений и массажа № 1 (от 1 до 3 месяцев);

9)закаливание. Режим начальный. Стандартная оптимальная мето-

дика;

10)вакцинация по национальному календарю прививок.

План наблюдения на первом году жизни (приказ МЗ РФ №514н от

10.08.2017):

1.осмотр педиатра на 5 день жизни, затем на 14 день, затем – ежеме-

сячно;

2.в 1 месяц осмотр невролога, хирурга, офтальмолога, стоматолога; УЗИ ОБП, НСГ, УЗИ тазобедренных суставов, эхоКГ;

3.в 2 месяца: осмотр педиатра, ОАК, ОАМ;

4.в 3 месяца: осмотр педиатра, травматолога-ортопеда;

5.в 4–11 месяцев: осмотр педиатра;

6.в 12 месяцев: осмотр педиатра, невролога, хирурга, ЛОР, травма- толога-ортопеда, офтальмолога, ОАК, ОАМ, ЭКГ.

Лечебно-оздоровительные мероприятия:

1) профилактика гипогалактии: полноценный сон, рациональное сбалансированное питание, достаточный объем жидкости, ежедневные прогулки на свежем воздухе, снижение стресса;

2) профилактика рахита: солнечные ванны, профилактические дозы витамина Д3(водный раствор) по 500 МЕ (1 капля) в сутки.

Дата осмотра 31.03.2022.

Подпись врача: Куприянова А.А. м/с: Петрова А.И.

2.3.АЛГОРИТМ ЗАПИСЕЙ ВРАЧА-ПЕДИАТРА

1.Опрос и выяснение жалоб родителей.

25

2.Сбор анамнеза: отклонения в физическом и нервно-психическом развитии, поведении, нарушение режима дня, питания, физическом воспитании, появлении пограничных состояний (анемия, рахит, диатезы и т.д.), реакции на вакцинацию, перенесенные заболевания, выявленная патология при осмотре узкими специалистами.

3.Данные объективного осмотра ребенка по органам и системам. Соматический статус в развернутом виде (по органам и системам) представлен в «первичной записи» новорожденного, в остальных профилактических записях (начиная с 1-го месяца жизни) фиксировать только признаки отклонения.

4.Заключение писать развернуто:

оценка физического и нервно-психического развития;

диагноз, группа здоровья.

5.Рекомендации:

режим дня;

рекомендации по питанию;

массаж, гимнастика, закаливание, физкультурная группа;

вакцинация.

6.План дальнейшего наблюдения.

7.Лечебно-оздоровительные мероприятия.

Запись врача-педиатра

Дата ____, Время ____, Возраст ____, t оС ____, ЧДД ____ в мин., ЧСС ____ в мин.

Антропометрия:

Длина ____ см., ____ коридор. Масса ____ г., ____ коридор. Окр. головы ____ см., ____ коридор. Окр. груди ____ см., ____ коридор. БР ____

см. х ____ см. БЦЖ ____ мм. Нервно-психическое развитие: с указанием соответствия показателей по возрасту.

Объективный осмотр:

Жалобы:__________________. Общее состояние ________________.

Характер питания ___________. Эмоциональный тонус: _________.

26

Положение ________________________________________________.

Двигательная активность (достаточная, избыточная, снижена). Мышечный тонус (симметричен, снижен, повышен). Рефлексы: ________.

Патологические симптомы ________________. Телосложение (пра-

вильное, питание достаточное, повышенное, пониженное).

Кожные покровы розовые, чистые, с высыпаниями ______________. Оценка места введения БЦЖ, пупочной ранки. Подкожно-жировая

клетчатка выражена (умеренно, избыточно, недостаточно, распределена равномерно). Тургор мягких тканей (удовлетворительный, неудовлетвори-

тельный). Лимфатические узлы ____________________________________.

Видимые слизистые чистые, розовые. Костная система без видимой патологии ___. Большой родничок ____ см, напряжен/спокоен. Грудная клетка правильной формы, деформаций нет. При перкуссии грудной клет-

ки ясный легочный звук ____. При аускультации дыхание пуэрильное ____

хрипов нет (если есть — дать характеристику) ____. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы ____. Тоны сердца звучные, ритм правильный.

Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает изпод края реберной дуги на ____ см, мягко (плотно) эластической консистенции. Селезенка не пальпируется (увеличена, размеры). Мочеиспускание

____ раз в сутки. Стул до ____ раз в сутки, желтый (другого цвета), кашицеобразный, гомогенный, патологические примеси ____, запах ____.

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое (микро- и макросоматическое), гармоничное/дисгармоничное (за счет чего).

Нервно-психическое развитие (соответствует возрасту/

нет____________).

Диагноз: __________________________________________________. Группа здоровья ____________________________________________.

Рекомендации:

1) режим дня;

27

2)рекомендации по питанию; расчет питания для детей на искусственном вскармливании;

3)рекомендации по физическому воспитанию (массаж, гимнастика, закаливание).

План наблюдения и обследования.

Явка на следующий профилактический прием ________________ 20 ____ г.

Дата осмотра ___________________ Подпись врача ____________________

2.4. ОФОРМЛЕНИЕ ЭТАПНЫХ ЭПИКРИЗОВ

Важная роль в профилактической работе врача-педиатра участкового отводится соблюдению плана проведения осмотров детей в декретированные сроки. Одной из ключевых позиций принадлежит оформлению в истории развития ребенка этапных эпикризов в возрасте 1, 3, 6, 9, 12 месяцев, 15, 18, 24, 36 месяцев. Эти записи являются самыми значимыми, их необходимо вести унифицированным способом для дальнейшей оценки динамики роста и развития ребенка.

Этапный эпикриз состоит из пяти крупных разделов

1.раздел. Метрические данные. Сюда относятся данные антропометрии — длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы, размеры большого родничка, сведения о наличии зубов. В этот же раздел вносятся данные нервно-психического развития: анализатор слуховой, анализатор зрительный, эмоции, движения общие, движения руки, действия с предметами, развитие речи (речь активная, понимаемая речь), навыки, сенсорное развитие, игра — в зависимости от ведущих линий в декретированный срок.

2.раздел. Анамнестические данные: генеалогический анамнез– родословная семьи; социальный анамнез — состав семьи, образование родителей, психологический микроклимат, санитарно-гигиенические и мате-

риально-бытовые условия; биологический анамнез — течение беременно-

28

сти и родов, ранний неонатальный период (оценка по шкале Апгар, крик ребенка, сроки прикладывания к груди,), вскармливание, БЦЖ, время отпадения пуповины, осмотр специалистами в роддоме, сроки выписки из роддома, состояние ребенка и матери при выписке из роддома, лактация. Поздний неонатальный период (родовая травма, асфиксия, недоношенность, пограничные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания), постнатальный период (наличие рахита, анемии, дистрофии, диатезы).

3.раздел. Объективные данные: соматическое статус по органам и системам, поведение (характеристика поведения включает следующие параметры: сон, аппетит, характер бодрствования, индивидуальные особенности поведения, общий эмоциональный тонус).

4.раздел. Заключение. Дается оценка уровня физического развития, уровня психомоторного развития. Выставляется диагноз: здоров, угрожаемый, больной (врожденная и хроническая патологии). Указывается группа здоровья (I, II, II, III, IV, V).

5.раздел. Назначения, рекомендации. Медико-педагогические рекомендации включают: режим, питание, физическое воспитание, задачи по психическому развитию, вакцинацию, профилактику пограничных состояний, диспансеризацию календарную и по форме № 030/у, лабораторные и инструментальные методы исследования, медикаментозные назначения.

2.5. СХЕМА ОФОРМЛЕНИЯ ЭТАПНОГО

ЭПИКРИЗА НА РЕБЕНКА ДО 1 ГОДА

Оформляется детям первого года жизни 1 раз в квартал (в 3, 6, 9, 12

месяцев), второго года — 1 раз в квартал, на 3-м году жизни — 1 раз в год.

Этапный эпикриз должен отражать следующие моменты

1. Реализация спрогнозированного риска, направленность дальней-

29

Рекомендовано к покупке и изучению разделом по профилактике заболеваний сайта https://meduniver.com/