5 курс / Госпитальная педиатрия / Основы_логопатологии_детского_возраста_Клинические_и_психологические

коррекционной работе. По существу она и является конечной целью

психологической помощи.

10.4.2. Психологическая помощь ребенку

Содержание психологической помощи, ориентированной непосредственно на ребенка с HP, определяется психологическими особенностями дизонто-генеза,

характером психопатологической симптоматики, формой недоразвития речи.

Выше отмечалось, что у многих детей с Н Р дезадаптация усугубляется личностной незрелостью, низкой коммуникативной компетентностью,

заниженной самооценкой, наличием вторичных невротических расстройств.

Все возможные варианты помощи можно свести к двум основным направлениям: когнитивно ориентированному и ориентированному на эмоциональные и коммуникативные проблемы.

А. Когнитивно ориентированная психологическая помощь

Основными задачами когнитивно ориентированной помощи является:

формирование отстающих в развитии когнитивных функций: внимания (в том числе слухового), наглядно-образного мышления, ориентировочной основы действия, перцептивных действий, категориального мышления, конкретных форм гнозиса или праксиса. Определение сферы компетенции психолога в такой работе зависит от ряда конкретных обстоятельств, связанных с организацией помощи детям с HP По-разному будет решаться этот вопрос в условиях специализированного образовательного учреждения логопедического профиля и в ПМС-центре. В первом случае программа педагогической коррекции достаточно обширна в том, что касается развития когнитивных способностей, особенно в тех случаях, когда в штате есть дефектолог. Роль психолога заключается при этом в диагностической работе и в консультировании педагогов по поводу индивидуализации педагогической помоши. При отсутствии дефе кто -лога на психолога ложится определенная

491

ответственность за коррекцию когнитивного развития. В круг его задач входит все то, что не может быть решено посредством индивидуализации

«образовательного маршрута». Обычно это относится к детям с выраженными проявлениями дисгармонии в развитии, явно выбивающимся из группы сверстников по качественным и количественным показателям. Чаще всего это осложненные варианты HP.

При оказании помоши в условиях ПМС-центра сфера деятельности психолога значительно расширяется. Содержание, характер ее организации зависят оттого, имеется в Центре логопед или этот вид помощи оказывает логопед другого учреждения. В последнем случае программа психологической помощи должна включать все когнитивные задачи, актуальные для данного ребенка. В первом случае есть возможность распределить решение этих задач между логопедом и психологом.

Психокоррекционная когнитивно ориентированная работа строится на следующих принципах:

а) Адресность. Программа должна быть избирательной, ориентированной на развитие тех когнитивных способностей, навыков, неполноценность которых была выявлена в процессе диагностики. Диагностика когнитивных способностей и выбор коррекционных мишеней должны быть очень конкретными и определенными. Например, малоинформативным является такое заключение: «недостаточная сформированность пространственного мышления»». Необходимо конкретизировать модальность неполноценных операций, род задач, которые не может решать ребенок (например,

дифференциация пространственных характеристик формы или ориентация на плоскости, в двумерном пространстве), уровень сложности мыслительных операций, доступный ребенку (практический, действенный уровень задач,

решение в мысленном плане и т. п.), степень самостоятельности решения задач, необходимый объем и тип помощи. После установления коррекционных мишеней определяются их приоритеты, рейтинг. Программа

492

должна быть по распределению акцентов пропорциональна рангам обнаруженных коррекционных мишеней.

б) Принцип системности. Формирование определенных когнитивных операций проводится с учетом их системной связи с другими когнитивными операциями, от которых они функционально зависят. Для того чтобы определить эту связь, необходимо произвести компонентный анализ формируемых навыков, операций, способностей. После этого с учетом онтогенетических закономерностей формирования когнитивных функций

(Выготский Л. С, 1983, Pia-get J., 1967, 1994) выявляются операции,

сформированность которых — необходимое условие решения задач по коррекционным мишеням.

В качестве примера можно привести ситуацию, когда коррекционной мишенью являются логические операции сериации. Извесп ю, что овладение этими операциями предполагает наличие способности сравнивать предметы по величине, которая должна стать предметом диагностики. Но оба типа умственных действий невозможны, если ребенок не освоил умственного действия сравнения как такового. Поэтому при выработке программы и тактики коррекционной работы необходимо выяснить, созданы ли необходимые условия для освоения операций сериации. Если нет, то приоритетной коррекционной задачей становится создание таких функциональных условий.

Другим примером может быть ситуация коррекции графомоторных навыков,

которые часто нарушены у детей с HP. Двумя основными функциональными компонентами этих навыков являются пальцевой праксис и зрительно-

моторная координация. При неполноценности того или другого (или обоих вместе) коррекционный фокус смещается на них.

в) Принцип «разделения трудностей». Он предполагает разделение сложных, комплексных задач на более элементарные, трудности в которых связаны содной несформированной функцией. Лишь после компенсации

493

отдельныхкомпонентов функциональной системы можно переходить к

комплексным задачам.

г) Нейропсихологический подход. Данный подход к коррекционной работеявляется особенно плодотворным, но осуществить его достаточно трудно. Необходимое условие для этого — владение нейропсихологической диагностикой дизонтогенетических состояний. В настоящее время методический уровень таких разработок остается еще весьма незрелым, хотя уже есть рядпубликаций по этому вопросу (Симерницкая Э. Г., 1991,

Марковская И. Ф., 1993, Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994, Корнев А. Н., 1997, Ахутина Т. В., 1998). Психокоррекционная работа проводится в соответствии с нейропсихологической структурой дефекта, ведущими

«факторами» (по А. Р. Лурия), с учетом состояния основных блоков

(«программирования и контроля», «приема, переработки и хранения информации, «активации»).

д) Индивидуализация типа помощи. Помощь может быть ориентирована наформирование адекватной организации деятельности в том или ином звене илиоблегчать выполнение определенных гностических или праксических операций.

Деятельностно ориентированная помощь (5 уровней):

помощь-поощрение, психологическая поддержка;

стимулирующая помощь, необходимая детям с дефицитом целенаправленности, недостаточностью организации внимания, «выученной беспомощностью»;

организующая помощь, необходимая детям с неполноценностью организации деятельности в звеньях ориентировочной фазы действия,

планирования, этапного и финального контроля действий;

помощь-разъяснение, когда ребенку дается развернутое объяснение алгоритма действий, способа решения задачи, последовательности действий;

494

помощь, включающая как разъяснение, так и разверную демонстрацию решения задачи.

Операционально ориентированная помощь — создание ориентировочных опор,

разделение трудностей, снижение «мнестической нагрузки», выбор модальности (ведущей), выбор ведущего «фактора» (по А. Р. Лурия), создание дополнительных опор в перцептивном звене (как, например, в заданиях с кубиками Кооса, где на фигуру-задание накладывается прозрачная сетка,

выделяющая сектора, соответствующие граням кубиков).

Б. Психологическая помощь, ориентированная на эмоциональные и

коммуникативные проблемы

Как отмечалось выше, дети с HP составляют группу риска по невротическим расстройствам и нарушениям поведения психогенного происхождения. У

многих обследованных нами детей с ТНР был обнаружен симптомокомл-лекс,

который может рассматриваться как «преневротический радикал» (Гарбузов В.

И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977). Такие дети имеют повышенную фрустрационную уязвимость. Она особенно отчетливо проявляется в кризисные периоды жизни, что подробно описано в главе 7. У большинства из таких детей есть сложности в самоопределении в группе сверстников, что выражается в их низком социометрическом статусе.

В данном виде работы может быть использован широкий круг психотерапевтических методик в зависимости от особенностей личности ребенка, характера эмоциональных проблем и личных предпочтений специалиста. По сути дела, психологическое консультирование и психотерапевтическая помощь в этих случаях принципиально не отличаются от тех, что используются у других категорий детей (мы опустим подробное изложение этого вопроса). Существуют многочисленные руководства по терапии невротических проблем, работе с тревожными детьми, формированию коммуникативной компетентности и др. Нельзя не отметить, однако, что более

495

эффективны в работе с такими детьми методики из арсенала игровой терапии,

арттерапии, телесно-ориентированной терапии.

10.4.3. Психологическое консультирование педагогов

В тех случаях, когда психолог работает в образовательном учреждении коррекционного типа, важный раздел его работы — консультирование педагогов по широкому кругу проблем.

1. Обучение приемам коррекционной работы в рамках образовательного процесса.

а)Опыт показывает, что стиль поведения воспитателя, характер его отношений с детьми оказывает сильное влияние на самооценку,

коммуникативнуюактивность ребенка. Психолог помогает педагогогу овладеть партнерским стилем общения, способностью к «присоединению» в игре и диалоге. В беседах, диалогах предпочтительно идти от инициативы ребенка,

вписываться в тему, инициированную им (разумеется, с учетом возраста и тяжести состояния недоразвития речи).

б) Педагог должен, сотрудничая с психологом, научиться формировать уребенка психологический компонент коммуникативной компетенции,

расширять арсенал средств невербальной коммуникации, совершенствовать у детей сценарий коммуникативного поведения в диалоге.

2. Создание в детском коллективе психологически комфортной среды,

атмосферы морально-психологической поддержки. Данное направление психологического консультирования мотивировано необходимостью создания условий для личностного роста ребенка с HP, формирования у него адекватных форм психологической защиты, чувства собственного достоинства, раскрытия адаптационных ресурсов, позволяющих ему реализовать собственный потенциал, несмотря на недостатки в коммуникативно-речевой и когнитивной сферах. Консультирование воспитателей направлено на формирование у них партнерского стиля общения с детьми, дето цен три стекой, личностно-

496

ориентирован-ной позиции. Одна из главных проблем, с которой приходится работать, — это чрезмерная обучающая активность воспитателей, слишком высокая степень организованности и управляемости образовательного процесса. Даже при работе с детьми с HP необходимо создавать условия для личной инициативы, творческой активности детей. Разумеется, возможности такого рода у детей с речевой патологией сильно различаются. В наиболее тяжелых случаях способность к самостоятельной активности у детей невелика и потребность в организующем и направляющем руководстве взрослых значительна. Однако психологические резервы детей заранее оценить крайне трудно. Нередко они остаются невостребованными в связи с привычной установкой педагогов специализированных учреждении на руководство всей жизнедеятельностью детей.

Как было отмечено выше, даже в логопедической коррекции более эффективны модели, ориентированные на спонтанную активность ребенка.

Воспитательную и развивающую работу необходимо тактически строить, идя

«от ребенка». Важно учить воспитателей приемам «психологического присоединения» к спонтанной активности детей, гибко подстраиваться к особенностям поведения детей в процессе занятий или совместной деятельности.

10.5. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Многочисленные клинические факты, приведенные выше, свидетельствуют о том, что имеются клинические и патогенетические основания для включения врача в число специалистов, участвующих в абилитационном процессе детей с недоразвитием речи. Наиболее востребованные при этом специалисты — это невропатолог, психиатр, сурдолог, ЛОР-врач, специалисты по лечебной физкультуре и массажу.

497

Показания для включения медикаментозного лечения в комплекс абилита-

ционных мероприятий имеет большинство детей с недоразвитием речи.

Исключение могут составить лишь легкие формы функциональной дислалии.

Медикаментозные средства, используемые в лечении детей с недоразвитием речи, можно разделить на две категории: а) преимущественно с патогенетическим и б) с симптоматическим действием.

К патогенетически действующим средствам относятся препараты группы ноотропов (от греческого noos — мышление, разум; tropos — направление,

изменение). Основные механизмы действия этих препаратов заключаются в стимуляции синтеза нуклеиновых кислот в нервных клетках, улучшении интегративной деятельности мозга, снижении потребности нейронов в кислороде и повышении утилизации кислорода, улучшении микроциркуляции.

Они активизируют метаболизм нервных тканей, способствуют созреванию церебральных структур и облегчают процессы репарации и функциональной компенсации при ранних органических поражениях головного мозга (Авруцкая И. Г., 1980, Шабалов Н. П., Скоромеи А. А., Шумилина с соавт., 2001). В ряде исследований было обнаружено, что пирацетам улучшает процесс межполушарного взаимодействия (Giurgea С, 1976, BuresovaO., BuresJ., 1976),

оказывает избирательное действие на процессы обработки информации в левом полушарии, повышает продуктивность усвоения вербального материала (Dimond S. J., 1975).

Как известно, резидуальный период ранних органических поражений головного мозга весьма длителен. Процессы организации, репарации и компенсаторной перестройки могут продолжаться до окончательного созревания церебральных структур. Поэтому в раннем, дошкольном и в младшем школьном возрасте можно еще оказать влияние на их динамику.

Особенно значителен эффект на развитие речи при раннем (на втором-третьем годах жизни) начале терапии.

Ноотропил (пирацетам) очень часто применяют в детской неврологической и психиатрической практике (Ермолина Л. А., 1978). Детям раннего возраста

498

при задержке речевого, психомоторного развития препарат назначают внутрь из расчета 20-40 мг/кг в сутки в 2-3 приема (Шабалов Н. П., Скоромец А. А.,

Шумилина с соавт., 2001). Курс лечения от 30 до 60 дней. Курсы повторяют через 2—3 месяца. Детям 5—6 лет с недоразвитием речи — 1,2 г в сутки, в 2— 3 приема, в 7-9 лет — 1,6 г в сутки. Детям старше 9 лет 2,0 г — 2,4 г в сутки.

Детям 5-6 лет с недоразвитием речи ноотропы назначаются в следующей дозировке.

Пантогам (гопантеновая кислота, кальция гопантотенат) имеет отчетливый ноотропный эффект, мягкое психостимулирующее, легкое седативное и противосудорожное действие. Его назначают детям до 3 лет по 0,125 мг 2—3

раза в день, детям 5—6 лет — 750 мг в сутки, в 7—9 лет — 1,0 г в сутки, старше 9

лет — 1,25—1,5 г в сутки в 2—3 приема. Курс лечения 2 месяца. Повторные курсы проводятся через 2—3 месяца.

Энцефабол (пиридитол) назначают детям 5—6 лет по 100—150 мг в сутки, в

7—9 лет — 200 мг в сутки, старше 9 лет — 300 мг в сутки в 2—3 приема,

предпочтительно в первую половину дня. Курс лечения 2—3 месяца.

Аминалон (гаммалон) — синтетический аналог ГАМ К (играет существенную роль в энергетическом обеспечении мозга). Суточная доза у детей 1—3 лет составляет 0,25—1 г, в 4—6 лет — 0,5—2 г, старше 5 лет — 1—3 г (Шабалов Н.

П., Скоромец А. А., Шумилина с соавт., 2001).

Пикамилон сочетает свойства ГАМ К и никотиновой кислоты, обладает уме-

ренным ыоотропным эффектом, анксиолитической активностью, вазоактив-

ными свойствами. Назначается детям до 3 лет по 0,015 г 2—3 раза в день, с Здо

5 лет — по 0,025 г 2—3 раза в день, после 5 лет — по 0,025—0,05 г 2—3 раза в сутки (Шабалов Н. П., Скоромец А. А., Шумилина с соавт., 2001).

Цереброл — эффективный ноотроп и психостимулятор. Препарат назначают детям старше 2,5 лет внутрь по 1 ампуле (содержимое разводят в 100 мл воды) 2

раза в день. Курс лечения составляет 2-4 недель. Противопоказания для назначения цереброла — эпилепсия и возраст ребенка менее 30 недель

(Шабалов Н. П., Скоромец А. А., Шумилина с соавт., 2001).

499

Эффективным препаратом, стимулирующем репаративные процессы в головном мозге, является церебролизин. Он назначается в зависимости от возраста по 0,5—2,0 мг внутримышечно ежедневно или через день. Курс лечения 20—30 дней. Повторные курсы можно проводить через 3—4 месяца.

Противопоказанием является наличие повышенной судорожной готовности на ЭЭГ или судорожных припадков в анамнезе.

При заикании в сочетании с недоразвитием речи показано назначение фе-

нибута в сочетании с пантогамом. Фенибут назначают детям до 3 лет в дозировке 0,15 г по 2-3 раза вдень, детям от Здо 8 лет —0,15-0,25 г по 2-3 раза вдень, старше 8 лет — 0,25—0,5 г по 2—3 раза в день.

При преобладании ваготонии предпочтительно назначать пирацетам, ами-

нолон, энцефабол, цереброл. При преобладании симпатикотонии — пикамилон,

пантогам, фенибут, ГОМК (Шабалов Н. П., Скоромец А. А., Шумилина с соавт., 2001).

Кортексин — отечественный препарат полипептидной природы, экстракт из коры головного мозга животных (Морозов В. Г., Хавинсон В. X., 1966).

Препарат оказывает церебропротекторное действие, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге.

При задержках психического и речевого развития кортексин назначают внутримышечно в течение 10 дней: детям с массой тела до 20 кг — в дозе 0,5

мг/кг, с массой тела более 20 кг — по 10 мг однократно. Повторные курсы — через 1—6 мес. (Шабалов Н. П., Скоромец А. А., Шумилина с соавт., 2001).

Актовегин, солкосерил — препараты, ноотропный эффект которых обусловлен трофическим и нейромодуляторным механизмом действия.

Назначают актовегин и солкосерил детям старше 3 лет по 2—5 мл/сут внутривенно или внутримышечно (не более 5 мл) 1 раз в день ежедневно или через день. Курс лечения 10—30 дней.

Глицин обладает мягким ноотропным эффектом и легким седативным действием, некоторой анксиолитической активностью. Назначают глицин из расчета 10—50 мг/кг в сутки (но не более 800 мг). Курс лечения 2—4 недели.

500